ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO PRILAKU KEKERASAN

No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Risiko Perilaku Kekerasan Luaran Utama : Kontrol Diri Intervensi Utama

Hal (D.0146) Definisi : Kemampuan untuk 1.Pencegahan perilaku kekerasan I.14544
312 Definisi mengendalikan atau mengatur Definisi
Beresiko membahayakan emosi, pikiran, dan perilaku : Meminimalkan kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali
secara fisik emosi dan/atau dalam menghadapi masalah. secara verbal sampai dengan mencederai orang lain dan/atau merusak lingkungan.
seksual pada diri sendiri atau Ekpektasi : Meningkat Tindakan
orang lain Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi
Faktor resiko keperawatan selama … hari, 2. Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis: benda tajam, tali)
1. Pemikiran waham atau Kontrol Diri Meningkat dengan 3. Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
delusi kriteria hasil: 4. Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan (mis: pisau cukur)
2. Curiga pada orang lain 1. Verbalisasi ancaman Terapeutik
3. Halusinasi kepada orang lain 1. Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
4. Berencana bunuh diri 2. Verbalisasi umpatan 2. Libatkan keluarga dalam perawatan
5. Disfungsi system 3. Perilaku menyerang Edukasi
keluarga 4. Perilaku melukai diri 1. Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung keselamatan pasien
6. Kerusakan kognitif sendiri/orang lain 2. Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
7. Disorientasi atau 5. Perilaku merusak 3. Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal (mis: relaksasi, bercerita)
konfusi lingkungan sekitar 2. Promosi Koping I.09312
8. Kerusakan control 6. Perilaku agresif/amuk Definisi
impuls 7. Suara keras : Meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai dan merespon stressor
9. Persepsi pada 8. Bicara ketus dan/atau kemampuan menggunakan sumber-sumber yang ada.
lingkungan tidak akurat 9. Verbalisasi keinginan Tindakan
10. Alam perasaan depresi bunuh diri 1. Observasi
11. Riwayat kekerasan pada 10. Verbalisasi isyarat bunuh 2. Identifikasi kegiatan jangka pendek dan Panjang sesuai tujuan
hewan diri 3. Identifikasi kemampuan yang dimiliki
12. Kelainan neurologis 11. Verbalisasi ancaman bunuh 4. Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
13. Lingkungan tidak teraur diri 5. Identifikasi pemahaman proses penyakit
14. Penganiayaan atau 12. Verbalisasi rencana bunuh 6. Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan
 pengabaian anak diri 7. Identifikasi metode penyelesaian masalah
15. Riwayat atau ancaman 13. Verbalisasi kehilangan 8. Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan social
kekerasan terhadap diri hubungan yang penting Terapeutik
sendiri atau orang lain 14. Perilaku merencakan bunuh 1. Diskusikan perubahan peran yang dialami
atau destruksi property diri 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
orang lain 15. Euforia 3. Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
16. Impulsive 16. Alam perasaaan depresi 4. Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendir
17. Ilusi 5. Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
6. Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
7. Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
8. Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek terntentu dalam perawatan
9. Motivasi untuk menentukan harapan yang realitstis
10. Tinjau Kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
11. Hindari mengambil keputusan saat pasien berada di bawah tekanan
12. Motivasi terlibat dalam kegiatan social
13. Motivasi mengidentifikasi system pendukung yang tersedia
14. Damping saat berduka (mis. Penyakit kronis, kecacatan)
15. Perkenalkan dengan orang/ kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama
16. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
17. Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi
1. Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama
2. Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
3. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
4. Anjurkan keluarga terlibat
5. Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
6. Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
7. Latih penggunaan Teknik relaksasi
8. Latih keterampilan social, sesuai kebutuhan
9. Latih mengembangkan penilaian obyektif

