ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

L DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN ACTIVITY OF DAILY LIVING
(ADL) DI WISMA HIMAWARI BPSTW BUDI LUHUR
BANTUL

Dosen Pembimbing : Noor Fitriyani, S.Kep.,Ns.M.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA : AI GIA ENI HAWILA SELAMAT

NIM : P21013
KELAS : P21A

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA TIGA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2023/2024
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.L DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN ACTIVITY OF DAILY LIVING
(ADL) DI WISMA HIMAWARI BPSTW BUDI LUHUR
BANTUL

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : Ny.L
Alamat : Tidak terkaji
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Tidak menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak terkaji
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa klien sering merasa gatal pada bagian tubuhnya.
Klien juga mengeluhkan adanya keterbatasan gerak berupa kelumpuhan
sisi tubuh serta mengalami nyeri dibagian yang mengalami kelumpuhan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan klien memiliki keterbatasan gerak akibat terjatuh
dikamar mandi saat ingin mandi, sehingga terjadi kelumpuhan pada sisi
tubuh sebelah kiri yang disertai rasa nyeri pada bagian tangan dan kaki kiri
yang mengalami kelumpuhan. Klien juga mengatakan klien sering merasa
gatal akibat lingkungan tempat tidurnya terdapat kutu kasur.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat penyakit stroke yang diwarisi
dari keluarganya.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya memiliki riwayat stroke serta hipertensi.
Genogram :
II. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)
1. Persepsi Terhadap Kesehatan
a. Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit meliputi sebelum sakit
dan selama sakit
Klien mengatakan sebelum sakit dan tinggal dipanti wreda, setiap
sakit klien segera pergi ke puskesmas untuk berobat. Namun
setelah pindah ke panti wreda dan jatuh dikamar mandi, selama
sakit klien dirawat oleh perawat yang bertugas dipanti wreda
terutama yang berkaitan dalam kebutuhan sehari – harinya.
b. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan meliputi sebelum
sakit dan selama sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien sering mengkonsumsi
minuman herbal untuk menjaga kesehatannya ataupun untuk
mengatasi penyakit ringan, seperti batuk. Semenjak sakit, klien
terkadang minum obat yang diresepkan dokter dan hanya dapat
berbaring tanpa melakukan kegiatan apapun akibat keterbatasan
anggota gerak.
c. Faktor – faktor risiko sehubungan dengan kesehatan
Klien mengatakan tubuh klien sering merasa nyeri, gatal, dan tirah
baring lama sehingga memiliki risiko dekubitus
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Pengkajian Katz
Pengkajian
A : Mandiri dalam makan, kontinesia (BAB/BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan
mandi.
B : Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C : Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi yang
diatas.
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang
 diatas.
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
fungsi yang diatas.
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah,
dan satu fungsi yang diatas.
G : Ketergantungan yang diatas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan/bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun individu dianggap
mampu.
 Pasien dinyatakan mengalami ketergantungan seperti keterangan
diatas, seperti mandi, makan, kontinensia (BAB/BAK)
berpakaian, ke toilet, dan berpindah tempat.
b. Indeks Barthel

No. Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

Frekuensi : 3 kali sehari
Jumlah :
Sebelum sakit : sepiring
Setelah sakit : 3 sendok
Jenis :
1. Makan 5 Karbohidrat : nasi
Protein : tempe, tahu, dan ayam
Sayuran : kecambah, sayur bayam, dan
wortel
Vitamin : buah semangka dan pisang
Mineral : air putih
Frekuensi : 4 - 6 kali/hari
2. Minum 5 Jumlah : ±650 ml
Jenis : air putih
 Berpindah, kursi roda ke
3. 10 Bantuan total
tempat tidur
Personal toilet (gosok Frekuensi : 2 kali/hari
4. 0
gigi) Dengan bantuan orang lain
Keluar masuk toilet (cuci
5. 5 Bantuan total
pakaian)
6. Mandi 5 2 kali/hari dengan bantuan total
7. Jalan dipermukaan datar 0 Frekuensi : tidak pernah, pasien bedrest
8. Naik turun tangga 5 Tidak pernah, pasien bedrest
9. Mengenakan pakaian 5 Bantuan total
Frekuensi : 3 – 4 kali/hari
10. Kontrol bowel (BAK) 5
Konsistensi : warna urin kuning muda
Frekuensi : 3 kali/minggu
11. Kontrol bladder (BAB) 5
Warna : feses berwarna coklat dan padat
Frekuensi : 2 – 3 kali/minggu
12. OR/Latihan 5
Jenis : latihan range of motion (ROM)
Rekreasi/pemanfaatan Frekuensi : tidak pernah
13. 5
waktu luang Jenis : -

