LAPORAN KASUS

PASIEN USIA 78 TAHUN DATANG DENGAN

KELUHAN NYERI PERUT

Disusun oleh :
Feni Andriani
030.14.068

Pembimbing :
dr.Budowin Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 27 MARET – 28 MEI 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Laporan Kasus Pasien Usia 78 Tahun Dengan Keluhan Nyeri Perut
Penyusun : Feni Andriani

Diajukan pada tanggal

25 April 2018

Menyetujui
pembimbing

dr. Budowin Sp.PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Subhanahu Wa Ta’ala karena atas
berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
kasus ini yang berjudul “Pasien usia 78 tahun datang dengan keluhan nyeri perut
sejak 15 hari smrs ” dengan baik dan tepat waktu. Laporan kasus ini dibuat untuk
memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD
Karawang Periode 27 maret -28 Mei 2018. Dalam menyelesaikan laporan kasus,
penulis mendapatkan bantuan dan bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Budowin, Sp.PD, , selaku pembimbing yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang.
2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang.
3. Serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik selama di RSUD Karawang.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan,
maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
dari semua pihak agar laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga
pembuatan laporan kasus ini dapat memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu
pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya untuk rekan-rekan kedokteran
maupun paramedis lainnya dan masyarakat pada umumnya.

Karawang, 25 April 2018

Penulis
 BAB I
RINGKASAN PASIEN

1. Identitas Pasien
 Nama : Ny. Ooh
 Usia : 78 tahun
 Tempat Tinggal : Lamaran, palumbosari
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status Pernikahan : Janda

Pasien masuk ke rumah sakit melalui instalasi gawat darurat pada

tanggal 12 April 2018.

2. Anamnesis
 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan Nyeri perut 15 hari smrs.

Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh sakit kepala dan tidak mau makan karena
mual muntah sejak 1 hari disertai demam smrs dan tidak bisa tidur
sejak 10 hari smrs.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 15 hari
smrs, keluhan tersebut disertai sakit kepala, mual muntah dan
demam sejak 1 hari smrs. Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak
10 hari. BAK dan BAB lancar, keluhan muncul saat pasien telat
makan dan juga saat mendengar keributan akan cucu-cucunya yang
bermain di halaman rumah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit yang serupa satu tahun
yang lalu , pasien diberikan obat-obat rutin sesuai gejala.
  Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan atau penyakit
serupa. Keluarga dan orang tua pasien tidak memiliki penyakit
keturunan.
 Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok pemakaian
NAPZA atau konsumsi alkohol. Pasien mengaku lebih sering
dirumah dan jarang bersosialisasi dengan tetangga.
 Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengkonsumsi obat rutin untuk meringankan
keluhan

3. Pemeriksaan Fisik
Berikut adalah pemeriksaan fisik yang didapat pada saat masuk ke
instalasi gawat darurat pada tanggal 12 April 2018
 Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
ii. Kesadaran : GCS 15/Compos Mentis
iii. Tekanan Darah : 150/80 mmHg
iv. Heart Rate : 108x/menit
v. Respiratory Rate : 20x/menit
vi. Suhu : 38,5oC
vii. Saturasi O2 : 98%
 Status Lokalis
i. Kepala : Normocephaly, distribusi rambut
normal. Tida tidak ada deformitas wajah, tidak ada
sikatriks, tidak ada deviasi septum, oral hygiene baik, tonsil
tidak membesar, faring tidak hiperemis, uvula ditengah,
telinga tidak keluar cairan, sekret minimal, konjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik -/-. Reflex cahaya langsung dan
tidak langsung positif, isokor
 ii. Leher : Kelenjar getah bening tidak
membesar pada auricular, preauricular, submandibular,
colli, thyroid tidak membesar, dan jugular venous pressure
dalam batas normal(5+2 mmhg ) , trakea ditengah
iii. Toraks : Pulmo: dada fusiformis, gerak
dinding dada simetris, tidak ada sikatriks, Suara napas
vesikuler +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-, batas paru hepar
dan batas paru lambung dalam batas normal, vocal fremitus
tidak melemah atau mengeras di kedua lapang paru depan
dan belakang, Cor: batas jantung kanan, atas, dan kiri
dalam batas normal , iktus kordis tidak teraba, Bunyi
jantung I&II reguler, murmur dan gallop tidak ada
iv. Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan positif
pada regio epigastrik, bising usus terdengar, tidak terdapat
organomegali, tidak terdapat shifting dullness, Murphy sign
negatif, tidak terdapat caput medusa atau vena kolateral
v. Ekstremitas : akral hangat di semua esktremitas,
tidak ada edema, di keempat ekstermitas, clubbing finger
negative, nicotine stain positif di jari-jari tangan kanan,
CRT < 2 detik di keempat ekstremitas, ROM dalam batas
normal di keempat ekstremitas, derajat kekuatan otot 5555
di keempat ekstremitas