"Luaran utama : Kontrol Diri

Kondisi klinis terkait (L.09076)
1. Penganiayaan fisik, Definisi : kemampuan untuk Intervensi Pendukung
psikologis atau seksual mengendalikan atau mengatur 3. Biblioterapi
2. Sindrom otak organic emosi, pikiran, dan perilaku Definisi
(mis. Penyakit dalam menghadapi masalah : Menggunakan literatur untuk mengekspresikan perasaan, menyelesaikan masalah
alzaemer) Ekspetasi : meningkat secara aktif, meningkatkan kemampuan koping atau pengetahuan.
3. Gangguan perilaku Setelah dilakukan intervensi Tindakan
4. Oppositional defiant keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi
disorder maka control diri meningkat 1. Identifikasi kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan, dan situasional
5. Depresi dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan membaca
6. Serangan panic 1. Verbilisasi ancaman kepada Terapeutik
7. Gangguan tourette orang lain menurun 1. Tetapkan tujuan terapi (mis. perubahan emosi, pengembangan kepribadian,
8. Delirium 2. Verbilisasi umpatan pembelajaran perilaku baru)
9. Demensia menurun 2. Pilih literatur (cerita, puisi, esai, artikel, buku, atau novel) berdasarkan kemampuan
10. Gangguan amnestik 3. Perilaku menyerang membaca, atau sesuai situasi/perasaan yang dialami
11. Halusinasi menurun 3. Gunakan gambar dan ilustrasi
12. Upaya bunuh diri 4. Perilaku melukai diri 4. Diskusikan perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam literatur
13. Abnormalitas sediri/orang lain menurun 5. Diskusikan untuk membandingkan citra, karakter, situasi, atau konsep dalam literatur
neurotransmitter otak 5. Perilaku merusak lingkungan dengan melakukan perubahan perilaku situasi yang dialami
menurun 6. Fasilitasi mengenali situasi dalam literatur untuk melakukan perubahan perilaku
6. Perilaku agresif/mengamuk 7. Lanjutkan sesi membaca dengan sesi bermain peran, baik individu maupun
menurun kelompok
7. Suara keras menurun 8. Berikan waktu jeda beberapa menit agar pasien dapat merefleksikan materi
8. Bicara ketus menurun bacaannya
9. Verbilisasi keinginan bunuh 9. Edukasi
diri menurun 10. Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi
10. Verbalisasi isyarat bunuh 11. Anjurkan membaca dengan suara yang dapat didengar, jika perlu
diri menurun 12. Anjurkan membaca ulang
11. Verbalisasi ancaman bunuh Kolaborasi
diri menurun 1. Konsultasikan dengan pustakawan untuk penelusuran buku/literatur yang tepat
12. Verbalisasi rencana bunuh 4. Dukungan Koping Keluarga
diri menurun : Definisi
13. Verbalisasi kehilangan Memfasilitasi peningkatan nilai-nilai, minat dan tujuan dalam keluarga
hubungan yang penting
 menurun Tindakan
14. Perilaku merencanakan Observasi
bunuh diri menurun 1. Identifikasi respons emosional terhadap kondisi saat ini
15. Euforia menurun 2. Identifikasi beban prognosis secara psikologis
16. Alam perasaan depresi 3. Identifikasi pemahaman tentang keputusan perawatan setelah pulang
menurun 4. Identifikasi kesesuaian antara harapan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik
"Luaran Tambahan : Harga 1. Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga
Diri (L.09069) 2. Terima nilai-nilai keluarga dengan cara yang tidak menghakimi
Definisi 3. Diskusikan rencana medis dan perawatan
: Perasaan positif terhadap diri 4. Fasilitasi pengungkapan perasaan antara pasien dan keluarga atau antar anggota
sendiri atau kemampuan sebagai keluarga
respon terhadap situasi saat ini 5. Fasilitasi pengambilan keputusan dalam merencanakan perawatan jangka panjang, jika
Ekspetasi : meningkat perlu
Setelah dilakukan intervensi 6. Fasilitasi anggota keluarga dalam mengidentifikasi dan menyelesaikan konflik nilai
keperawatan selama 2 x 24 jam 7. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar keluarga (mis. tempat tinggal, makanan,
maka Harga diri meningkat pakaian)
dengan kriteria hasil : 8. Fasilitasi anggota keluarga melalui proses kematian dan berduka, jika perlu
1. Penilaian diri positif meningkat 9. Fasilitasi memperoleh pengetahuan, keterampilan, dan peralatan yang diperlukan
2. Perasaan memiliki kelebihan untuk mempertahankan keputusan perawatan pasien
atau kemampuan positimeningkat 10. Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk menenangkan pasien dan/atau jika
3. Penerimaan penilaian positif keluarga tidak dapat memberikan perawatan
terhadap diri sendiri meningkat 11. Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang digunakan
4. Minat mencoba hal baru 12. Berikan kesempatan berkunjung bagi anggota keluarga
meningkat Edukasi
5. Berjalan menampakkan wajah 1. Informasikan kemajuan pasien secara berkala
meningkat 2. Informasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia
6. Postur tubuh menampakkan Kolaborasi
wajah meningkat 1. Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
7. Konsentrasi meningkat
8.Tidur meningkat 5. Dukungan Pengungkapan perasaan
9. Kontak mata meningkat Definisi
10.Gairah aktivitas meningkat Memudahkan mengekspresikan, memahami dan mengelola emosi.
11. Aktif meningkat
12. Percaya diri berbicara
meningkat
13. Perilaku asertif meningkat
14. Kemampuan membuat
keputusan meningkat
15. Perasaan malu menurun
16. Perasaan bersalah menurun
17. Perasaan tidak mampu
melakukan apapun menurun
18. Meremehkan kemampuan
mengatasi masalah menurun
19. Ketergantungan pada
penguatan secara berlebihan
menurun
20. Pencarian penguatan secara
berlebihan menurun
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi tingkat emosi
2. Identifikasi isyarat verbal dan non verbal
3. Identifikasi perasaan saat ini
4. Identifikasi hubungan antara apa yang dirasakan dan perilaku
Terapeutik
1. Fasilitasi mengungkapkan pengalaman emosional yang menyakitkan
2. Fasilitasi mengidentifikasi asumsi interpersonal yang melatarbelakangi pengalaman
emosional
3. Fasilitasi pertimbangan menunda perilaku dalam merespons emosi yang menyakitkan
4. Fasilitasi membedakan pengungkapan ekspresi emosi yang kuat diperbolehkan dan
yang merusaak hubungan
5. Fasilitasi menetralkan kembali emosi yang negatif
Edukasi
1. Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
2. Informasikan menekan perasaan dapat mempengaruhi hubungan interpersonal