Keterangan :
Berdasarkan pengkajian dengan menggunakan indeks barthel yang telah
dilakukan, diketahui klien mendapat skor 60 dan dinyatakan mengalami
ketergantungan total dalam melakukan aktivitas dan latihan sehari – hari.
130 : Mandiri
65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
3. Pola Istirahat Tidur
a. Jam berapa kebiasaan mulai tidur dan bangun tidur
Klien mengatakan sebelum sakit kebiasaan tidur klien dimulai pada
pukul 22.00 dan bangun pada pukul 04.30 untuk solat subuh.
Namun setelah sakit, klien mengatakan kebiasaan tidurnya berubah
 dimana klien mulai tidur pada pukul 20.30 dan bangun pada pukul
05.00 untuk solat subuh. Adanya perubahan jam kebiasaan tidur
menurut klien dikarenakan keterbatasan gerak tubuh yang dialami,
sehingga klien hanya berbaring dan lebih sering tidur sepanjang
hari.
b. Gangguan pola tidur
Klien mengatakan kadang klien terbangun karena merasa gatal
ataupun muncul rasa tidak nyaman pada sisi tubuh kirinya yang
mengalami gangguan, sehingga klien perlu mengatur posisi
tidurnya.
c. Kualitas dan kuantitas jam tidur
Klien mengatakan kualitas tidur klien cukup nyenyak meskipun
klien terpaksa bangun pada beberapa kesempatan akibat rasa gatal
ataupun tidak nyaman, klien merasa tubuhnya terasa segar saat
bangun dipagi hari. Klien juga mengatakan kuantitas tidurnya, baik
sebelum maupun sesudah sakit dalam keadaan baik yaitu tidak
kurang dari 7 jam dalam sehari.
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Berapa kali makan sehari
Klien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari
sebanyak 1 piring dengan jenis makanan yang sering dikonsumsi
berupa nasi, sayur bening, tempe, tahu, dan ikan. Namun semenjak
klien sakit, klien makan 3 kali sehari dan hanya menghabiskan 3
sendok makan dengan jenis makanan yang dikonsumsi berupa nasi,
kecambah, sayur bayam, wortel, serta buah pisang dan semangka.
Adanya penurunan nafsu makanan disebabkan klien merasa
makanan yang disiapkan tidak menarik sehingga klien tidak nafsu
makan.
b. Makanan kesukaan
Klien mengatakan bahwa klien menyukai makanan yang berkuah
seperti bakso, soto, dan kare ayam.
 c. Berat badan sebelum dan sesudah sakit
Tidak terkaji
d. Frekuensi dan kuantitas minum sehari
Klien mengatakan sebelum dan sesudah sakit tidak ada perbedaan
dalam frekuensi minuman yang konsumsi dalam sehari. Klien
mengatakan dalam sehari klien menghabiskan 2 – 3 gelas air putih
sekitar ±650 ml.
5. Pola Eliminasi
a. Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
Klien mengatakan tidak ada perbedaan baik sebelum maupun
sesudah sakit. Klien buang air kecil sebanyak 3 – 5 kali sehari dan
buang air besar sebanyak 3 kali dalam seminggu
b. Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri yang dialami akibat jatuh saat pergi ke
kamar mandi dan menyebabkan kelumpuhan pada sisi tubuh kiri
klien.
Q : Klien mengatakan rasa nyeri yang dialami hilang datang dan
terasa seperti ditusuk – tusuk.
R : Klien mengatakan rasa nyeri yang dialami terdapat pada sisi
tubuh sebelah kiri.
S : Klien mengatakan skala nyeri yang dialami ialah skala 3 dan
klien tampak meringis saat tubuh bagian kirinya digerakan.
T : tidak terkaji.
c. Kuantitas
Klien mengatakan nyeri yang dialami terkadang menyebabkan
klien terbangun saat tidur dan cukup menggangu aktivitas tidur
klien. Nyeri yang dialami klien hanya muncul saat anggota tubuh
sebelah kiri tidak sengaja tertimpa atau digerakan oleh bagian
tubuh yang normal.
6. Pola Kognitif Perseptual
a. Pengkajian SPMS
 Instruksi
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
benar

