ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

E DENGAN HIPERTENSI

DI PANTI LANSIA ASUHAN BUNDA KOTA BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Koordinator : Lina Safarina, S.Kp., M.Kep

Dosen Pembimbing: Kiki Gustriyanti, S.Kep., Ns., MNS

DISUSUN OLEH:

Lasari Triska

2350321085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2024
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 68 thn
c. Alamat : Parongpong
d. Pendidikan : S-1
e. Tanggal masuk Panti Wredha : 03 – 08 - 2018
f. Jenis Kelamin : Laki - laki
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Agama : Islam
i. Status Perkawinan : Kawin
j. Tanggal Pengkajian :
2. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri pinggang
Riwayat penyakit sekarang: Saat ini klien mengeluh sakit pinggang, nyeri seperti
tertekan benda berat Pengetahuan & penatalaksanaan masalah kesehatan: Klien sudah
mengetahui saat nyeri pinggang yaitu di urut
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien mengatakan punya Riwayat stroke
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit stroke di keluarga
5. Riwayat Jatuh
Waktu: -
Lokasi Jatuh dan Penyebab: tidak pernah jatuh
Dampak Jatuh pada Kesehatan Klien: tidak ada
6. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum:
Kesadaran pasien normal (compos mentis), TTV : TD : 160/80 mmHg, Suhu :
36,5 oC Nadi: 86 x/menit, Respirasi : 20 x/menit, SpO2: 98v% BB:74 kg TB:165
cm. Postur tubuh tulang belakang agak membungkuk

b. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem panca indra
Penglihatan: Pergerakan mata sebalah kanan normal, pergerakan mata sebelah
kiri normal, tidak terdapat katarak, penglihatan kabur ketika jarak dekat (+)
Pendengaran: pendengaran sebelah kanan baik sebelah kiri kurang, tidak ada
tinitus, tidak ada nyeri tekan.
Mulut dan hidung: Mulut tampak karies gigi, gigi tidak lengkap, dan
penciuman baik
b. Sistem kulit/integumen
Kulit terlihat kering, turgor kulit normal, tidak ada tanda-tanda sianosis,
kebersihan kuku kurang bersih dan tampak panjang dan CRT < 2 detik
c. Sistem pernafasan
Tidak ada penggunaan otot pernafasan tambahan, bentuk dada datar, frekuensi
nafas teratur.
d. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer normal, warna kulit normal tidak ada tanda-tanda sianosis,
akral kulit normal, tidak ada pembesaran vena jugularis, klien tidak mengeluh
pusing
e. Sistem gastrointestinal
Status gizi klien baik, tidak ada hambatan dalam proses pemenuhan nutrisi,
 proses menguyah dan menelan tidak ada hambatan, keadaan gigi kiri bawah
sudah tidak ada, warna sedikit kekuningan, kebersihan terdapat karies gigi,
tidak ada riwayat penyakit lambung.
f. Sistem perkemihan
Tidak ada tanda-tanda distensi kandung kemih
g. Sistem muskuloskeletal
Persendian klien kurang normal, sedikit kaku, klien bergerak tidak
menggunakan bantuan alat seperti tongkat, kemampuan melangkah atau
berjalan sedikit terganggu karena ada nyeri pada pinggang, posisi saat berjalan
klien sedikit bungkuk.
Sistem syaraf pusat
Kesismetrisan raut wajah normal, tingkat kesadaran normal, fungsi kognitif
klien normal, daya ingat masih normal.
7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial Lansia
Masalah emosional klien baik, sikap klien terhadap orang lain cukup baik, namun
ada beberapa orang di lingkungannya yang klien tidak sukai, harapan klien
bersosialisasi dengan orang lain yaitu untuk menghibur orang lain.

1) Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
a) Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Sakit
pinggang
b) Ada masalah atau banyak pikiran? tidak
c) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Tidak
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? tidak
e) Cenderung mengurung diri? Tidak
 Masalah emosional Negatif (-)
b. Spiritual Lansia
Klien mengatakan bawa dirinya beragama islam,klien selalu sholat 5 waktu dan
selalu mengaji jarang dilakukan , klien percaya dengan adanya tuhan dan percaya
kematian itu akan datang menghampirinya.

8. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks
Termasuk katagori manakah klien?
1) A  Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), berpakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
b. Barthel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi: 3x1 hari
10 Jumlah: 1 porsi
Jenis: nasi, lauk, sayur
2 Minum Frekuensi: 4x1 hari
10 Jumlah: 1.600 ml
Jenis: Air putih, teh
3 Berpindah dari kursi Klien tidak menggunakan
roda ke tempat tidur, 10 kursi roda
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci Frekuensi cuci muka &
muka, menyisir rambut 5 menyisir: 1x1 hari
dan gosok gigi Frekuensi gosok gigi: 2x1 hari
5 Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi: 2x1 hari
 Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
7 Jalan di permukaan
5
datar
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi: 1x1 hari
10
Konsistensi: padat
11 Kontrol bladder Frekuensi: 2-4 x 1 hari
10
(BAK) Warna: kuning
12 Olahraga atau latihan Frekuensi: 1x1 hari
10 Jenis: jalan jalan, senam
bersama,
13 Rekreasi atau Frekuensi: 3x1 hari
pemenfaatan waktu 10 Jenis: menonton tv
luang
Jumlah Skor 135
Katagori Mandiri

Keterangan:
Jumlah Skor 130  Mandiri
Jumlah skor 65-130  Ketergantungan sebagian
Jumlah Skor <65  Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Tingkat kerusakan intelektual menggunakan Short Portable Mental Status
Quesioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan

1 1 Tanggal berapa hari ini?

1 2 Hari apa sekarang?

 Benar Salah No Pertanyaan

1 3 Apa nama tempat ini?

1 4 Di mana alamat anda?

1 5 Berapa umur anda?

1 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

1 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

1 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

1 9 Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

1 10
baru, semua secara menurun

=9 =1 Skor total  1

Interpretasi Hasil Fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

b. Aspek Kognitif dari Fungsi Mental Menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
 Nilai Nilai
No. Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1. a. Orientasi Waktu 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
Bulan
b. Orientasi Tempat 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
Provinsi Jawa Barat
 Kota Bandung
PSTW ……
 Wisma YPAB
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan )
 Obyek sepatu
 Obyek baju
 Obyek kerudung

3. Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai

kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
 93
 86
79
 Nilai Nilai
No. Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
72
65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pulpen)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada jika,
dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
 Pernyataan benar 2 buah :
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan
Anda
 Lipat dua
 Nilai Nilai
No. Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
Tulis satu kalimat
(nama yayasan ini adalah
Yayasan bembinaan
asuhan bunda)
- Menyalin gambar

Total Nilai 23
Interpretasi Hasil Aspek kognitif dari fungsi
mental baik

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

10. Pengkajian Risiko Jatuh Gerontik

 a. Risiko Jatuh
No Risiko Skala Hasil
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, diayun) 4 0
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 0
Kebingungan setiap saat (contoh: pasien yang mengalami 0
3 3
demesia)
4 Nocturia/inkontinensia 3 1
Kebingungan intermitten (pasien delirium atau acute 0
5 2
confusion state)
6 Kelemahan umum 2 0
Obat-obatan berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, 0
antipsikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia,
7 2
antihipertensi, obat hipoglikemia, antidepresan,
neuropletic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 0
9 Osteoporosis 1 0
10 Gangguan pendengaran atau penglihatan 1 1
11 Usia >70 tahun 1 0
Nilai 2
Risiko
Interpretasi Hasil
rendah

Keterangan :
Risiko rendah bila skor 1-3 : Lakukan intervensi risiko rendah
Risiko tinggi bila skor ≥ 4 : Lakukan intervensi risiko tinggi
b. Time Up and Go Test
Hasil interpretasi TUG Time up and go test

11. Pengkajian Mini Nutritional Assesment

No Pengkajian Skor
1 Apakah asupan makanan klien berkurang dalam 3 bulan terakhir 2
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan dan
No Pengkajian Skor
kesulitan mengunyah
0 = sever/berat
1 = moderat
2 = tidak ada gangguan
2 Penurunan BB dalam 3 bulan terakhir 3
0 = penurunan BB >3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan BB 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
3 Mobilitas 2
0 = terbatas pada tempat tidur dan kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak bebas ke luar
ruangan
2 = mobilitas bebas
4 Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 2
0 = ya
2 = tidak
5 Masalah kognitif dan syaraf 2
0 – demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada demensia
6 Indeks Masa Tubuh/ BMI 3
0 = BMI <19
1 = 19<BMI<21
2 = 22<BMI<23
3 = BMI>23
Jika BMI tidak dapat ditentukan, item tersebut dapat diukur dengan
 No Pengkajian Skor
pengukuran lingkar betis (CM)
0 = LB<31
3 = LB kurang dari sama dengan 31
Total Skor 14

Interpretasi :
12-14 = nutrisi baik
8-11 = resiko malnutrisi
0-7 = malnutrisi

12. Activity Daily Living

No Activity Daily Living Pengkajian
1 Nutrisi
Frekuensi makan 3x1 hari
Nafsu makan Habis
Jenis makanan Nasi, sayur dan lauk pauk
Alergi makanan -
Pantangan makanan -
Keluhan -
2 Cairan
Jumlah cairan 1,5 liter/hari
Jenis Air putih, Teh
Keluhan -
3 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x1 hari
Konsistensi Padat (normal)
 No Activity Daily Living Pengkajian
Keluhan -
Penggunaan Pencahar -
Keluhan -
BAK
Frekuensi 2-4x1 hari
Kebiasaan BAK malam hari kadang
Keluhan -
4 Personal Hygiene
Mandi 2x1 hari
Oral Hygiene 2x1 hari
Cuci rambut 3x dalam seminggu
Kuku dan tangan 1 bulan 1x
5 Istirahat Tidur
Lama tidur malam 8-9 jam/hari
Kebiasaan tidur siang -
Keluhan tidur -
6 Mengisi Waktu Luang
Olahraga 1x1 hari
Nonton Tv 1x1 hari
Berkebun/memasak 1 x/ bulan