"Luaran Tambahan : Orientasi 6. Dukungan perkembangan spiritual

Kognitif (L.09081) Definisi
Definisi : Kemampuan Memfasilitasi pengembangan kemampuan mengidentifikasi, berhubungan, dan mencari
mengidentifikasi orang, tempat, sumber makna, tujuan, kekuatan dan harapan dalam hidup.
dan waktu secara akurat Tindakan
Ekspetasi : meningkat Terapeutik
Setelah dilakukan intervensi 1. Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri
keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Fasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual
maka Orientasi Kognitif 3. Fasilitasi mengidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri
meningkat dengan kriteria hasil : 4. Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan tubuh, pikiran, dan jiwa
1. Identifikasi diri sendiri 5. Fasilitasi hubungan persahabatan dengan orang lain dan pelayanan keagamaan
meningkat Edukasi
2. Identifikasi orang terdekat 1. Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai
meningkat 2. Anjurkan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah (hari raya, ritual) dan meditasi
3. Identifikasi tempat saat ini Kolaborasi
meningkat
4. Identifikasi hari meningkat
5. Identifikasi bulan meningkat
6. Identifikasi tahun meningkat 3. Dukungan perlindungan penganiayaan
7. Identifikasi peristiwa
meningkat
"Luaran Tambahan: Status
Orientasi (L.09090)
Definisi : Keyakinan yang sesuai 2. Identifikasi hubungan dan kemampuan mengambil tanggung jawab antar anggota
dengan kenyataan
Ekspetasi : Membaik
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2 x 24 jam
maka Status Orientasi membaik 5. Identifikasi perasaan kesulitan mempercayai diri dan orang lain
dengan kriteria hasil :
1. Produktivitas meningkat
2. Verbalisasi waham menurun
3. Perilaku waham menurun
4. Khawatir menurun
5. Curiga menurun
6. Sikap bermusuhan menurun
7. Tegang menurun
8. Menarik diri menurun
9. Perilaku sesuai realita
membaik
10. Isi pikir sesuai realita
membaik
11. Pembicaraan membaik
12. Konsentrasi membaik
13. Pola tidur membaik
14. Kemampuan mengambil
keputusan membaik
1. Rujuk pada pemuka agama/kelompok agama, jika perlu
2. Rujuk kepada kelompok pendukung, swabantu, atau program spiritual, jika perlu.
Definisi :
Memfasilitasi pencegahan dan penanganan bahaya fisik, psikologis dan / atau seksual.
Tindakan :
1. Identifikasi pengalaman tidak menyenangkan atau traumayis (mis penganiayaan,
penolakan, kritik berlebihan)
keluarga.
3. Identifikasi adanya perbedaan perlakuan dalam keluarga
4. Identifikasi situasi krisi yang memicu penganiayaan (mis. Kemiskinan, pengangguran,
perceraian, atau kematian orang yang dicintai)
6. Identifikasi tingkat isolasi sosial dalam keluarga
7. Identifikasi ketidak sesuaian peran (mis. Anak menghibur orang tua, atau perilaku
berlebihan, atau agresif)
8. Periksa tanda-tanda penganiayaan
Terapeutik
1. Dengarkan penjelasan kronologis cedera dan/atau trauma yang terjadi
2. Fasilitasi keluarga untuk mengidentifikasi strategi koping terhadap situasi stres
3. Laporkan situasi dugaan penganiayaan kepada pihak berwajib
Edukasi
1. Informasikan layanan huikum yang relevan dengan peristiwa penganiayaan
2. Jelaskan harapan yang realistis pada anak sesuai tingkat perkembangan
3. Anjurkan rawat inap untuk pemeriksaan dan penyelidikan lebihb lanjut, jika perlu.
4. Anjurkan untuk menghubungi polisi jika keamanan fisik terancam
5. Kolaborasi
1. Rujuk ke dukungan kelompok atau tempat perlindungan, jika perlu.
2. Rujuk anggota keluarga berisiko pada spesialis yang sesuai.
4. Dukungan emosional
15. Proses pikir membaik Definisi :
16. Perawatan diri membaik : Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres.
Tindakan:
Observasi
1. Identifikasi fungsi marah, frustrasi, dan amuk bagi pasien
2. Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik
1. Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih
2. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
3. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. merangkul, menepuk-nepuk)
4. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu
5. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
1. Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. ansietas, marah, sedih)
3. Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respons yang
biasa digunakan
4. Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi
1. Rujuk untuk konseling, jika perlu