B S No Pertanyaan
✓ 1 Tanggal berapa hari ini?

✓ 2 Hari apa sekarang ini?

✓ 3 Apa nama tempat ini?

✓ 4 Dimana alamat anda?

✓ 5 Berapa umur anda?

✓ 6 Kapan anda lahir?

✓ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

✓ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

✓ 9 Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 angka dan tetap pengurangan 3
✓ 10
dari setiap angka baru, semua secara menurun

Keterangan :
Berdasarkan hasil pengkajian SPMS yang telah dilakukan, diketahui klien
mendapat skor 0 dan dinyatakan fungsi intelektual utuh tanpa gangguan.
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

b. MMSE

Nilai Nilai
No. Aspek Kognitif Kriteria
Max Klien
1. Orientasi Menyebutkan dengan benar.
5 5
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5 5 Dimanakah kita sekarang berada?
 Negara,provinsi, kota, PSTW, wisma
Sebutkan nama objek. 1 detik untuk
2. Registrasi 3 3 masing – masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien 3 objek tadi
Minta klien untuk memulai dari
3. Perhatian dan kalkulasi 5 5 angka 100 kurangi 7 sampai 5x
(jawaban:93,86,79,72,65)
Minta klien untuk mengulangi ojek
4. Mengingat 3 2 pada nomor 2 tadi. Jika benar, 1 point
untuk masing – masing objek
 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan nama pada klien :
buku dan pulpen
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut : tidak ada, jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar 1 point
5. Bahasa 9 9  Minta klien untuk mengikuti 3
langkah : ambil kertas ditangan
anda, lipat 2 dan taruh dilantai
(dalam pengkajian px melipat
kertas dengan satu tangan dan
menaruhnya diatas kasur akibat
keterbatasan gerak)

Keterangan :
Berdasarkan hasil pengkajian MMSE, diketahui klien mendapat skor 29 dan
dinyatakan aspek kognitif dari fungsi mental klien baik tanpa ada gangguan.
Serta, klien selama pengkajian mampu memahami pertanyaan yang diajukan
dengan baik.
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
 7. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : Klien mengatakan merasa cemas dan takut dengan
keadaan dirinya. Klien juga merasa sedih karena
harus menghabiskan waktunya hanya dengan
berbaring
Identitas diri : Klien mengatakan tidak percaya diri dengan
keadaan dirinya. Klien juga merasa malu serta
terkadang merasa direndahkan oleh orang lain
karena tidak mampu berjalan.
Peran diri : Klien mengatakan klien merupakan seorang anak
Ideal diri : Klien mengatakan sedang dalam tahapan
menerima
keadaan dirinya yang sudah tidak mampu berjalan
akibat kelumpuhan yang dialami.
Harga diri : Klien mengatakan tidak percaya diri dengan
keadaan dirinya. Klien juga merasa malu serta
terkadang merasa direndahkan oleh orang lain
karena tidak mampu berjalan.
8. Pola Koping
Cara pemecahan masalah
Geriatric Depression Scale ( Skala Depresi Geriatri)
Berikan nilai 1 pada jawaban ya!