4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,7 mg/dL 11,7-15.5 mg/dL

Eritrosit 3,63x106/uL 4.1-5.1 x106/uL

Leukosit 9,9x103/uL 4.4-11.3 x103/uL

 Trombosit 358x103/uL 150-400 x103/uL

Hematokrit 32,3% 35-47 %

MCV 89 fL 80-100 fL

MCH 30 ug 26-34 ug

MCHC 33 g/dL 32-36 g/dL

 Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu 117 mg/dL 70-100 mg/dL

Ureum 19,9 mg/dL 15-50 mg/dL

Kreatinin 0,61 mg/dL 0,50-0,90 mg/dL

5. Terapi
Pasien mendapatkan penanganan di instalasi gawat darurat Rumah
Sakit Umum Daerah Karawang yang terdiri dari,
 Tirah baring
 Infus RL
 Cefriaxon 2x1 ampul
 Ketorolac 2x1 ampul
 Ranitidine 2x1 ampul
 Paracetamol 1x1 ampul
6. Follow-up
Pada hari pertama, pasien mengeluh nyeri perut disertai sakit
kepala seperti ditusuk kadang menjalar kepunggung, merasa demam,
mual, batuk berdahak warna putih,nafsu makan menurun dan sulit tidur.
Status Generalis
1. Tekanan Darah : 110/60
2. Nadi : 83x/m
3. Nafas : 22x/m
4. Suhu : 36,3oC
5. Saturasi O2 : 98%
6. Kesadaran : Compos mentis/GCS 15
7. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Status Lokalis
 Kepala: Normocephaly, distribusi rambut normal. Tida tidak
ada deformitas wajah, tidak ada sikatriks, tidak ada deviasi
septum, oral hygiene baik, tonsil tidak membesar, faring tidak
hiperemis, uvula ditengah, telinga tidak keluar cairan, sekret
minimal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Reflex
cahaya langsung dan tidak langsung positif, isokor
 Leher: Kelenjar getah bening tidak membesar pada auricular,
preauricular, submandibular, colli, thyroid tidak membesar, dan
jugular venous pressure normal (5+2 mmH2O), trakea
ditengah
 Toraks: Pulmo: dada fusiformis, gerak dinding dada simetris,
tidak ada sikatriks, Suara napas vesikuler +/+, Rhonchi -/-,
Wheezing -/-, batas paru hepar dan batas paru lambung dalam
batas normal, vocal fremitus tidak melemah atau mengeras di
kedua lapang paru depan dan belakang, Cor: batas jantung
kanan, atas, dan kiri dalam batas normal , iktus kordis tidak
teraba, Bunyi jantung I&II reguler, murmur dan gallop tidak
ada
  Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan negatif, bising usus
terdengar, tidak terdapat organomegali, tidak terdapat shifting
dullness, Murphy sign negatif, tidak terdapat caput medusa
atau vena kolateral
 Ekstremitas: akral hangat di semua esktremitas, tidak ada
edema, di keempat ekstermitas, clubbing finger negative,
nicotine stain positif di jari-jari tangan kanan, CRT < 2 detik di
keempat ekstremitas, ROM dalam batas normal di keempat
ekstremitas, derajat kekuatan otot 5555 di keempat ekstremita

 Diagnosis
 Dispepsia
 Cephalgia
 Prolong fever

 Infus RL 20 tpm
 Cefriaxon 2x1 ampul
 Ketorolac 2x1 ampul
 Ranitidine 2x1 ampul
 Pamol 3x1 tablet

Pada hari kedua, pasien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk

kadang menjalar kepunggung, merasa demam, mual dan sulit tidur.

Status Generalis
8. Tekanan Darah : 110/60 mmHg
9. Nadi :70x/m
10. Nafas :20x/m
11. Suhu :36,8oC
12. Saturasi O2 :98%
13. Kesadaran :Compos mentis/GCS 15
14. Keadaan Umum :Tampak sakit sedang
• Status Lokalis
 Kepala: Normocephaly, distribusi rambut normal. Tida tidak
ada deformitas wajah, tidak ada sikatriks, tidak ada deviasi
septum, oral hygiene baik, tonsil tidak membesar, faring tidak
hiperemis, uvula ditengah, telinga tidak keluar cairan, sekret
minimal, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-. Reflex
cahaya langsung dan tidak langsung positif, isokor
 Leher: Kelenjar getah bening tidak membesar pada auricular,
preauricular, submandibular, colli, thyroid tidak membesar, dan
jugular venous pressure normal (5+2mmH2O), trakea ditengah
 Toraks: Pulmo: dada fusiformis, gerak dinding dada simetris,
tidak ada sikatriks, Suara napas vesikuler +/+, Rhonchi -/-,
Wheezing -/-, batas paru hepar dan batas paru lambung dalam
batas normal, vocal fremitus tidak melemah atau mengeras di
kedua lapang paru depan dan belakang, Cor: batas jantung
kanan, atas, dan kiri dalam batas normal , iktus kordis tidak
teraba, Bunyi jantung I&II reguler, murmur dan gallop tidak
ada
 Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan positif pada region
epigastik, bising usus terdengar, tidak terdapat organomegali,
tidak terdapat shifting dullness, Murphy sign negatif, tidak
terdapat caput medusa atau vena kolateral
 Ekstremitas: akral hangat di semua esktremitas, tidak ada
edema, di keempat ekstermitas, clubbing finger negative,
nicotine stain positif di jari-jari tangan kanan, CRT < 2 detik di
keempat ekstremitas, ROM dalam batas normal di keempat
ekstremitas, derajat kekuatan otot 5555 di keempat ekstremitas

 Diagnosis
o Cephalgia
o Abdominal pain
o Prolong fever
  Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Cefriaxon 2x1 ampul
 Ketorolac 2x1 ampul
 Ranitidine 2x1 ampul
 Pamol 3x1 tablet

Pada hari ke lima pasien mengeluh pusing, merasa demam, mual

setelah minum obat, pasien merasa membaik ketika di infus.

 Status Generalis
15. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
16. Nadi : 63 x /menit
17. Nafas :20 x /menit
18. Suhu :36.3oC
19. Saturasi O2 :99%
20. Kesadaran :Compos mentis/GCS 15
21. Keadaan Umum :Tampak sakit sedang

• Status Lokalis
 Kepala: Normocephaly, distribusi rambut normal. Tida tidak
ada deformitas wajah, tidak ada sikatriks, tidak ada deviasi
septum, oral hygiene baik, tonsil tidak membesar, faring tidak
hiperemis, uvula ditengah, telinga tidak keluar cairan, sekret
minimal, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-. Reflex
cahaya langsung dan tidak langsung positif, isokor
 Leher: Kelenjar getah bening tidak membesar pada auricular,
preauricular, submandibular, colli, thyroid tidak membesar, dan
jugular venous pressure dalam batas normal (5+2mmH2O),
trakea ditengah
 Toraks: Pulmo: dada fusiformis, gerak dinding dada simetris,
tidak ada sikatriks, Suara napas vesikuler +/+, Rhonchi -/-,
 Wheezing -/-, batas paru hepar dan batas paru lambung dalam
batas normal, vocal fremitus tidak melemah atau mengeras di
kedua lapang paru depan dan belakang, Cor: batas jantung
kanan, atas, dan kiri dalam batas normal , iktus kordis tidak
teraba, Bunyi jantung I&II reguler, murmur dan gallop tidak
ada
 Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan negatif, bising usus
terdengar, tidak terdapat organomegali, tidak terdapat shifting
dullness, Murphy sign negatif, tidak terdapat caput medusa
atau vena kolateral
 Ekstremitas: akral hangat di semua esktremitas, tidak ada
edema, di keempat ekstermitas, clubbing finger negative,
nicotine stain positif di jari-jari tangan kanan, CRT < 2 detik di
keempat ekstremitas, ROM dalam batas normal di keempat
ekstremitas, derajat kekuatan otot 5555 di keempat ekstremita

 Diagnosis
 Cephalgia
 Abdominal pain
 Prolong fever

 Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Cefriaxon 2x1 ampul
 Ketorolac 2x1 ampul
 Ranitidine 2x1 ampul
 Pamol 3x1 tablet
  Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,2 mg/dL 11,7-15.5 mg/dL

Eritrosit 3,21x106/uL 4.1-5.1 x106/uL

Leukosit 3,9x103/uL 4.4-11.3 x103/uL

Trombosit 286x103/uL 150-400 x103/uL

Hematokrit 29% 35-47 %

MCV 90 fL 80-100 fL

MCH 29 ug 26-34 ug

MCHC 32 g/dL 32-36 g/dL

Pada hari ke lima, pasien diperbolehkan pulang.

7. Rencana Penjajakan
▪ Rongen abdomen
▪ CT scan kepala
▪ Konsultasi ke spesialis kejiwaan

8. Kriteria Pemulangan
▪ Pemeriksaan fisik dan tanda vital normal
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Dispepsia adalah suatu sindrom yang terdiri dari satu atau beberapa gejala
utama pada daerah gastroduodenal yaitu nyeri epigestrium, mual, rasa
penuh setelah makan atau rasa cepat kenyang.

2.2 FAKTOR RISIKO

 Konsumsi kafein berlebih
 Konsumsi alkohol
 Merokok Konsumsi steroid dan OAINS

2.3 MANIFESTASI KLINIS

 Nyeri perut
 Rasa perih pada ulu hati
 Nafsu makan berkurang
 Rasa cepat kenyang
 Perut kembung
 Konsumsi kafein berlebih
 Konsumsi alkohol
 Merokok Konsumsi steroid dan OAINS

2.4 DIAGNOSIS
Keluhan utama yang menjadi kunci untuk mendiagnosis dispepsia adalah
adanya nyeri dan atau rasa tidak nyaman pada perut bagian atas. Apabila kelainan
organik ditemukan, dipikirkan kemungkinan diagnosis banding dispepsia organik,
sedangkan bila tidak ditemukan kelainan organik apa pun, dipikirkan kecurigaan
ke arah dispepsia fungsional. Penting diingat bahwa dispepsia fungsional
merupakan diagnosis by exclusion, sehingga idealnya terlebih dahulu harus benar-
benar dipastikan tidak ada kelainan yang bersifat organik. Dalam salah satu sistem
penggolongan, dispepsia fungsional diklasifi kasikan ke dalam ulcer-like
dyspepsia dan dysmotility-like dyspepsia; apabila tidak dapat masuk ke dalam 2
subklasifikasi di atas, didiagnosis sebagai dispepsia nonspesifik.
Esofagogastroduodenoskopi dapat dilakukan bila sulit membedakan antara
dispepsia fungsional dan organik, terutama bila gejala yang timbul tidak khas, dan
menjadi indikasi mutlak bila pasien berusia lebih dari 55 tahun dan didapatkan
tanda-tanda bahaya. Kriteria Roma III pada tahun 2010, dalam American Journal
of Gastroenterology, menegaskan kriteria diagnostik dispepsia fungsional seperti
tertera pada boks 1, yaitu :
Dispepsia fungsional Kriteria diagnostik terpenuhi, bila 2 poin di bawah ini
seluruhnya terpenuhi:
1. Salah satu atau lebih dari gejala-gejala di bawah ini:
a. Rasa penuh setelah makan yang mengganggu
b. Perasaan cepat kenyang
c. Nyeri ulu hati
d. Rasa terbakar di daerah ulu hati/epigastrium
2. Tidak ditemukan bukti adanya kelainan struktural yang menyebabkan
timbulnya gejala (termasuk yang terdeteksi saat endoskopi saluran cerna bagian
atas.
Kriteria terpenuhi bila gejala-gejala di atas terjadi sedikitnya dalam 3
bulan terakhir, dengan awal mula gejala timbul sedikitnya 6 bulan sebelum
diagnosis. 4 Diagnosis dispepsia dapat bertumpang tindih dengan IBS. Pasien
IBS, khususnya dengan predominan konstipasi, mengalami keterlambatan
pengosongan lambung sehingga akhirnya disertai pula dengan gejala-gejala
saluran pencernaan bagian atas yang menyerupai gejala dispepsia. Sebaliknya,
pada pasien dispepsia, sering kali juga disertai dengan gejala-gejala saluran
pencernaan bawah yang menyerupai IBS. Untuk membedakannya, beberapa ahli
mengemukakan sebuah cara, yakni dengan meminta pasien menunjuk lokasi di
perut yang terasa paling nyeri; dengan lokalisasi ini, kedua entitas tersebut dapat
didiferensiasi. Mengemukakan sebuah pendekatan baru, yaitu dengan menyatakan
IBS dan dispepsia fungsional sebagai bagian dari spektrum penyakit fungsional
saluran cerna.
2.5 TATALAKSANA

EGD: esofagogastroduodenoskopi
PPI: proton-pump inhibitor
Hp: Helicobacter pylory

2.6 KESIMPULAN
Dispepsia fungsional adalah sindrom yang mencakup salah satu atau lebih
gejala-gejala berikut ini: perasaan perut penuh setelah makan, cepat kenyang, atau
rasa terbakar di ulu hati, yang berlangsung sedikitnya dalam 3 bulan terakhir,
dengan awal mula gejala sedikitnya timbul 6 bulan sebelum diagnosis. Dispepsia
secara klasik terbagi atas dispepsia organik dan dispepsia fungsional. Dispepsia
fungsional diklasifi kasikan kembali menjadi postprandial distress syndrome dan
epigastric pain syndrome (Kriteria Roma III). Selain itu, juga dibagi menjadi
ulcer-like dyspepsia dan dysmotility-like dyspepsia. Hingga tahun 2012,
penelitian-penelitian mengenai patomekanisme dispepsia berfokus pada upaya
mengurai mekanisme patofi siologis yang disebabkan abnormalitas fungsi
motorik lambung, infeksi Helicobacter pylori, dan faktor-faktor psikososial,
khususnya terkait gangguan cemas dan depresi. Diagnosis dispepsia hendaknya
lebih ditekankan pada upaya mengeksklusi penyakit-penyakit serius atau
penyebab spesifi k organik yang mungkin, bukan menggali karakteristik detail
gejalagejala dispepsia yang dikemukakan pasien. Diagnosis dispepsia fungsional
dilakukan berdasarkan Kriteria Roma III. American College of Gastroenterology
Guidelines for the Management of Dyspepsia (2005) mengemukakan pentingnya
mendeteksi tanda-tanda bahaya (alarming features) pada pasien dengan keluhan
dispepsia, yang penting untuk menentukan pengelolaan selanjutnya. Segera rujuk
apabila didapatkan tanda-tanda bahaya tersebut atau terdapat tanda-tanda yang
mengarah pada gangguan jantung.
REFERENSI

1. Bonner GF. Upper gastrointestinal evaluation related to the pelvic

fl oor. In: Davila GW, Ghoniem GM, Wexner SD, editors. Pelvic
Floor Dysfunction. 1st ed. Springer-Verlag London Limited; 2006.
p. 67-8.
2. Talley NJ, Colin-Jones D, Koch KL, Koch M, Nyren O,
Stanghellini V. Functional dyspepsia: a classifi cation with
guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int.
1991;4:145..
3. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR,
Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders.
Gastroenterology. 2006;130:1466-79.
4. Appendix B: Rome III Diagnostic criteria for functional
gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2010;105:798–801.
5. Djojodiningrat D. Dispepsia fungsional. In: Sudoyo AW,
Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2006. p. 354-6.
6. Halder SL, Locke GR 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Melton
LJ 3rd, Talley NJ. Natural history of functional gastrointestinal
disorders: a 12-year longitudinal population-based study.
Gastroenterology. 2007;133:799-807.
7. Lacy BE, Talley NJ, Camilleri M. Functional dyspepsia: Time to
change clinical trial design. Am J Gastroenterol. 2010;105:2525-9.
8. Dahlerup S, Andersen RC, Nielsen BS, Schjødt I, Christensen LA,
Gerdes LU, et al. First-time urea breath tests performed at home by
36,629 patients: a study of Helicobacter pylori prevalence in
primary care. Helicobacter. 2011;16(6):468-74.
9. Montalto M, Santoro L, Vastola M, Curigliano V, Cammarota G,
Manna R, et al. Functional dyspepsia: defi nition, classifi cation,
 clinical and therapeutic management. [Article in Italian]. Ann Ital
Med Int. 2004 Apr-Jun;19(2):84-9.
10. Quigley EM, Keohane J. Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol.
2008; 24:692-7.