5. Dukungan spiritual
Definisi:
Memfasilitasi peningkatan perasaan seimbang dan terhubung dengan kekuatan yang lebih
besar.
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidak berdayaan
2. Identifikasi padangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan
3. Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
4. Identifikasi ketaatan dalam beragama.
Terapeutik
1. Berikan kesempatan mengekspresikan perasaan tentang penyakit dan kematian
2. Berikan kesempatan mengekspresikandan meredakan marah secara tepat
3. Yakinkan bahwa perawat bersedia mendukung selama masa ketidak berdayaan.
4. Sediakan privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
5. Diskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup, jika perlu.
6. Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
Edukasi
1. Anjurkan berinteraksi dengan keluarga, teman dan /atau orang lain
2. Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok pendukung
3. Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
1. Atur kunjungan dengan rohaniawan ( mis, ustadz, pendeta, romo, biksu)

6. Edukasi manajemen stress

Definisi :
Mengajarkan pasien untuk mengidentifkasi dan mengelola stres akibat perubahan hidup
sehari-hari.
Tindakan
Observasi :
1. Identifkasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik:
1. Sediakan materi dan media pendiikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
1. Ajarkan teknik relaksasi
2. Ajarkan latihan asertif
3. Ajarkan membuat jadwal olahraga teratur
4. Anjurkan tetap menulis jurmal untukmeningkatkan optimisme dan melepaskan beban
5. Anjurkan aktivitas untuk menyenangkan diri sendiri (mis. hobi, bermain musik,
mengecat kuku)
6. Ajurkan bersosialisasi
7. Anjurkan tidur dengan baik stiap malam (7-9 jam)
8. Anjurkan tertawa untuk melepas stres dengan membaca atau klip video lucu
9. Anjurkan menjalin komunikasi dengan keluarga dan profesi pemberi asuhan.
10. Anjurkan menyusun jadwal terstruktur.

4. Edukasi teknik mengingat I.12451

Definisi
: Mengajarkan teknik menstimulasi ingatan.
Tindakan
Observasi
1.Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2.Identifikasi pengetahuan teknik memori
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan media tulis (misalnya daftar benda, kalender buku catatan)
2. Anjurkan menggunakan media auditorik (misalnya timer, jam alarm)
3. Anjurkan menggunakan gambar atau tulisan-tulisan sebagai pengingat letak barang
(misalnya tempat sepatu yang perlu diperbaiki)
4. Anjurkan keluarga membantu untuk menciptakan lingkungan yang konsisten
5. Ajarkan teknik memori (misalnya konsen…

4. Fasilitasi penampilan peran I.13478

Definisi
: Memfasilitasi pasien dan keluarga untuk memperbaiki hubungan dengan
mengklarifikasi dan memenuhi perilaku peran tertentu.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat perkembangan
2. Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
3. Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi
Terapeutik
1. Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap perubahan peran yang tidak diinginkan
2. Fasilitasi bermain peran dalam mengantisipasi reaksi orang lain terhadap perilaku
3. Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir, jika perlu
4. Fasilitasi diskusi tentang peran orang tua jika perlu
5. Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran saat anak meninggalkan rumah

1. Dukungan pengungkapan kebutuhan I.09266

Definisi
: Memudahkan mengungkapkan kebutuhan dan keinginan secara efektif.
Tindakan
Observasi
1. Periksa gangguan komunikasi verbal (misalnya ketidakmampuan berbicara, kesulitan
mengekspresikan pikiran secara verbal)
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan yang tenang
2. Hindari berbicara keras
3. Anjurkan pertanyaan dengan jawaban singkat, dengan isyarat anggukan kepala jika
mengalami kesulitan berbicara
4. Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi terapi wicara
5. Fasilitasi komunikasi dengan media (misalnya pensil dan kertas, komputer, kartu kata)
Edukasi
1. Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain teknik berkomunikasi dan gunakan
secara konsisten
2. Anjurkan keluarga dan staf mengajak bicara meskipun tidak mampu berkomunikasi
Kolaborasi
1. Rujuk pada terapis bicara, jika perlu

2. Konseling I.10334
Keluarga mampu membuat keputusan Konseling (I.10334)
Observasi:
1. Identifikasi kemampuan dan beri penguat
2. Identifikasi perilaku keluarga yang mempengaruhi pasien
Terapeutik :
1. Bina hubungan teraupetik berdasarkan rasa percaya dan penghargaan
2. Berikan empati, penghargaan dan kejujuran
3. Tetapkan tujuan dan lama hubungan konseling
4. Berikan prevasi dan pertahankan kerahasian
5. Berikan penguatan terhadap ketrampilan baru
6. Fasilitasi untuk mengidentifikasi masalah
Edukasi
1. Anjurkan mengekpresikan perasaan
2. Anjurkan membuat daftar alternatif pemecahan masalah
3. Anjurkan mengembangkan ketrampilan baru, jika perlu
4. Anjurkan mengganti kebiasaan maladaptif menjadi adaptif
5. Anjurkan untuk menunda saat lagi stress
3. Konsultasi
Observasi
1. Identifikasi tujuan konsultasi
2. Identifikasi masalah yang menjadi fokus konsultasi
3. Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
4. Identifikasi model konsultasi yang sesuai
5. Identifikasi ekspektasi biaya, Jika perlu
Terapeutik
1. Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan jadwal konsultasi
2. Berikan tanggapan secara profesional terhadap penerimaan atau penolakan ide
3. Fasilitasi memutuskan pilihan alternatif solusi
Edukasi
1. Jelaskan masalah yang sedang dihadapi pasien
2. Jelaskan alternatif solusi yang dapat dilakukan oleh pasien atau keluarga
3. Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
4. Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

4. Latihan asertif
Observasi
1.Identifikasi hambatan kemampuan asertif (mis. tahap perkembangan, kondisi medis
kronis atau psikiatrik, dan sosial budaya)
2. Monitor tingkat ansietas dan ketidaknyamanan terkait perubahan perilaku
Terapeutik
1. Fasilitasi mengenali dan mengurangi distorsi kognitif yang menghalangi kemampuan
asertif
2. Fasilitasi membedakan perilaku asertif, pasif, dan agresif
3. Fasilitasi mengidentifikasi hak hak pribadi, tanggung jawab, dan norma yang
bertentangan
4.Fasilitasi mengklarifikasi permasalahan dalam hubungan interpersonal
5. Fasilitasi mengekspresikan pikiran dan perasaan positif dan negatif
6. Fasilitasi mengidentifikasi pikiran yang merusak diri
7. Fasilitasi membedakan antara pikiran dan kenyataan
8. Beri pujian pada upaya mengekspresikan perasaan dan pendapat
Edukasi
1. Anjurkan bertindak asertif dengan cara yang berbeda
2. Latih perilaku asertif (mis. membuat permintaan, mengucapkan tidak untuk permintaan
yang tidak bisa dipenuhi, serta mulai dan menutup percakapan)
5. Latihan memori
Observasi
1. Identifikasi masalah memori yang dialami
2. Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
3. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
1. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
2. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan, Jika perlu
3. Koreksi kesalahan orientasi
4. Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu, Jika perlu
5. Fasilitasi tugas pembelajaran (mis. mengingat informasi verbal dan gambar)
6. Fasilitasi kemampuan konsentrasi (mis. bermain kartu pasangan), Jika perlu
7. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis. bertanya ke
mana saja ia pergi akhir-akhir ini), Jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
2. Ajarkan teknik memori yang tepat (mis. imajinasi visual, perangkat mnemonik,
permainan memori, isyarat memori, teknik asosiasi, membuat daftar, komputer, papan
nama)
Kolaborasi
1. Rujuk pada terapi okupasi, Jika perlu

6. Manajemen delirium
Observasi
1. Identifikasi faktor resiko delirium (mis. usia >75 tahun, disfungsi kognitif, gangguan
penglihatan atau pendengaran, penurunan kemampuan fungsional, infeksi, hipo atau
hipertermia, hipoksia, malnurisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stress)
2. Identifikasi tipe delirium (mis.hipoaktif, hiperaktif, campuran)
3. Monitor status neurologis dan tingkat delirium
Terapeutik
1. Berikan pencahayaan yang baik
2. Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
3. Hindari stimulus sensorik berlebih (mis. televisi, pengumuman interkom)
4. Lakukan pengekangan fisik, sesuai indikasi
5. Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang dapat terjadi selanjutnya
6. Batasi pembuatan keputusan
7. Hindari memvalidasi mispersepsi atau interprestasi realita yang tidak akurat (mis.
halusinasi, waham)
8. Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang, menyakinkan, dan tidak argumentatif
9. Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal
10. Lakukan reorientasi
11. Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten
12. Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori, reorientasi, dan meningkatkan
perilaku yang sesuai (mis. tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada
lingkungan)
13. Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi sedikit, diulang-ulang
Edukasi
1. Anjurkan kunjungan keluarga, Jika perlu
2. Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik (mis. kacamata, alat bantu dengar, dan gigi
palsu)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, Jika perlu

17.Manajemen demensia (I.09286)

definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami kondisi kronis
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan kebiasaan
2. Identifikasi pola aktivitas (mis. tidur, minum obat, eliminasi, asupan oral, perawatan
diri)
Terapiutik
1. Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan rendah stimulus (mis. musik
tenang, dekorasi sederhana, pencahayaan memadai, makanan bersamaan pasien lain)
2. Orientasikan waktu, tempat dan orang
3. Gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku
4. Libatkan keluarga dalam merencanakan, menyediakan, dan mengevaluasi perawatan
5. Fasilitasi orientasi dengan symbol-simbol (mis. dekorasi, papan petunjuk, foto diberi
nama, huruf besar)
6. Libatkan kegiatan individu atau kelompok sesuai kemampuan kognitif dan minat
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak istirahat
2. Ajarkan keluarga cara perawatan demensia

4. Manajemen isolasi I.14509

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang beresiko menular penyakit, mencederai atau
merugikan orang lain
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi (mis.
Lakukan skrining pasien isolasi dengan kriteria (mis.batuk > 2 minggu, suhu >37 derajat
celsius, riwayat perjalanan dari daerah endemik)
Terapeutik
1. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar
2. Pasang poster kewaspadaan standar di pintu kamar pasien
3. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana di kamar pasien
4. Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan
5. Lakukan kebersihan tangan pada 5 moment (mis. sebelum kontak dengan pasien,
sebelum tindakan aseptik, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan lingkungan pasien)
6. Pasang alat proteksi diri sesuai SPO (mis. sarung tangan, masker, apron)
7. Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien
8. Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60 derajat Celcius
9. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh ke dalam trolley infeksius
10. Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai kebutuhan
Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar disetiap hari dengan desinfektan (mis. clorin
0,5%)
11. Batasi transportasi pasien seperlunya
12. Pakaikan masker selama proses transportasi pasien
13. Batasi pengunjung
14. Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi bertekanan negatif
15. Hindari pengunjung berusia di bawah 12 tahun
Edukasi
1. Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
2. Anjurkan keluarga atau pengunjung melapor sebelum ke kamar pasien
3. Anjurkan keluarga atau pengunjung melakukan kebersihan dengan kebersihan tangan
sebelum masuk dan sesudah meninggalkan kamar

5. Manajemen lingkungan
Definisi
Memfasilitasi dan mengelola lingkungan untuk mendapatkan manfaat terapeutik,
stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi keamanan dan kenyamanan lingkungan
Terapeutik
1. Atur posisi furniture dengan rapi dan terjangkau
2. Atur suhu lingkungan yang sesuai
3. Sediakan ruang berjalan yang cukup dan aman
4. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
5. Sediakan pewangi ruangan, jika perlu
6. Hindari pandangan langsung ke kamar mandi, toilet, atau peralatan untuk eliminasi
7. Ganti pakaian secara berkala
8. Hindari paparan langsung dengan cahaya matahari atau cahaya yang tidak perlu
9. Izinkan membawa benda-benda yang disukai dari rumah
10. Izinkan keluarga untuk tinggal mendampingi pasien
11. Fasiliasi penggunaan barang-barang pribadi (mis.piyama, jubah, perlengkapan
mandi)
12. Pertahankan konsistensi kunjungan tenaga Kesehatan
13. Berikan bel atau alat komunikasi untuk memanggil perawat
Edukasi
1. Jelaskan cara membuat lingkungan rumah yang aman
2. Jelaskan cara menghadapi bahaya kebakaran
3. Ajarkan pasien dan keluarga/pengunjung tentang upaya pencegahan infeksi

6. Manajemen waham
Observasi :
1. Monitor waham yang lainnya yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
2. Monitor efek terapeutik dan afek samping obat (Rasinalisasi: Dengan memonitor
efek teraputik dan efek samping obat dapat mengetahui efektifitas pemberian obat dan
efek samping yang ditumbulkan obat sehingga dapat dilakukan upaya tindak lanjut
untuk mengurangi dan menghilangkan efek samping yang ditumbulkan oleh obat yang
dibeikan)
Terapeutik :
1. Bina hubungan interpersonal saling percaya
2. Tunjukan sikap tidak menghakimi secara konsisten
3. Diskusikan waham dengan berfokus pada perasaan yang mendasari
4. Hindari perdebatan tentang keyakinan yang keliru, nyatakan keraguan sesuai fakta
5. Hindari memperkuat gagasan waham
6. Sediakan lingkungan aman dan nyaman
7. Berikan aktifitas rekreasi dan pengalihan sesuai dengan kebutuhan
8. Lakukan intervensi mengngontrol perilaku waham
Edukasi
1. Anjurkan mengungkapkan dan memvalidasi waham Anjurkan melakukan rutinitas
harian secara konsisten
2. Latih manajemen stress
3. Jelaskan tentang waham serta penyakit terkait, cara mengatasi dan obat yang
dibutuhkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat

7. Pelibatan keluarga
Observasi
1. Identifikasi kesiapan keluarga untuk terlibat dalam perawatan
Terapeutik
1. Ciptakan hubungan terapeutik pasien dengan keluarga dalam perawatan
2. Diskusikan cara perawatan di rumah (mis: kelompok, perawatan di rumah, atau rumah
singgah)
3. Motivasi keluarga mengembangkan aspek positif rencana perawatan
4. Fasilitasi keluarga membuat keputusan perawatan
Edukasi
1. Jelaskan kondisi pasien kepada keluarga
2. Informasikan tingkat ketergantungan pasien kepada keluarga
3. Informasikan harapan pasien kepada keluarga
4. Anjurkan keluarga bersikap asertif dalam perawatan
5. Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan

8. Pemberian obat
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinanna alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat
2. verivikasi order obat sesuai dengan indikasi
3. periksa tanggal kedaluarsa
4. monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
5. monitor efek terapeutik obat
6. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik :
1. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
2. Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverivikasi, atau mengelola obat
3. Lakukan prinsip 6 benar ( pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)
4. Perhatikan jadwal pemberian obat, jenis hipnotik, narkotuik dan antibiotik
5. Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
6. Buang obat yang tidak terpakai atau kedaluarsa
7. Fasilitasi minum obat
8. Tandatangani pemberian narkotika sesuai protocol
9. Dokumentasi pemberian obat dan respon terhadap obat
Edukasi
1. Jelaskan jenis obat, alas an pemberian, Tindakan yang diharapkan , dan efek samping
sebelum pemberian
2. Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat
Observasi
1. Identifikasi gejala risiko bunuh diri
2. Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri
3. Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin (mis: barang pribadi, pisau cukur,
jendela)
4. Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
Terapeutik
1. Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri
2. Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
3. Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh diri
4. Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis: tempat tidur
dekat ruang perawat)
5. Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis: rapat staf, pergantian shift)
6. Lakukan intervensi perlindungan (mis: pembatasan area, pengekangan fisik), jika
diperlukan
7. Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi pada
masa sekarang dan masa depan
8. Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri di masa depan (mis: orang yang
dihubungi, ke mana mencari bantuan)
9. Pastikan obat ditelan
Edukasi
1. Anjurkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain
2. Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis: layanan spiritual, penyedia layanan)
3. Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri kepada keluarga atau orang terdekat
4. Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang tersedia
5. Latih pencegahan risiko bunuh diri (mis: latihan asertif, relaksasi otot progresif)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi
2. Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
3. Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu

9. Pencegahan bunuh diri

Pencegahan Bunuh Diri (I.14538)
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko merugikan diri sendiri dengan maksud
mengakhiri hidup
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi gejala resiko bunuh diri (mis. gangguan mood, halusinasi, delusi, panik,
penyalahgunaan zat, kesedihan, gangguan kepribadian)
2. Identifikasi keinginan dan pikiran rencana bunuh diri
3. Monitor lingkungan bebas bahaya secara rutin (mis. barang pribadi, pisau cukur,
jendela)
4. Monitor adanya perubahan mood atau perilaku
Terapeutik
1. Libatkan dalam perencanaan perawatan mandiri
2. Libatkan keluarga dalam perencanaan perawatan
3. Lakukan pendekatan langsung dan tidak menghakimi saat membahas bunuh diri
4. Berikan lingkungan dengan pengamanan ketat dan mudah dipantau (mis. tempat tidur
dekat ruang perawat)
5. Tingkatkan pengawasan pada kondisi tertentu (mis. rapat staf, penggantian shift)
6. Lakukan intervensi perlindungan (mis. pembatasan area, pengekangan fisik), jika
diperlukan
7. Hindari diskusi berulang tentang bunuh diri sebelumnya, diskusi berorientasi pada
masa sekarang dan masa depan
8. Diskusikan rencana menghadapi ide bunuh diri di masa depan (mis. orang yang
dihubungi, ke mana mencari bantuan)
9. Pastikan obat ditelan
Edukasi
1. Ajarkan mendiskusikan perasaan yang dialami kepada orang lain
2. Anjurkan menggunakan sumber pendukung (mis. layanan spiritual, penyedia layanan)
3. Jelaskan tindakan pencegahan bunuh diri kepada keluarga atau orang terdekat
4. Informasikan sumber daya masyarakat dan program yang bersedia
5. Latih pencegahan risiko bunuh diri (mis. latihan asertif, relaksasi otot progresif)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, atau antipsikotik, sesuai indikasi
2. Kolaborasi tindakan keselamatan kepada PPA
3. Rujuk ke pelayanan kesehatan mental, jika perlu

10. Pencegahan risiko lingkungan I.14545

Definisi
Sebuah aktivitas untuk meminimalkan risiko, mendeteksi terjadinya penyakit, dan cedera
di populasi atau masyarakat yang memiliki Risiko dari lingkungan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi adanya risiko lingkungan yang dapat merusak atau membahayakan
kesehatan
2. Identifikasi pihak-pihak yang dapat membantu masyarakat untuk perlindungan dari
bahaya lingkungan
3. Monitor insiden cedera terkait bahaya dari lingkungan
Terapeutik
1. Analisis tingkat risiko terkait dengan lingkungan (mis. perumahan, air, makanan,
radiasi dan kekerasan)
2. Bekerjasama dengan pihak-pihak terkait untuk meningkatkan keamanan lingkungan
3. Lakukan advokasi bersama masyarakat untuk desain lingkungan yang aman dan
sistem pengamanannya
4. Fasilitasi anggota masyarakat untuk melakukan modifikasi lingkungan yang aman
Edukasi
1. Informasikan pada populasi yang berisiko terkait bahaya yang mungkin diperoleh dari
lingkungan sekitar.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan petugas kesehatan terkait, jika perlu

11. Skrining penganiayaan/Persekusi

Skrining Penganiayaan atau Perkusi (I.14582)
Definisi
Mendeteksi secara Dini penyebab penderitaan, rasa sakit dan kematian secara sengaja
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi adanya keluhan fisik (mis. perdarahan, luka, jejas)
2. Identifikasi adanya perubahan perilaku dan psikologis
3. Identifikasi konsep diri (mis. adanya rendah diri)
4. Identifikasi riwayat kekerasan (mis. pelaku, korban, saksi)
5. Identifikasi intensitas dan frekuensi penganiayaan yang dialami
6. Identifikasi perasaan selama proses skrining (mis. merasa bersalah, marah, sedih)
7. Identifikasi koping yang digunakan
8. Identifikasi dukungan orang terdekat
Terapeutik
1. Berikan lingkungan yang nyaman, aman dan privasi
2. Perhatikan kebutuhan dasar dan psikologis
3. Berikan sikap respek dan empati terhadap semua yang diungkapkan (mis. verbal, non
verbal)
4. Hindari pemberian stigma
5. Lakukan pemeriksaan fisik
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (mis. laboratorium, forensik)