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat
2. Ya Tidak
atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi Ya Tidak
 pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
7. Ya Tidak
anda?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar
9. Ya Tidak
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
10. Ya Tidak
daya ingat dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini
11. Ya Tidak
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
12. Ya Tidak
ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik
15. Ya Tidak
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 14

Setiap jawaban yang bercetak tebal nilainya adalah 1

Keterangan :
Berdasarkan hasil pengkajian GCS (Geriatric Depression Scale), diketahui total
skor yang diperoleh oleh klien ialah 14 sehingga klien dinyatakan mengalami
depresi.
0–4 : normal
5–9 : berisiko depresi
>10 : depresi
9. Pola Seksual – Reproduksi
a. Adakah gangguan pada reproduksi?
Klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan pada sistem
reproduksi.
b. Anak berapa?
 Klien mengatakan klien tidak memiliki anak.
c. Masih punya suami/istri?
Klien mengatakan klien tidak pernah menikah.
10. Pola Peran Hubungan
a. Hubungan dengan anggota keluarga
Tidak terkaji
b. Dukungan keluarga
Tidak terkaji
c. Hubungan dengan tetangga atau masyarakat
Tidak terkaji
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
a. Persepsi keyakinan
Klien mengatakan klien beragama islam
b. Tindakan berdasarkan keyakinan
Klien mengatakan klien masih rutin melakukan salat, terutama
salat subuh meskupun selama beribadah klien mengalami kesulitan
karena tidak bisa wudhu dan harus melakukan salat dalam keadaan
berbaring.
III. PENGKAJIAN FISIK
1. Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : E ; 4, V ; 6, M ; 5
d. TTV :
 TD : 135/80 mmHg
 N : 90x/mnt
 RR : 19x/menit
 Suhu : 36,8°C
 sPO2 : 96%
 BB/TB : tidak terkaji
2. Keadaaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala
Bentuk : mesochepal
Lesi : tidak ada lesi
Rambut : distribusi rambut tidak merata dan rambut
berwarna
putih
Kebersihan : bersih
 Mata
Kebersihan : bersih
Konjungtiva : tidak anemis
Reflek pupil : isokor
Kantung mata :sedikit bengkan dan hitam
Sklera : anikterik
Ketajaman penglihatan : berkurang/presbiopi
 Telinga
Serumen : tidak terkaji
Fungsi pendengaran : menurun
 Mulut & Tenggorokan
Kebersihan : gigi kurang bersih
Kondisi gigi : lengkap
Kemampuan menelan : baik, tidak ada nyeri telan
 Leher
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Penonjolan vena jugularis : tidak ada
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan : tidak ada pembesaran payudara akibat tumor
c. Dada
 Paru
Inspeksi : gerak dada simetris, terdapat retraksi otot
 bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler +/+
 Jantung
Inspeksi : gerak dada simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terkaji
d. Abdomen
Inspeksi : tidak terdpata distensi abdomen
Palpasi : tidak ada penumpukan cairan, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : timfani
Auskultasi : bising usus 18x/menit
e. Genitalia
Tidak terkaji
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur :
Turgor kulit : baik
Oederm : tidak tedapat oederm
Pitting edema : 1 1
1 1

1) Menurut Norton

Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Buruk
Kesadaran Composmentis
Aktivitas Bedrest
Mobilitas Imobilisasi
Inkontinensia Tidak ada

Keterangan :
Berdasarkan hasil pengkajian skala risiko dekubitus menurut teori Norton,
diperoleh skor 8, dimana klien dinyatakan memiliki risiko sangat tinggi
mengalami adanya dekubitus.
<10 : risiko sangat tinggi
10 – 13 : risiko tinggi
14 – 18 : risko sedang
>18 : risiko dekubitus masih rendah
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
Kesemutan : tidak ada kesemutan
Baal : tidak ada baal
Edema : tidak ada edema
Nyeri : terdapat nyeri skala 3 pada sisi tubuh sebelah kiri
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi : terkadang sisi tubuh sebelah kiri terasa linu
Kekuatan otot : 3 3
3 3

Osteoprosis : tidak ada

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada)

1. Data laboratorium yang berhubungan
Tidak terkaji
2. Pemeriksaan radiologi
Tidak terkaji
IV. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Luas rumah
6.125 m2
2. Keadaan lingkungan dalam rumah
a. Penerangan : cukup.
 b. Kebersihan dan kerapihan : terdapat bau pesing, lingkungan tempat
tidur klien terdapat kutu sehingga klien mengalmai gatal – gatal.
c. Pembagian ruangan : merata
d. Sirkulasi udara : ventilasi cukup dan dalam keadaan bersih.
e. Keamanan : aman tidak ada gangguan.
f. Sumber air minum : air galon isi ulang.
g. Ruang pertemuan : ada.
3. Keadaan luar rumah
a. Pemanfaatan halaman : halaman wisma digunakan untuk taman
kecil.
b. Pembuangan air limbah : ditampung pada IPAL.
c. Pembuangan sampah : dibuang ditempat pembuangan akhir.
d. Sanitasi : terdapat septic tank.
e. Sumber pencemaran : sampah yang tidak dapat teurai, seperti
popok dan plastik.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1) Sistem musckloskeletal
Klien mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas sehari – hari.
2) Sistem kardiovaskuler
Klien tidak memiliki gangguan pada jantungnya.
3) Sistem respirasi
Klien tidak memiliki gangguan/kelainan, serta frekuensi nadi masih
dalam batas normal.
4) Sistem integument
Klien memiliki kantung mata, kulit yang keripu, dan mulai mengendur.
5) Sistem urinaria
Klien menggunakan popok untuk pemenuhan kebutuhan BAK dan
tidak ada keluhan terkait pola berkemih.
6) Sistem gastrointestinal
Klien mengalami penurunan nafsu dan porsi makan semenjak sakit.
VI. TERAPI MEDIS
 Tidak terkaji
VII. ANALISA DATA
Nama : Ny. L
Umur : 71 tahun

No. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Senin, 1 Mei DS : Defisit Gangguan
2023 pukul  Klien mengatakan perawatan diri muskuloskeletal
09.30 WIB badannya terasa gatal (D.0109)
 Klien mengatakan
kepalanya terasa seperti
terdapat hewan kecil yang
melintas
1.
DO :
 Klien tampak menggaruk
bagian kepala atau tubuh
yang terasa gatal
 Klien tampak merasa
tidak nyaman akibat rasa
gatal yang dialami
2. Senin, 1 Mei DS : Gangguan Gangguan
2023 pukul  Klien mengatakan bagian mobilitas fisik muskuloskeletal
09.30 WIB sisi tubuhnya sebelah kiri (D.0054)
tidak dapat digerakan
tanpa bantuan anggota
tubuh normal
 Klien mengatakan
tubuhnya mengalami
kelumpuhan sehingga
tidak dapat beraktivitas
 Klien mengatakan
 kelumpuhan yang dialami
akibat jatuh saat ke kamar
mandi
 Klien mengatakan sisi
tubuhnya sebelah kiri
terasa nyeri saat tertimpa
atau digerakan oleh
anggota tubuh yang lain
DO :
 Klien tampak tidak
mampu menggerakan
anggota tubuh sebelah
kiri
 Klien tidak mampu
bangun dari tempat tidur
tanpa bantuan orang lain
 Klien perlu dibantu
secara total dalam
pemenuhan aktivitas
sehari – hari
 Klien tampak meringis
saaat bagian sisi kiri
tubuhnya tidak sengaja
tertimpa ataupun
digerakan oleh bagian
tubuh yang normal

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri (D.0109) b.d. gangguan muskuloskeletal d.d.
tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
 2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d. gangguan muskuloskeletal d.d.
mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, kekuatan otot menurun,
rentang gerak (ROM) menurun, nyeri saat bergerak, enggan
melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak, gerakan terbatas,
dan fisik lemah.

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. L
Umur : 71 tahun

No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx.
1.
Perawatan Diri (L.111) Dukungan Perawatan Diri (I. 11348)
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 3 x 7 jam 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
diharapkan perawatan diri perawatan diri sesuai usia.
meningkat, dengan kriteria 2. Monitor tingkat kemandirian.
hasil : 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
1. Kemampuan mandi kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
meningkat. makan.
2. Kemampuan Terapeutik :
mengenakan pakaian 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik
meningkat. (mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
3. Kemampuan makan 2. Siapkan keperluan pribadi (mis.
meningkat. parfume, sikat gigi, dan sabun mandi)
4. Kemampuan ke toilet 3. Fasilitasi untuk menerima keadaan
(BAB/BAK) meningkat. ketergantungan
5. Verbalisasi keinginan 4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
melakukan perawatan mampu melakukan perawatan diri
diri meningkat. 5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri.
6. Minat melakukan Edukasi :
 1. Anjurkan melakukan perawatan diri
perawatan diri
secara konsisten sesuia kemampuan.
meningkat.
7. Mempertahankan
Dukungan Perawatan Diri BAB/BAK
kebersihan diri
(I.11349)
meningkat.
Observasi :
8. Mempertahankan
1. Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai
kebersihan mulut
usia.
meningkat
2. Monitor integritas kulit pasien.
Terapeutik :
1. Buka pakaian yang diperlukan untuk
memudahkan eliminasi.
2. Dukungan penggunaan
toilet/commode/pispot/urinal secara
konsisten.
3. Jaga privasi selama eliminasi
4. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi,
jika perlu
5. Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah
digunakan
6. Latih BAB/BAK sesuai jadwal, jika
perlu
7. Sediakan alat bantu (mis. Kateter
eksternal, urinal), jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan BAB/BAK secara rutin.

Dukungan Perawatan Diri : Berpakaian

(I.11350)
Observasi :
1. Identifikasi usia dan budaya dalam
 membantu pakaian/berhias.
Terapeutik :
1. Sediakan pakaian pada tempat yang
mudah dijangkau.
2. Sediakan pakaian pribadi, sesuai
kebutuhan
3. Fasilitasi mengenakan pakaian, jika
perlu
4. Fasilitasi berhias
5. Jaga privasi selama berpakaian
Edukasi :
1. Informasikan pakaian yang tersedia
untuk dipilih, jika perlu
2. Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu

Dukungan Perawatan Diri : Makan/Minum

(I.11351)
Observasi :
1.Monitor kemampuan menelan.
2.Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama makan.
2. Atur posisi yang nyaman untuk
makna/minum.
3. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
jika perlu.
4. Letakan makanan disisi mata yang
sehat.
5. Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
kebutuhan
6. Siapkan makanan dengan suhu yang
meningkatkan nafsu makan.
7. Sediakan makanan dan minuman yang
disukai.
8. Berikan bantuan saat makan/minum
sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan posisi maknaan pada pasien
yang mengalami gangguan penglihatan
dengan menggunakan arah jarum jam.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat, sesuai
indikasi

Dukungan Perawatan Diri : Mandi (I.11352)

Observasi :
1. Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu kebersihan diri.
2. Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan.
3. Monitor kebersihan tubuh.
4. Monitor integritas kulit.
Terapeutik :
1. Sediakan peralatan mandi.
2. Sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman.
3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai
kebutuhan
4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri,.
6. Berikan bantuan sesuai tingkat
 kemandirian.
Edukasi :
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
tidak mandi terhadap kesehatan.
2. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan 3 x 7 jam 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
diharapkan perawatan diri fisik lainnya.
meningkat, dengan kriteria 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
hasil : pergerakan.
1. Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
meningkat. darah sebelum memulai mobilisasi.
2. Kekuatan otot 4. Monitor kondisi umum selamam
meningkat. melakukan mobilisasi.
2. 3. Rentang gerak (ROM) Terapuetik :
meningkat. 1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
4. Nyeri menurun. perlu
5. Kecemasan menurun. 2. Libatkan keluarga untuk membantu
6. Kaku sendi menurun. pasien dalam meningkatkan pergerakan.
7. Gerakan tidak Edukasi :
terkoordinasi menurun. 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
8. Gerkana terbatas 2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
menurun. harus dilakukan (mis. menggerakan tangan
9. Kelemahan fisik dan kaki, menggeser tubuh)
menurun.

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Ny. L
Umur : 71 tahun
 No
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin, 1 Mei 1 - Mengkaji kemampuan klien DS :
2023 pukul untuk melakukan aktivitas secara  Klien mengatakan
09.30 WIB mandiri. bagian sisi tubuhnya
- Mengkaji perubahan fisik yang sebelah kiri tidak
menyebabkan terjadinya defisit dapat digerakan tanpa
perawatan diri. bantuan anggota
tubuh normal
 Klien mengatakan
tubuhnya mengalami
kelumpuhan sehingga
tidak dapat
beraktivitas
 Klien mengatakan
kelumpuhan yang
dialami akibat jatuh
saat ke kamar mandi
 Klien mengatakan sisi
tubuhnya sebelah kiri
terasa nyeri saat
tertimpa atau
digerakan oleh
anggota tubuh yang
lain
 Klien mengatakan
akibat kelumpuhan
yang dialami klien
kesusahan dalam
merawat.
 DO :
 Klien tampak tidak
mampu menggerakan
anggota tubuh
sebelah kiri
 Klien tidak mampu
bangun dari tempat
tidur tanpa bantuan
orang lain
 Klien perlu dibantu
secara total dalam
pemenuhan aktivitas
sehari – hari
 Klien tampak tidak
mampu merawat diri
sehingga terkadang
terlihat berantakan
Senin, 2 Mei 1 - Mengidentifikasi adanya DS :
2023 pukul gangguan pada kulit dan tubuh  Klien mengatakan
08.00 WIB klien akibat keterbatasan dalam badannya terasa gatal
merawat diri dan lingkungan  Klien mengatakan
kepala dan bagian
tubuhnya terasa
seperti terdapat
hewan kecil yang
melintas
DO :
 Klien tampak
menggaruk bagian
kepala atau tubuh
 yang terasa gatal
 Klien tampak merasa
tidak nyaman akibat
rasa gatal yang
dialami
Senin, 3 Mei - Mengidentifikasi kebersihan diri DS :
2023 pukul dan lingkungan pada klien  Klien mengatakan
10.45 WIB bagian kepala dan
tubuhnya masih
terasa gatal
 Klien mengatakan
gatal yang dialami
semakin sering
DO :
 Klien tampak
menggaruk kepala
dan beberapa bagian
1
tubuhnya
 Lingkungan sekitar
klien tampak ada kutu
kasur, sehingga
dilakukan
pembersihan secara
menyeluruh
 Klien tampak lebih
nyaman dan tidak lagi
tampak menggaruk
bagian kepala dan
tubuhnya

XI. EVALUASI
 Nama : Ny. L
Umur : 71 tahun

No
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
S:
 Klien mengatakan bagian sisi tubuhnya sebelah kiri
tidak dapat digerakan tanpa bantuan anggota tubuh
normal
 Klien mengatakan tubuhnya mengalami kelumpuhan
sehingga tidak dapat beraktivitas
 Klien mengatakan kelumpuhan yang dialami akibat
jatuh saat ke kamar mandi
 Klien mengatakan sisi tubuhnya sebelah kiri terasa nyeri
saat tertimpa atau digerakan oleh anggota tubuh yang
lain
 Klien mengatakan akibat kelumpuhan yang dialami
Senin, 1 Mei 2023 klien kesusahan dalam merawat.
1
pukul 09.30 WIB O:
 Klien tampak tidak mampu menggerakan anggota tubuh
sebelah kiri
 Klien tidak mampu bangun dari tempat tidur tanpa
bantuan orang lain
 Klien perlu dibantu secara total dalam pemenuhan
aktivitas sehari – hari
 Klien tampak tidak mampu merawat diri sehingga
terkadang terlihat berantakan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 S:
 Klien mengatakan badannya terasa gatal
 Klien mengatakan kepala dan bagian tubuhnya terasa
seperti terdapat hewan kecil yang melintas
O:
 Klien tampak menggaruk bagian kepala atau tubuh yang
Senin, 2 Mei 2023
1 terasa gatal
pukul 08.00 WIB
 Klien tampak merasa tidak nyaman akibat rasa gatal
yang dialami
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
 Klien mengatakan bagian kepala dan tubuhnya masih
terasa gatal
 Klien mengatakan gatal yang dialami semakin sering
O:
 Klien tampak menggaruk kepala dan beberapa bagian
tubuhnya
Senin, 3 Mei 2023
1  Lingkungan sekitar klien tampak ada kutu kasur,
pukul 10.45 WIB
sehingga dilakukan pembersihan secara menyeluruh
 Klien tampak lebih nyaman dan tidak lagi tampak
menggaruk bagian kepala dan tubuhnya
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan