BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sunardi

NIM : 2019.C.11a.2019
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 10 Oktober 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : 10 Oktober 2022 & 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Takaras
Tgl MRS : 23 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Sepsis

A. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien Post Op Laparatomy Explorasi, terpasang ETT

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga Pasien mengatakan pada tanggal 7 Oktober 2022 pukul 02:03 WIB.
Klien dibawa ke IGD RSUD dr Doris Sylvanus, dengan keluhan nyeri perut, perut
terasa kencang, tidak ada BAB sejak kemaren, dan BAK tidak lancar, dilakukan
tindakan pemeriksaan TTV di IGD : didapatkan hasil, TD: 110/60 mmHg, N:
66x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,2 ̊C, SPO2: 96%, kesadaran CM. Tanggal
7/10/2022 pukul 7:35 WIB dilakukan operasi laparotomy eksplorasi. Pada tanggal
7/10/2022 pukul 13:00 pasien masuk ke ruang ICU untuk melakukan perawatan
lanjut. Pada saat pengkajian tanggal 10/10/2022 jam 08.00 WIB pasien dengan
kesadaran CM terpasang Ventilator ( ETT ), terpasang selang NGT, terpasang
Infus RL dan SP Fentanyl 3 cc/jam, SP NE titrasi sesuai TD , ditangan kanan dan
kiri klien. Pemeriksaan TTV : TD TD: 128/74 mmHg, N: 96x/menit, RR:
12/menit, S: 36,5 ̊C, SPO2: 85%
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan pasien tidak punya riwayat penyakit; penyakit
keturunan ( HT, DM ) dan penyakit menular ( TBC, Hepatitis)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit keturunan ( HT, DM ) dan penyakit menular ( TBC, Hepatitis)
GENOGRAM KELUARGA :

Laki-laki

Perempuan

Meninggal Dunia

----- Tinggal serumah

Pasien
 Primary Survey
a. Airway : pernapasan dada, irama pernapasan tidak teratur, lambat
dangkal, pernapasan mengunakan alat bantu napas
(Ventilator / ETT) mode SIM V, FiO2 80%
b. Breathing : RR : 12 x/menit,
SpO2 : 85%
Suara napas tambahan : Ronchi
Klien mengalami Dispnea
c. Cirkulation : TD : 128/74 mmHg, N : 96 x/menit, S : 36,5◦C, CRT>2
detik , akral terasa dingin
d. Disability : Keadaan umum klien tampak terbaring dengan posisi kepala head
up 30° dengan GCS E: 3, V: ETT, M:6 dengan tingkat kesadaran CM, pupil
isokor, besar pupil 2/2 reflek cahaya +/+
e. Exposure : Tidak ada ftaktur atau patah tulamg pada klien.

Sekudery Survey
a. Kepala : Tampak tegang sebagian, tidak ada edema
b. Mata : mata simetris kanan dan kiri, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, besar pupil 2/2 dan reflek pupil
+/+.
c. Hidung : Bentuk hidung simetris, , terpasang selang NGT pada hidung sebelah
kiri
d. Mulut : Terpasang ETT, terdengar bunyi gurgling , nampak secret pada mulut.
e. Telinga : tidak ada kelainan
f. Leher : Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien
bebas.
g. Dada : Bentuk dada simetris, saat napas dada naik turun, dan kelainan pada
dada.
h. Paru (Pernapasan) : tipe pernafasan dada, ada batuk tetapi masih toleransi
terhadap penggunaan ETT (ventilator) , pernafasan tidak teratur (frekuensi nafas
dibawah normal), Dispnea , terdengar bunyi gurgling , suara nafas tambahan
Ronchi, pernapasan mengunakan alat bantu napas ETT Ventilator , dan RR
12x/menit.
Masalah Keperawatan : Gangguan Ventilasi Spontan

i. Jantung : Klien nampak pucat, Capillary refill> 2 detik, tidak ada edema,
tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis,
suara jantung normal S1 S2 tunggal. Tidak ada Masalah keperawatan

j. Abdomen : Bentuk simetris, bising usus 10x permenit, nampak bekas

operasi Laparatomy Explorasi tertutup perban dan terpasang selang
drainase. Skala nyeri BPS = 6

k. Genetalia : Tidak ada kelainan, terpasang kateter.

l. Kulit : keadaan kulit / turgor cukup, dan akral teraba dingin

m. Ekstrimitas : anggota gerak menekuk sebagian , ukuran otot simetris,

uji kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 ekstremitas bawah 5/5, dan tulang
belakang normal, Tangan kanan dan tangan kiri terpasang infus dan SP
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 B. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
1. Data Laboratorium
a. ( 19-09-2022, Pukul 22.29)
No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Interpretasi
Rujukan
1 Natrium (Na) 131 135-148 mmol/l
2 Kalium (K) 4,8 3,5-5,3 mmol/l Normal
3 Calcium (Ca) 1,01 0,98 – 1,2 mmol/l Normal
4 Glukosa 95 <200 mg/dl Normal
sewaktu
5 Ureum 25 21-53 mg/dl Normal
6 Kreatinim 0,53 0,17 – 1,5 mg/dl Normal

No. Nama Hasil Nilai Normal Interprestasi

Pemeriksaan
1. Hemoglobin 12,6 L; 13,5-18,0 P; 11,5-16,0 g% Normal
2. Leukosit 24.110 4,500-11,000/mm3 ↑
3. Eritrosit 9,6 4-6 juta/mm3 ↑
4. Trombosit 267,000 150,000-400,000/mm3 Normal
5. Hematokrit 36,3 37-48 %

Analisis gas darah

No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. pH 6,95 7,38 – 7,42 Rendah
2. pCO2 81 38 – 42 Tinggi
3. pO2 188 80 – 100 Tinggi
4. HCO3 17,8 22 – 26 Rendah

C. PENATALAKSANAAN MEDIS
 No Nama obat Dosis Rute Indikasi
Diberikan untuk berbagai macam infeksi yang
1 Meropenem 2x1 gr IV sudah terbukti atau dugaan kuat tentang bakteria
penyebab infeksi tersebut
3 Ranitidine 2x50g IV Obat penurun produksi asam lambung
Metronidazol, atau yang juga biasa dipasarkan
dengan nama Flagyl dan Metrogel, adalah obat
antibiotik yang digunakan untuk mengobati
4 Metrodinazole 3x500g IV
penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri di
bagian vagina, perut, hati, kulit, sendi, saluran
pernapasan, dan lain-lain.
Omeprazol adalah obat yang digunakan dalam
pengobatan penyakit refluks gastroesofagus,
ulkus peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison.
5 Omeprazole 2x40g IV Obat ini juga digunakan untuk mencegah
perdarahan saluran cerna atas pada orang yang
berisiko tinggi. Obat dapat diminum atau
disuntikkan ke pembuluh darah
Mual dan muntah akibat kemoterapi dan
6 Ondansetron 2x4g IV radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca
operasi.
Metoklopramid adalah obat yang digunakan
untuk mengatasi beberapa masalah di perut dan
usus. Masalah itu berupa rasa panas di perut,
7 Mtetoclopramide 3x1 IV asam lambung, dan maag yang tak kunjung
sembuh. Obat ini juga digunakan oleh penderita
diabetes yang kesulitan dalam mengosongkan
perut
Sebagai agen anestesi untuk pasien yang akan
8 Sp fentanyl 5cc/ IV
menjalani operasi, serta untuk manajemen nyeri.
Dopamin adalah obat untuk membantu kerja
jantung dalam memompa darah saat terjadi
1 A/ Nacl
syok, yaitu kondisi di mana pasokan darah,
9 SP Dopamin 0,9% 50 IV
oksigen, dan nutrisi ke jaringan serta organ
ml
tubuh berkurang (hipoperfusi). Kondisi ini bisa
dipicu oleh gagal jantung, sepsis, atau cedera
4g/ 50 ml Norepinephrine atau noradrenaline adalah obat
10 SP NE Nacl IV untuk mengatasi tekanan darah rendah
0,9% (hipotensi) akut yang mengancam nyawa.
 Ringer laktat digunakan untuk mempertahankan
hidrasi pada pasien rawat inap yang tidak dapat
11 Inf. RL 500/24j IV menahan cairan. Mengembalikan cairan tubuh
setelah kehilangan darah yang signifikan atau
luka bakar yang parah sangat diperlukan.

Palangka Raya, 10 Oktober 2022

Mahasiswa

Sunardi
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS: - Ketidak mampuan sel

untuk menggunakan O2
DO:

- Dispnea
Berkurangnya O2 di paru
- Terpasang ETT

- Terpasang orofaringeal tube

Pernapasan cepat/
pH : 6,95 Gangguan Ventilasi
Respirasi Meningkat Spontan
PCO2 : 81

PO2 : 188
Dispnea
HCO3 : 17,8

SpO2 : 85 %
Gangguan Ventilasi
RR : 12 x/menit Spontan

DS : - Penumpukan Secret di
saluran pernapasan
DO :

- nampak secret di mulut

PO2 Menurun Bersihan Jalan Nafas
- terdengar suara gurgling
Tidak efektif
SpO2 : 85 %
Bersihan Jalan Nafas
RR : 12 x/menit Tidak efektif
DS : Operasi Lapartomi
Eksplorasi
- Klien terpasang ETT
↓
DO : Agen Pencedera Fisik
- Post Operasi Lapartomi ↓
Eksplorasi abdomen bagian Nyeri Akut
kanan
Nyeri Akut
- Wajah tegang sebagian
- anggota gerak menekuk
sebagian
- ada batuk tetapi masih
toleransi terhadap penggunaan
ETT
- Skala Nyeri BPS : 6

Tambahkan diagnosa
risiko infeksi
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

ditandai dengan Dispnea, Terpasang ETT, Terpasang orofaringeal tube, pH :
6,95, PCO2 : 81, PO2 : 188, HCO3 : 17,8, SpO2 : 85 %, RR : 12 x/menit

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas
ditandai dengan nampak secret di mulut, terdengar suara gurgling, SpO2 : 85 %,
RR : 12 x/menit

3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik ditandai dengan Post Operasi
Lapartomi Eksplorasi abdomen bagian kanan, Wajah tegang sebagian, anggota gerak
menekuk sebagian, ada batuk tetapi masih toleransi terhadap penggunaan ETT,
Skala Nyeri BPS : 6 ( sedang )
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

Ruang Rawat : Ruang ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

1. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Observasi

Spontan berhubungan 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
keperawatan diharapkan selama 1 x 24 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
dengan kelelahan otot
pernapasan ditandai jam ventilasi spontan meningkat 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan
kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
dengan Dispnea,
Terpasang ETT,
dengan kriteria hasil: tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
Terpasang orofaringeal
1. Volume tidal meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
tube, pH : 6,95, PCO2 :
2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
81, PO2 : 188, HCO3 : 2. Dispnea, Penggunaan alat bantu 3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
17,8, SpO2 : 85 %, RR :
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker
12 x/menit napas menurun wajah, masker rebreathing atau nonrebreathing)
3. Gelisah menurun 5. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
4. PCO2, Po2, PO2, Takikardia 1. Ajarkan melakukan tehnik relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
membaik
3. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu

2. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

 tidak efektif diharapkan Batuk efektif meningkat 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
berhubungan dengan 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Hipersekresi jalan napas 1) Produksi sputum, Mengi Kussmaaul, Cheyne-Stokes, Biot , ataksis)
ditandai dengan nampak 3. Monitor kemampuan batuk efektif
secret di mulut, (wheezing), Mekonium 4. Monitor adanya produksi sputum
terdengar suara gurgling, (padaneonatus), Dispnea, 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
SpO2 : 85 %, RR : 12 6. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
x/menit Orthopnea, Sulitbicara, gelisah 7. Auskultasi bunyi nafas
menurun 8. Monitor saturasi oksogen
9. Monitor nilai AGD
2) Frekuensi dan pola nafas membaik 10. Monitor hasil X-ray thorax
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikna hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Nyeri Akut berhubungan Tujuan : setelah dilakukan tindakan (Manajemen nyeri I.08238)
dengan Agen pencedera 1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
keperawatan selama 3x24 jam
fisik ditandai dengan Post intensitas nyeri
Operasi Lapartomi diharapkan tingkat nyeri menurun. 2. Identifikasi skala nyeri
Eksplorasi abdomen 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
Kriteria hasil :
bagian kanan, Wajah nyeri
tegang sebagian, anggota Tingkat nyeri 4. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa
gerak menekuk sebagian, nyeri
(L.08066)
ada batuk tetapi masih 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
toleransi terhadap 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang dari suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan)
penggunaan ETT, Skala 6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
skala 6 menjadi 3
Nyeri BPS : 6 ( sedang ) 7. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
2. Pasien menunjukkan ekspresi wajah 8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
tenang
3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1.