13. Kuesioner pengukuran tingkat kesepian

Petunjuk pengisian: Pilihlah selama satu muinggu terakhir jawaban yang paling tepat
untuk menggambarkan perasaan anda sesuai dengan peryataan yang telah tersedia.
Beri tanda ( √ ) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pilihan anda.
Keterangan :

a. Tidak pernah : Selama satu minggu tidak pernah merasakan hal tersebut
b. Jarang : Selama satu minggu Cuma 1 kali merasakan hal tersebut
c. Kadang-kadang : Selama satu minggu 3 kali merasakan hal tersebut
d. Sering : Hampir setiap hari merasakan hal tersebut

Jawaban
No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sering
Pernah Kadang
1. Saya merasa cocok dengan √
orang-orang di sekeliling
saya
2. Saya merasa kurang √
memiliki sahabat
3. Saya merasa tidak ada
seorang pun tempat saya √
berpaling untuk meminta
bantuan
4. Saya merasa tidak sendirian √
5. Saya merasa menjadi √
bagian dari orang-orang di
sekeliling saya
6. Saya merasa memiliki √
banyak persamaan dengan
orang-orang disekitar saya

7. Saya merasa tidak lagi √

dekat dengan siapapun
8. Saya merasa minat-minat √
dan ide-ide saya tidak
sejalan dengan orang-orang
sekitar saya
9. Saya merasa, saya √
termasuk orang yang mudah
bergaul
10. Saya merasa memiliki √
orang-orang yang saya rasa
dekat dengan saya
11. Saya merasa ditinggalkan
orang-orang disckeliling √
saya
12. Saya merasa hubungan-
hubungan sosial saya √
bersifat dangkal
 13. Saya merasa tidak ada √
seorang pun yang benar-
benar memahami diri saya
14. Saya merasa terasing dari
orang-orang lain √

15. Saya merasa saya dapat

memiliki persahabatan bila √
saya menginginkan
16. Saya merasa ada orang- √
orang yang benar-benar
mengerti saya
17. Saya merasa tidak bahagia
karna saya termasuk orang √
yang menyendiri
18. Orang-orang berada
disekitar saya, tetapi saya √
merasa tidak dekat
hubungannya dengan
mereka
19. Saya merasa ada orang- √
orang yang dapat saya
jadikan tempat
mencurahkan isi hati saya
20. Saya merasa ada orang-
orang yang dapat menjadi √
tempat saya berpaling untuk
meminta bantuan

Interpretasi:
Skor 20-49 tingkat rendah, Skor 50-59 tingkat sedang dan Skor 60-80
tingkat tinggi.
KETERANGAN :
Berdasarkan pengkajian tingkat kesepian Klien Ny. E mendapatkan skor 49.
Hal ini menandakan klien berada pada tingkatan tingkat kesepian rendah.

14. Obat atau terapi herbal yang dikonsumsi

15. Pemeriksaan Penunjang

16. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS : Lingkungan tidak nyaman Gangguan pola tidur
 Klien mengeluh sulit tidur ↓ (D.0055)
karena rasa gatal pada Terasa gatal pada kulit
kulitnya. ↓
 Klien mengeluh istirahatnya Gangguan tidur
tidak cukup ↓
DO : Tidak dapat tidur dengan
 Klien tampak menggaruk” kualitas baik
kulit bagian tangannya ↓

 Klien tampak lemas dan Akibat faktor eksternal

terkadang ngantuk ↓

 Klien tampak sering menguap Gangguan pola tidur

Ds: Usia ≥65 tahun Defisit perawatan diri

 Klien mengatakan tidak ↓
mengganti bajunya karna Perubahan kognitif
tidak ada baju ↓
 Klien mangatakan Penurunan proses pikir
terkadang gatal di ↓
kepalanya, tangan dan Kehilangan motivasi dan
kaki nya minat
 Klien mengatakan ↓
terkadang malas untuk Defisit perawatan diri
mandi
Do:
 Klien menggunakan
pakaian yang sama dalam
3 hari
 Klien tampak menggaruk
kepala dan badannya
  Klien terlihat kurang bisa
menjaga kebersihan
tubuhnya dan tercium bau
badan meskipun teratur
jadwal mandi nya
Faktor Resiko : Hipertensi Resiko Perfusi
Hipertensi ↓ Serebral Tidak
Efektif
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah
↓
Penyumbatan pembuluh
darah
↓
Vasokontraksi
↓
Gangguan sirkulasi
↓
Suplai O2 otak menurun
↓
Resiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif

DS : Diri lansia Risiko jatuh

↓
 Klien mengatakan pernah
Disability penyakit
jatuh dalam 10 bulan terakhir
↓
DO :
Kelemahan
 Jalan klien tampak tidak ↓
seimbang Terpeleset
 Jalan klien tampak bungkuk ↓
Jatuh
 Klien berjalan menggunakan
↓
alat bantu yaitu tongkat
Risiko jatuh
  Jalan klien tampak lambat
 Klien pernah jatuh pada bulan
April 2023

17. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d pasien mengeluh gatal pada
kulitnya (D.0055)
b. Defisit perawatan diri (D. 0109) b.d penurunan motivasi/minat d.d klien tidak
mengganti baju 3 hari
c. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi (D.0017)
d. Risiko jatuh d.d klien pernah jatuh dalam 5 bulan terakhir (D.0143)

18. Perencanaan Tindakan Keperawatan

No Diagnosa
1. Gangguan pola tidur b.d
hambatan lingkungan d.d
pasien mengeluh gatal pada
kulitnya saat tidur (D.0055)
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur (I.05174)
keperawatan selama 3x24
Observasi
jam, diharapkan pola tidur
membaik, dengan kriteria  Identifikasi pola aktivitas dan
hasil : tidur
 Identifikasi factor pengganggu
1. Keluhan sulit tidur
tidur
menurun
Terapeutik
2. Keluhan tidak puas
tidur menurun  Modifikasi lingkungan
3. Keluhan istirahat tidak  Tetapkan jadwal tidur rutin
cukup menurun  Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. Mendengarkan terapi
music)
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
Terapi Relaksasi Otot Progresif
(I.05187)

Observasi
 Identifikasi tempat yang tenang
dan nyaman
 Monitor secara berkala untuk
memastikan otot rileks

Terapeutik
 Atur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
 Berikan posisi bersandar pada
kursi atau posisi lain yang
nyaman
 Hentikan sesi relaksasi secara
bertahap
 Beri waktu mengungkapkan
perasaan tentang terapi
Edukasi
 Anjurkan memakai pakaian
yang nyaman dan tidak sempit
 Anjurkan melakukan relaksasi
otot rahang
 Anjurkan menegangkan otot
selama 5 sampai 10 detik,
kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik,
masing-masing 8 sampai 16 kali
 Anjurkan menegangkan otot
kaki selama tidak lebih dari 5
detik untuk menghindari kram
 Anjurkan fokus pada sensasi
otot yang menegang
 Anjurkan fokus pada sensasi
otot yang relaks
 Anjurkan bernapas dalam dan
perlahan
 Anjurkan berlatih di antara sesi
reguler dengan perawat

Pemberian Obat Oral (I.03128)

Observasi
  Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontraindikasi
obat (mis. gangguan menelan,
nause/muntah, inflamasi usus,
peristaltik menurun, kesadaran
menurun, program puasa)
 Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek lokal, efek
sistemik dan efek samping obat
 Monitor risiko aspirasi, jika
perlu
Terapeutik
 Lakukan prinsip enam benar
(pasien, obat, dosis, waktu, rute,
dokumentasi)
 Berikan obat oral sebelum
makanan atau setelah makan,
sesuai kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
 Anjurkan tidak makan atau
minum hingga seluruh obat
sublingual larut
 Anjurkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secara mandiri
2. Defisit perawatan diri Perawatan Diri (L.11103) Dukungan perawatan diri (I.11348)
(D.0109) b.d penurunan Setelah dilakukan tindakan
Observasi
motivasi/minat keperawatan selama 3x24
jam diharapkan perawatan  Identifikasi kebiasaan aktivitas
diri teratasi dengan kriteria perawatan diri sesuai usia
hasil :  Monitor tingkat kemandirian
1. Kemampuan mandi  Identifikasi kebutuhan alat
meningkat bantu kebersihan diri,
2. Minat melakukan berpakaian, berhias, dan makan
perawatan diri
Terapeutik
meningkat
3. Mempertahankan  Sediakan lingkungan yang

3. Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan
efektif berhubungan dengan Tindakan keperawatan
hipertensi (D.0017)
4. Risiko jatuh d.d klien
pernah jatuh dalam 5 bulan
terakhir (D.0143)
kebersihan diri
meningkat
selama 3 x pertemuan
diharapakan perfusi
serebrek tidak efektif
meningkat (L.02014)
dengan kriteria hasil :
1. Sakit kepala menurun Terapeutik
2. Tekanan darah sistolik  Atur interval pemantauan sesuai
membaik
3. Tekanan darah diastolik
membaik
Setelah dilakukan
Tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, maka
tingkat jatuh menurun,
dengan kriteria hasil :
1. Jatuh saat berjalan
menurun
2. Jatuh dari tempat tidur
menurun
terapeutik (mis: suasana hangat,
rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (mis:
parfum sikat gigi, dan sabun
mandi)
 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan
Pemantauan tanda vital (I.02060)
Observasi
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi
 Monitor pernapasan
 Monitor suhu tubuh
kondisi pasien
Pencegahan jatuh (I.14540)
Observasi
 Identifikasi faktor jatuh (mis.
Usia >65 tahun)
 Identifikasi factor lingkungan
yang meningkatkan risiko jatuh
(mis. Lantai licin, penerangan
kurang)
 3. Jatuh saat berdiri Terapeutik
menurun
4. Jatuh saat duduk Edukasi
menurun
 Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkosentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh

19. Implementasi dn Evaluasi Tindakan Keperawatan

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
.
1. Rabu, 06 Gangguan pola Melakukan dukungan tidur S: Ardifa
Maret tidur b.d dengan:
 Klien mengatakan
2024 hambatan
 Mengidentifikasi pola tidurnya masih
lingkungan d.d
tidur kurang puas
pasien
R : klien mengatakan  Klien mengatakan
mengeluh gatal dirinya tidur malam istirahatnya masih
pada kulitnya. sekitar jam 22.00 dan terganggu
(D.0055) bangun jam 03.00  Klien mengatakan
 Mengidentifikasi faktor masih sering
pengganggu tidur terbangun di malam
R : Klien mengatakan jika hari dan tidak tidur
terbangun malam hari lagi
tidak bisa tidur lagi O:
 Membatasi tidur siang
R : Klien mengatakan  Kien masih tampak
jarang tidur siang jika ada lemas
kegiatan di panti atau ada  Frekuensi menguap
mahasiswa berkunjung klien sedikit
 Menetapklan jadwal tidur berkurang
rutin A:
R : Klien mengatakan  Masalah belum
dirinya rutin tidur malam teratasi
dari jam 22.00 sampai P:
03.00 dan selalu bangun
dini hari sekitar jam 3  Intervensi
 Menjejelaskan dilanjutkan
pentingnya tidur cukup
 R : klien memahami
pentingnya tidur yang
cukup untuk
kesehatannya agar
mengistirahatkan tubuh
untuk beraktivitas besok
hari
 Menganjurkan
menghindari minuman
yang mengganggu tidur
atau kurangi minum
sebelum tidur
R : klien akan
mengurangi minum
sebelum tidur malam
 Menganjurkan klien
untuk menerapkan
Teknik relaksasi progresif
agar merasa nyaman
R: klien mengerti dan
mengatakan iya

2. Rabu, 06 Defisit Dukungan perawatan diri S: Ardifa

Maret perawatan diri (I.11348)
 Klien mengatakan
2024 (D.0109) b.d  Mendampingi dalam mandi bisa sendiri
penurunan melakukan perawatan tapi pelan-pelan
motivasi/minat diri (ganti pempers
O:
R: pasien mengatakan
perlu bantuan untuk  Klien masih
melakukan ganti pempers menggunakan baju
 Mengidentifikasi yang sama
kebiasaan aktivitas  Klien masih tercium
perawatan diri bau
 Klien terlihat tidak
R: pasien mengatakan
bersih saat mandi
hanya mandiri makan dan
minum saja A: Masalah belum
 Memfasilitasi teratasi
kemandirian, bantu jika P: Intervensi dilanjutkan
tidak mampu melakukan
perawatan diri
R: klien melakukannya
dengan mandiri
3. Rabu, 06 Risiko perfusi Pemantauan tanda vital S: Ardifa
Maret serebral tidak (I.02060)
 Klien mengatakan
2024 efektif
 Memonitor tekanan darah akan menerapkan
berhubungan R: 130/30 mmHg terapi progresif
dengan  Memonitor nadi dalam kegiatan
hipertensi N: 83x/m hariannya
(D.0017)  Memonitor pernapasan
R: R: 21x/m O:
 Memonitor suhu tubuh
R: S: 36,7 ⁰c  Klien mengikuti
 Mengatur interval arahan dengan baik
pemantauan sesuai  Klien tampak
kondisi pasien nyaman dan senang
R: Klien mengatakan  TTV:
sudah lama mengidap TD: 130/80 mmHg
hipertensi, Klien N: 83x/m
mengatakan sering pusing R: 21x/m
jika tekanan darah nya Spo2 : 98%
tinggi S: 36,7 ⁰c
4. Rabu, 06 Risiko jatuh Melakukan pencegahan jatuh S: Ardifa
Maret d.d klien (I.14540)
 Klien
2024 pernah jatuh
 Mengidentifikasi factor mengatakan
dalam 5 bulan
jatuh (mis. Usia >65 akhir akhir ini
terakhir tidak pernah
tahun)
(D.0143) R: klien berusia 76 thn jatuh lagi
 Mengidentifikasi O :
kebutuhan keselamatan
R: klien menggunakan  Jalan klien mulai
alat bantu tongkat tampak
seimbang
 Menghilangkan bahaya
keselamatan lingkungan  Jalan klien masih
R: tidak ada bahaya terlihat lambat
disekitar lingkungan klien  Jalan klien
 Memodifikasi lingkungan menggunakan
untuk meminimalkan tongkat
bahaya dan risiko A :
R: tidak ada bahaya  Masalah risiko
disekitar lingkungan klien jatuh teratasi
 Menyediakan alat bantu P:
keamanan lingkungan
R: Klien menggunakan  Intervensi
alat bantu tongkat dilanjutkan
 Mengidentifikasi
 factor lingkungan
yang meningkatkan
risiko jatuh (mis.
Lantai licin,
penerangan kurang
 Menganjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin

5. Kamis, Gangguan pola Melakukan dukungan tidur S: Ardifa

07 Maret tidur b.d dengan:
 Klien mengatakan
2024 hambatan
 Mengidentifikasi pola tidurnya masih
lingkungan d.d
tidur kurang puas
pasien
R : klien mengatakan  Klien mengatakan
mengeluh gatal dirinya tidur malam istirahatnya tidak
pada kulitnya. sekitar jam 22.00 dan terganggu
(D.0055) bangun jam 3.00 O:
 Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur  Klien masih tampak
R : Klien mengatakan jika lemas
terbangun malam hari  Frekuensi menguap
tidak bisa tidur lagi klien sedikit
 Membatasi tidur siang berkurang
R : Klien mengatakan A:
jarang tidur siang jika ada  Masalah belum
kegiatan di panti atau ada teratasi
mahasiswa berkunjung P:
 Menetapklan jadwal tidur
rutin  Intervensi
R : Klien mengatakan dilanjutkan
dirinya rutin tidur malam
dari jam 22.00 sampai
03.00 dan selalu bangun
dini hari sekitar jam 3
 Menjejelaskan
pentingnya tidur cukup
R : klien memahami
pentingnya tidur yang
cukup untuk
kesehatannya agar
mengistirahatkan tubuh
untuk beraktivitas besok
hari
 Menganjurkan
menghindari minuman
 yang mengganggu tidur
atau kurangi minum
sebelum tidur
R : klien akan
mengurangi minum
sebelum tidur malam
 Menganjurkan klien
untuk menerapkan
Teknik relaksasi progresif
agar merasa nyaman
R: klien mengerti dan
mengatakan iya
6. Kamis, Defisit Dukungan perawatan diri S: Ardifa
07 Maret perawatan diri (I.11348)
 Klien mengatakan
2024 (D.0109) b.d  Mendampingi dalam mandi bisa sendiri
penurunan melakukan perawatan tapi pelan-pelan
motivasi/minat diri (ganti pempers)
O:
R: pasien mengatakan
perlu bantuan untuk  Klien masih
melakukan ganti pempers menggunakan baju
 Mengidentifikasi yang sama
kebiasaan aktivitas  Klien masih tercium
perawatan diri bau
 Klien terlihat tidak
R: pasien mengatakan
bersih saat mandi
hanya mandiri makan dan
minum saja A: Masalah belum
 Memfasilitasi teratasi
kemandirian, bantu jika P: Intervensi dilanjutkan
tidak mampu melakukan
perawatan diri
R: klien melakukannya
dengan mandiri
7. Kamis, Risiko perfusi Pemantauan tanda vital S: Ardifa
07 Maret serebral tidak (I.02060)
 Klien mengatakan
2024 efektif
 Memonitor tekanan darah akan menerapkan
berhubungan R: 120/80 mmHg terapi progresif
dengan  Memonitor nadi dalam kegiatan
hipertensi N: 79x/m hariannya
(D.0017)  Memonitor pernapasan
R: R: 21x/m O:
 Memonitor suhu tubuh
 Klien mengikuti
 R: S: 36,6 ⁰c arahan dengan baik
 Mengatur interval  Klien tampak
pemantauan sesuai nyaman dan senang
kondisi pasien  TTV:
 R: Klien mengatakan TD: 120/80 mmHg
sudah lama mengidap N: 79x/m
hipertensi, Klien
R: 21x/m
mengatakan sering pusing
Spo2 : 98%
jika tekanan darah nya
tinggi S: 36,6 ⁰c

8. Kamis, Risiko jatuh Melakukan pencegahan jatuh S: Ardifa

07 Maret d.d klien (I.14540)
 Klien mengatakan
2024 pernah jatuh
 Mengidentifikasi factor akhir akhir ini tidak
dalam 5 bulan
jatuh pernah jatuh lagi
terakhir O:
R: Usia >65 tahun
(D.0143)
 Mengidentifikasi factor
lingkungan yang  Jalan klien mulai
meningkatkan risiko jatuh tampak seimbang
(mis. Lantai licin,  Jalan klien masih
penerangan kurang) terlihat lambat
 Menganjurkan  Jalan klien
memanggil perawat jika menggunakan
membutuhkan bantuan tongkat
untuk berpindah A:
 Menganjurkan  Masalah risiko jatuh
menggunakan alas kaki teratasi
yang tidak licin P:
 Menganjurkan
berkosentrasi untuk  Intervensi
menjaga keseimbangan dihentikan
tubuh
9. Jum’at, Gangguan pola  Mengidentifikasi pola S: Ardifa
08 Maret tidur b.d tidur
R : klien mengatakan  Klien mengatakan
2024 hambatan
dirinya tidur malam tidurnya masih
lingkungan d.d
sekitar jam 22.00 dan kurang puas
pasien
bangun jam 03.00  Klien mengatakan
mengeluh gatal istirahatnya masih
pada kulitnya.  Mengidentifikasi faktor
terganggu
(D.0055) pengganggu tidur
R : Klien mengatakan jika O:
terbangun malam hari  Kien masih tampak
tidak bisa tidur lagi lemas
 Membatasi tidur siang  Frekuensi menguap
R : Klien mengatakan klien sedikit
 jarang tidur siang jika ada berkurang
kegiatan di panti atau ada A:
mahasiswa berkunjung
 Menetapklan jadwal tidur  Masalah belum
rutin teratasi
R : Klien mengatakan P:
dirinya rutin tidur malam  Intervensi
dari jam 22.00 sampai dilanjutkan
03.00 dan selalu bangun
dini hari sekitar jam 3
 Menjejelaskan
pentingnya tidur cukup
R : klien memahami
pentingnya tidur yang
cukup untuk
kesehatannya agar
mengistirahatkan tubuh
untuk beraktivitas besok
hari
 Menganjurkan
menghindari minuman
yang mengganggu tidur
atau kurangi minum
sebelum tidur
R : klien akan
mengurangi minum
sebelum tidur malam
 Menganjurkan klien
untuk menerapkan
Teknik relaksasi progresif
agar merasa nyaman
R: klien mengerti dan
mengatakan iya

10. Jum’at, Defisit Dukungan perawatan diri S: Ardifa

08 Maret perawatan diri (I.11348)
 Klien mengatakan
2024 (D.0109) b.d  Mendampingi dalam mandi bisa sendiri
penurunan melakukan perawatan tapi pelan-pelan
motivasi/minat diri (ganti pempers )
O:
R: pasien mengatakan
perlu bantuan untuk  Klien masih
melakukan ganti pempers menggunakan baju
 Mengidentifikasi yang sama
kebiasaan aktivitas  Klien masih tercium
 perawatan diri bau
 Klien terlihat tidak
R: pasien mengatakan
hanya mandiri makan dan bersih saat mandi
minum saja A: Masalah belum
 Memfasilitasi teratasi
kemandirian, bantu jika
P: Intervensi dilanjutkan
tidak mampu melakukan
perawatan diri
 R: klien melakukannya
dengan mandiri
11. Jum’at, Risiko perfusi Pemantauan tanda vital S: Ardifa
08 Maret serebral tidak (I.02060)
 Klien mengatakan
2024 efektif
 Memonitor tekanan darah akan menerapkan
berhubungan R: 130/30 mmHg terapi progresif
dengan  Memonitor nadi dalam kegiatan
hipertensi N: 85x/m hariannya
(D.0017)  Memonitor pernapasan
R: R: 20x/m O:
 Memonitor suhu tubuh
R: S: 36,7 ⁰c  Klien mengikuti
 Mengatur interval arahan dengan baik
pemantauan sesuai  Klien tampak
kondisi pasien nyaman dan senang
R: Klien mengatakan  TTV:
sudah lama mengidap TD: 120/80 mmHg
hipertensi, Klien N: 85x/m
mengatakan sering pusing R: 20 x/m
jika tekanan darah nya Spo2 : 98%
tinggi S: 36,7 ⁰c
12. Jum’at, Risiko jatuh Melakukan pencegahan jatuh S: Ardifa
08 Maret d.d klien (I.14540)
 Klien
2024 pernah jatuh
 Mengidentifikasi factor mengatakan
dalam 5 bulan
jatuh (mis. Usia >65 akhir akhir ini
terakhir tidak pernah
tahun)
(D.0143) jatuh lagi
 Mengidentifikasi factor
lingkungan yang O:
meningkatkan risiko jatuh
(mis. Lantai licin,  Jalan klien mulai
penerangan kurang) tampak
seimbang
 Menganjurkan
memanggil perawat jika  Jalan klien masih
terlihat lambat
 membutuhkan bantuan A:
untuk berpindah
 Menganjurkan  Masalah risiko
menggunakan alas kaki jatuh teratasi
yang tidak licin P:
 Menganjurkan  Intervensi dihentikan
berkosentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
13. Sabtu, 09 Gangguan pola Melakukan dukungan tidur S: Ardifa
Maret tidur b.d dengan:
 Klien mengatakan
2024 hambatan
 Mengidentifikasi pola tidurnya masih
lingkungan d.d
tidur kurang puas
pasien
R : klien mengatakan  Klien mengatakan
mengeluh gatal dirinya tidur malam istirahatnya tidak
pada kulitnya. sekitar jam 22.00 dan terganggu
(D.0055) bangun jam 03.00 O:
 Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur  Kien masih tampak
R : Klien mengatakan jika lemas
terbangun malam hari  Frekuensi menguap
tidak bisa tidur lagi klien sedikit
 Membatasi tidur siang berkurang
R : Klien mengatakan A:
jarang tidur siang jika ada  Masalah belum
kegiatan di panti atau ada teratasi
mahasiswa berkunjung P:
 Menetapklan jadwal tidur
rutin  Intervensi
R : Klien mengatakan dilanjutkan
dirinya rutin tidur malam
dari jam 22.00 sampai
03.00 dan selalu bangun
dini hari sekitar jam 3
 Menjejelaskan
pentingnya tidur cukup
R : klien memahami
pentingnya tidur yang
cukup untuk
kesehatannya agar
mengistirahatkan tubuh
untuk beraktivitas besok
hari
 Menganjurkan
menghindari minuman
 yang mengganggu tidur
atau kurangi minum
sebelum tidur
R : klien akan
mengurangi minum
sebelum tidur malam
 Menganjurkan klien
untuk menerapkan
Teknik relaksasi progresif
agar merasa nyaman
R: klien mengerti dan
mengatakan iya

14. Sabtu, 09 Defisit Dukungan perawatan diri S: Ardifa

Maret perawatan diri (I.11348)
 Klien mengatakan
2024 (D.0109) b.d  Mendampingi dalam mandi bisa sendiri
penurunan melakukan perawatan tapi pelan-pelan
motivasi/minat diri (ganti pempers
O:
R: pasien mengatakan
perlu bantuan untuk  Klien masih
melakukan ganti pempers menggunakan baju
 Mengidentifikasi yang sama
kebiasaan aktivitas  Klien masih tercium
perawatan diri bau
 Klien terlihat tidak
R: pasien mengatakan
bersih saat mandi
hanya mandiri makan dan
minum saja A: Masalah belum
 Memfasilitasi teratasi
kemandirian, bantu jika P: Intervensi dilanjutkan
tidak mampu melakukan
perawatan diri
 R: klien melakukannya
dengan mandiri
15. Sabtu, 09 Risiko perfusi Pemantauan tanda vital S: Ardifa
Maret serebral tidak (I.02060)
 Klien mengatakan
2024 efektif
 Memonitor tekanan darah akan menerapkan
berhubungan R: 130/30 mmHg terapi progresif
dengan  Memonitor nadi dalam kegiatan
hipertensi N: 83x/m hariannya
(D.0017)  Memonitor pernapasan
 R: R: 21x/m O:
 Memonitor suhu tubuh
R: S: 36,7 ⁰c  Klien mengikuti
 Mengatur interval arahan dengan baik
pemantauan sesuai  Klien tampak
kondisi pasien nyaman dan senang
 R: Klien mengatakan  TTV:
sudah lama mengidap TD: 120/80 mmHg
hipertensi, Klien N: 83x/m
mengatakan sering pusing R: 21x/m
jika tekanan darah nya Spo2 : 98%
tinggi S: 36,7 ⁰c
16. Sabtu, 09 Risiko jatuh d.d Melakukan pencegahan jatuh S:
Maret klien pernah (I.14540)
 Klien mengatakan
2024 jatuh dalam 5
 Mengidentifikasi factor jatuh akhir akhir ini tidak
bulan terakhir
(mis. Usia >65 tahun) pernah jatuh lagi
(D.0143) O:
R: klien berusia 76 thn
 Mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan  Jalan klien mulai
R: klien menggunakan alat tampak seimbang
bantu kursi roda  Jalan klien masih
 Menghilangkan bahaya terlihat lambat
keselamatan lingkungan  Jalan klien
R: tidak ada bahaya disekitar menggunakan
lingkungan klien tongkat
 Memodifikasi lingkungan A:
untuk meminimalkan bahaya  Masalah risiko jatuh
dan risiko teratasi
R: tidak ada bahaya disekitar P:
lingkungan klien
 Menyediakan alat bantu  Intervensi dilanjutkan
keamanan lingkungan  Mengidentifikasi factor
R: Klien menggunakan alat lingkungan yang
bantu tongkat meningkatkan risiko
jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang
 Menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin