PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

Nama mhs/klp : Muhamad Rizki Abdul G ........................................

Tgl/jam pengkajian : 22 April 2021 Tgl/jam MRS : ........................................
Sumber data : Klien No. RM : ........................................
Metode : Wawancara Ruangan/kelas : ........................................
Alat/bahan : alat tulis No.kamar : ........................................
Diagnosa medis :

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 59 Thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Sunda
7. Bahasa : Indonesia dan Sunda
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : Wirausaha
10. Alamat dan no. telp : Kp. Cigadog
11. Penanggung jawab : Ny. A
& hubgan dg klien : Istri

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Klien mengatakan merasa Cemas dengan keadaanya sekarang.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan keadaannya sekarang karena klien khawatir gula
darahnya tinggi dan merasa pusing.
3. Lamanya keluhan
3 bulan terakhir
4. Faktor yang Memperberat
Apabila beraktifitas berlebihan.
5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan
Beristirahat.
6. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan pernah memiliki penyakit Gastritis
7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan
Klien mengatakan sudah cukup sejahtera dengan keadaan kesehatannya.
8. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan sebelumnya tidak ada yang menderita penyakit seperti klien.
 9. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :

: Laki laki : Meninggal

: Perempuan : Menikah

: Klien : Tinggal serumah

Interpretasi :
Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, klien sudah menikah dan memiliki dua anak
perempuan dan laki-laki, klien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Dalam mengambil
keputusan biasanya klien selalu melibatkan istrinya, pola asuh yang diterapkan keuarganya
adalah demokratis, perannya yaitu sebagai Kepala Keluarga, Suami dan Ayah.
Masalah keperawatan : T.A.M

10. Riwayat alergi :

Klien tidak memiliki alergi apapun baik makanan ataupun obat.

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah
Frekuensi : 3x/hari Di rumah sakit
Jenis : Nasi dan lauk Frekuensi : ..................................
Porsi : 1 porsi penuh Jenis : ..................................
Pantangan : Makanan Porsi : ..................................
Manis Diit khusus : ..................................
Makanan disukai : -
Nafsu makan di RS : () normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : () tidak ( ) ya
NG tube : () tidak ( ) ya

2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 8 gelas/hari Frekuensi : ..................................
Jenis : Air putih Jenis : ..................................
Jumlah : 2L Jumlah : ..................................
Pantangan : Tidak ada
Minuman disukai : -
IV. POLA ELIMINASI
1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : ..................................
Konsistensi : Lembek Konsistensi : ..................................
Warna : Kuning Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : () tidak ( ) ya
2. Buang air kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 8x/hari Frekuensi : ..................................
Jumlah : Jumlah : ..................................
Warna : Kuning jernih Warna : ..................................
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : () tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian/berdandan 
Eliminasi/toileting 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah 

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : () tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Gosok gigi : ........................ 
Mandi : 2  /hr /hr
Gosok gigi : 2  /hr Keramas : .................... 
Keramas : 7  /mgg /mgg
Potong kuku : 1  /mgg Potong kuku : .................... 
Di rumah sakit /mgg
Mandi : ........................ 
/hr
3. Aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan sehari-hari hanya berjualan diwarung.
4. Rekreasi
 Klien mengatakan rekresi hanya berkumpul dengan keluarga setiap akhir minggu dirumah.
5. Olahraga : () tidak ( ) ya
Klien mengatakan jarang melakukan olahraga diakrenakan sibuk berjualan setiap harinya.

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang : - Waktu tidur : Siang ..............-...............
Malam 21.00-04.30 wib Malam ............-...............
Jumlah jam tidur : 7 jam 30 menit Jumlah jam tidur : .......................................
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia () Lainnya, sering terbangun karena ingin BAK

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : () normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : () Indonesia ( ) Jawa () lainnya, Sunda
Kemampuan membaca : () bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : () ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, Karena gula darah klien sangat tinggi dan ini pertama kalinya
gula darah klien sangat tinggi.
Kemampuan interaksi : () sesuai ( ) tidak,....................................................................

Vertigo : () tidak ( ) ya

Nyeri : () tidak ( ) ya

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan : Klien mengatakan tidak memiliki masalah apapun dengan tubuhnya
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran
Jelaskan : klien mengatakan tidak ada masalah apapun dengan perannya.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : klien mengatakan tidak ada masalah apapun dengan identitas dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
4. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) rasa bersalah
( ) merasa jadi orang penting ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) menunda tugas ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) merusak diri ( ) mencemooh diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) mengecilkan diri
 ( ) keluhan fisik ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada masalah apapun dengan harga dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
5. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha
( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya
( ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada masalah apapun dengan idea dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Wirausaha
Kualitas bekerja : Kualitas pekerjaan tidak ada yang terganggu
Hubungan dengan orang lain : Klien tidak memiliki masalah apapun dengan orang lain.
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
() lainnya : Keluarga

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : .....................................................................................................................
Masalah menstruasi : .....................................................................................................................
Pap smear terakhir : .....................................................................................................................
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya () tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : klien mengatakan tidak ada masalah.
XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS
1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya, dan merasa gula darah klien tinggi

2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan : Klien tidak memiliki masalah apapun dengan penolakan kehilangan, jika
klien mengalami fase kehilangan klien akan menerimanya dengan ikhlas
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita

Jelaskan : Jika klien berada di tahap anger/marah klien lebih meningkatkan

kesadarannya pada kenyataan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah
3. Kemampuan adaptasi
Diri Sendiri : Klien mampu beradaptasi dengan diri sndiri apabila penyakit klien sedang
kambuh dan dapat mempertahankan perilaku adaptifnya.
Orang lain : Klien mampu beradaptasi dengan orang lain, begitupun orang lain mampu
berdaptsi adaptif dengan klien jika penyakit klien sedang kambuh
Lingkungan : Klien mampu berdaptasi dengan lingkungannya yang sekarang

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Klien ibadah Sholat 5 waktu, mengaji, dll.
 Pantangan agama : () tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : () tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5°C lokasi : ketiak
b. Nadi : 80  /menit irama : ...................... pulsasi : ......................
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg lokasi : tangan
d. Frekuensi nafas : 20  /menit irama : reguler
e. Tinggi badan : 165 cm
f. Berat badan : SMRS 50 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

hidung simetris, tidak ada suara nafas tambahan, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Bentuk dada simetris, konjungtiva merah muda, TD 120/80 mmHg, CRT <2 detik, tidak ada
pembesaran JVP dan bunyi jantung Normal tidak ada suara tambahan.
4. Sistem Persarafan (Brain)
Semua anggota badan bergerak sesuai fungsinya, tidak ada kelainan.
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Klien tidak terpasang kateter, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, klien BAK 8-9x/hari
berwarna kuning jernih.
6. Sistem Pencernaan (Bowel)
Lidah bersih, Bising Usus 9x/menit, klien BAB 2x/hari.
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Tidak terdapat edema, tidak ada luka, kekuatan otot 5│5│5│5
8. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, crt <2 detik, akral teraba hangat.
9. Sistem Penginderaan
Mata
Pupil simetris, tidak ada pembesaran tidak memakai kacamata.
Hidung
Hidung simetris, klien dapat mencium aroma dengan baik.
Telinga
Normal, dapat mendengar dengan baik dan tidak memakai alat bantu dengar.
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak terkaji.
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
GDS : 450 mg/Dl
2. Photo
–
3. Lain-lain
-

XV. TERAPI
-
Sukabumi, .....................
Mahasiswa

(...............................)
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn.H Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : 59 Thn No. RM : ..............................................

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

klien mengatakan khawatir Ansietas
DS : dengan kondisinya
1. Klien mengatakan
merasa cemas dengan

wajah klien tampak gelisah,
keadaannya, dan
tegang
merasa gula darah
klien tinggi 
kurang informasi mengenai
DO : penyakitnya
1. Klien tampak gelisah 
2. Klien bertanya ansietas
tentang kondisinya
saat ini.

PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Tn. H Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : 59 Thn No. RM : ..............................................

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama perawat)
1. Ansietas 22 April 2021 24 April 2021 Rizki
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ansietas SP 1 1. Bina hubungan saling percaya 1. Pembinaan hubungan saling percaya
Setelah dilakukan 1x 2. Bantu klien mengidentifikasi dan merupakan dasar terjalinnya komunikasi
pertemuan klien diharapkan menggambarkan perasaan yang mendasari terbuka sehingga meningkatkan rasa
masalah teratasi dengan kecemasannya komunikasi klien
Kriteria hasil : 3. Kaitkan perilaku klien dengan perasaan 2. Dapat mengetahui kapan klien mengalami
1. Klien membina tersebut kecemasan
hubungan saling percaya 4. Identifikasi bersama klien cara / tindakan 3. Untuk mengadopsi koping yang baru,
2. Klien dapat yang dilakukan jika terjadi kecemasan. klien pertama kali harus menyadari
mengidentifikasi dan 5. Ajarkan klien teknik pengalihan situasi perasaan dan mengatasi penyangkalan
menggambarkan tentang yang disadari atau tidak disadari
kecemasannya 4. Mengetahui cara yang terbaik untuk
3. Dapat mengontrol mengontrol kecemasan
kecemasan dengan teknik 5. Untuk mengontrol kecemasan
pengalihan situasi

SP 2 1. Lakukan Evaluasi SP 1 1. Untuk mengevaluasi kegiatan di SP 1

Setelah dilakukan 1x 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 2. Untuk menngurangi kecemasan
pertemuan klien diharapkan
bisa mengontrol
kecemasannya dengan
kriteria hasil :
1. Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan
(evaluasi SP 1)
2. Dapat melakukan teknik
nafas dalam
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
1. 23 April 1. membina hubungan saling percaya Rizki 23 April S : Klien mengatakan setelah berbincang-bincang, Rizki
2021 2. membantu klien mengidentifikasi dan 2021 klien mengetahui cara mengontrol kecemasan
menggambarkan perasaan yang mendasari
kecemasannya O:
3. mengkaitkan perilaku klien dengan perasaan Klien dapat mengontrol kecemasan
tersebut Nampak gelisah pada pasien berkurang
4. mengidentifikasi bersama klien cara / tindakan Kontak mata baik
yang dilakukan jika terjadi kecemasan. A : masalah teratasi sebagian
5. mengajarkan klien teknik pengalihan situasi P : intervensi dilanjutkan

2. 24 April 1. mengevaluasi kegiatan yang sudah dilakukan (SP Rizki 24 April S : klien mengatakan bisa melakukan teknik Rizki
2021 1) 2021 relaksasi nafas dalam
2. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam O : klien tampak melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
Klien dapat mengontrol kecemasan
Kontak mata baik
A : masalah teratasi
I : Intervensi dihentikan