BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Inka Okta Elhusnah

No.ID dan Nama Wahana RS. Bhayangkara Jitra Tk-III Polda Bengkulu

Topik Ureterolitiasis (Batu Saluran Kemih) Kasus Ilmu Bedah

Tanggal (kasus) 30 Mei 2018
Nama Pasien Ny. Y No.RM 141731
Tanggal Presentasi 04 Juli 2018 Pendamping dr. Mariatul aini
dr. debby
Tempat Presentasi RS. Bhayangkara Jitra Tk-III Polda Bengkulu

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumi

l

Deskripsi Nyeri pinggang kanan

Tujuan Mengenali dan mempelajari cara diagnosis batu saluran kemih.

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Au

dit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos

Diskusi

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
ANAMESIS (Autoanamnesis : Pasien)
Keluhan utama : nyeri pinggang kanan
Pasien wanita usia 61 tahun datang ke UGD pukul 03.00 WIB, dengan keluhan nyeri pada
pinggang kanan yang menjalar ke punggung belakang. Keluhan ini sudah berlangsung selama
kurang lebih 4 tahun dan hilang timbul. Setiap serangan muncul tiba-tiba sekitar tiga kali
dalam setahun. Pasien biasanya berobat ke mantri ketika serangan dan hanya diberikan obat
penghilang rasa sakit kemudian membaik. Ketika serang terakhir muncul, nyeri dirasakan
sangat berat dan bertambah ketika pasien menarik napas. Menurut pasien, tidak ada kelainan
pada buang air kecilnya seperti warna kemerahan, rasa tidak puas, atau nyeri ketika buang air

1
 kecil. Tidak ada keluhan mual atau muntah.

Riwayat Pengobatan : (-)

Riwayat Kesehatan / Penyakit : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)
Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Baik
PEMERIKSAAN FISIK :

 KU/ Kesadaran: Kesan sakit sedang/ Composmentis

 Vital Signs
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 18x/menit
S : 36,50 C aksila

Kulit : DBN
Kepala : Normocephal
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, oedem palpebra -/-
Telinga : Sekret (-), nyeri tekan(-)
Hidung : Sekret (-)
Mulut : Lidah Kotor (-), karies gigi (-)
KGB : pembesaran KGB pada leher, axilla dan inguinal (-)
Thoraks
Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak terdapat suara tambahan

Paru : Inspeksi : Bentuk normal, Simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), fokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : Datar, dbn
Auskultasi : Reguler, bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, NT (-), Lien dan Hepar tidak teraba, Ballotement (-/-)
Perkusi : Timpani seluruh abdomen, nyeri ketok CVA kanan (+)

Ekstremitas : Akral hangat, oedem(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

2
 Skor / parameter Hasil Pemeriksaan Normal
Sampel darah
Hemoglobin 13 gr/dl 13,4 – 17,7 gr/dl
Hematokrit 39% 38 – 42 %
Leukosit 8,42 x 103/L 4,3 – 10,3 x 103/L
Trombosit 383 x 103/L 150 – 450 x 103/L
GDS 157 mg/dl < 200 mg/dl
Kreatinin serum 1,43 mg/dl < 1,2 mg/dl
Ureum 58,3 mg/dl 10 – 50 mg/dl
SGOT 27 U/L < 31 U/L
SGPT 18 U/L < 31 U/L
Urinalisis
Protein Negatif Negatif
Eritrosit 0–1 0 - 2 /lp
Leukosit 0–2 0 - 2 /lp
Epitel 0–1 0 - 2 /lp
Silinder - Negatif
Kristal Positif Negatif

Pemeriksaan Ro BNO Abdomen : tampak gambaran opaque pada ureter sebelah kanan

2. Riwayat Pengobatan
Pasien biasanya berobat ke Bidan Mantri ketika serangan dan hanya diberikan obat
penghilang rasa sakit kemudian membaik, namun yang terakhir dirasakan tidak membaik

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit

Kebiasaan minum pasien kurang, hanya sekitar 3 – 4 gelas seharnya. Pasien tidak pernah
berolah raga hanya mengerjakan tugas rumah membersihkan rumah setiap hari. Pasien sudah
pernah mengalami hal ini sebelumnya kurang lebih selama 4 tahun. Biasanya nyeri tidak
seberat ini. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi, asam urat dan maag. Riwayat
kencing manis, sakit jantung, riwayat trauma, keganasan, alergi obat disangkal oleh pasien.
Riwayat sakit ginjal tidak diketahui pasien karena belum pernah diperiksa.

3
 4. Riwayat Keluarga
Tidak ada di keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti pasien. Tidak ada riwayat
tekanan darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal, alergi atau asma.

5. Riwayat Sosial
Pasien tinggal bersama menantu, suami, dan kedua cucunya. Kesan ekonomi baik

6. Riwayat Pekerjaan
Ibu rumah tangga.

Daftar Pustaka :
1. Purnomo, B. Basuki, C. Dasar-dasar Urologi, cetakan I. CV. Informedika. Jakarta. 2002.
2. Saunders, W. Campbell’s Urology. 6th edition. Philadephia. 2002.
3. Sjamsuhidayat, C. Buku Ajar Ilmu Bedah. Batu Saluran Kemih. Edisi revisi. EGC. Jakarta.
1998.
4. Sylvia, A. Patofisiologi : Konsep Klinis Ureterolithiasis. Edisi Keempat. EGC. Jakarta. 2001.
5. Noer, H. Sjaifullah. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid kedua. Edisi Ketiga. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta. 2006.

Hasil Pembelajaran :
1. Mengetahui gejala batu saluran kemih
2. Diagnosis batu saluran kemih
3. Komplikasi
4. Penatalaksanaan dan edukasi
5. Prognosis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

SUBJEKTIF :
Pasien wanita usia 61 tahun datang ke UGD pukul 03.00 WIB, dengan keluhan nyeri pada
pinggang kanan yang menjalar ke punggung belakang. Keluhan ini sudah berlangsung selama
kurang lebih 4 tahun dan hilang timbul. Setiap serangan muncul tiba-tiba sekitar tiga kali
dalam setahun. Pasien biasanya berobat ke mantri ketika serangan dan hanya diberikan obat
penghilang rasa sakit kemudian membaik. Ketika serang terakhir muncul, nyeri dirasakan
sangat berat dan bertambah ketika pasien menarik napas. Menurut pasien, tidak ada kelainan
pada buang air kecilnya seperti warna kemerahan, rasa tidak puas, atau nyeri ketika buang air

4
 kecil. Tidak ada keluhan mual atau muntah.

Nyeri pinggang kanan dikarenakan gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke
distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik).
Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah kanan, daerah inguinal,
dan sampai ke kemaluan.
OBJEKTIF :
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan tampak sakit sedang, TD 130/80 mmHg, nadi
80x/menit, frekuensi pernapasan 18 kali/menit dalam, suhu axilla 36,5°C, serta ditemukan
nyeri ketok CVA kanan (+). Pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan pada ureum
58,3 mg/dl dan kreatinin 1,43 mg/dl dan kristal (+) pada hasil urinalisis. Pada rontgen BNO
abdomen tampak gambaran opaque pada ureter sebalah kanan
ASSESSMENT :
Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya
berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai kek
kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung
kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa
tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyababkan obstruksi kronik dengan
hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hamaturia ataupun menimbulkan
rasa nyeri diregio terdapatnya batu yang dirasa disebut nyeri kolik atau kolik abdomen.
Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan
kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga
ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Batu
yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing
atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar spontan
sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi
peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/
hidronefrosis.
Penatalaksanaan medik adalah :
a. Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar
spontan. Tetapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine
dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.

b. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)

Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun
1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa
melalui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi pragmen-fragmen kecil
sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

c. Endourologi

5
 1) PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di
saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui
insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
2) Litotripis : memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat
pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan
evakuator Ellik.
3) Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi guna melihat
keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu,
batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat pecah melalui
tuntunan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.
4) Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan
keranjang Dormia.

d. Bedah laparaskopi
Pembedahan laparaskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang
berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

e. Bedah terbuka :
1) Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran ginjal
2) Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter
3) Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria

PLANT
- Diagnosis
pada kasus ini dapat disimpulkan bahwa dari dasar anamnesis dan hasil pemeriksaan fisik
yang didapatkan, diagnosa pasien adalah Ureterolitiasis. Namun untuk dapat menegakkan
diagnosa yang lebih baik dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut seperti
BNO-IVP atau USG abdomen. Terapi pada pasien ini dapat dilakukan tindakan
Ureterolitotomi, pemberian obat seperti analgetik-antibiotik-simptomatik, dan perubahan
gaya hidup yang sehat.

- Terapi
1. Rawat inap
2. Infus RL 20 gtt/menit
3. Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul (IV)
4. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)
5. Konsultasi dengan dr. SP.B
6. Edukasi