STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn.E

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN KENYAMANAN NYERI
DI BANGSAL ALAMANDA 3 RSUD SLEMAN
YOGYAKARTA

Pembimbing Klinik :
Sunarno, Amd. Kep

Disusun Oleh : Kelompok s

Anna Yulianni 18400005

Heny Arsiyani 18400015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GUNA BANGSA
YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn.E DENGAN
MASALAH KEBUTUHAN KENYAMANAN NYERI
DI BANGSAL ALAMANDA 3 RSUD SLEMAN
YOGYAKARTA

Telah Disetujuhi Oleh :

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

CI RUANG ALAMANDA 3,
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

( Sunanrno, Amd.Kep ) ( Aan Devianto,S.Kep.,Ns, M.Kes )

 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian keperawatan
Tanggal : 15 Oktober 2018
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Alamanda 3
1. Identitas Pasien
a. Nama : Nn.E
b. Umur : 14 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Pelajar
g. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
h. Alamat : Rajek Wetan, Tirtoadi
i. Diagnosa Medis : Traumatic Brain Injury (TBI) VL Frontal S
j. Tanggal & jam masuk : 14 Oktober 2018 Pukul :
k. Sumber informasi : Keluarga
l. Keluarga terdekat yang dapat di hubungi : Ayah Pasien
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Penyakit yang di alami : Tidak ada, hanya batuk pilek
b. Alergi : pasien mempunyai alergi makanan seafood dan telur
c. Imunisasi : klien mengatakan imunisasi lengkap
d. Obat-obatan : tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
e. Kebiasaan : Klien tidak pernah minum obat anti nyeri sebelumya.
Klien terbiasa mandi 2x sehari
3. Keluhan utama : Ketidaknyamanan Nyeri
a. Nyeri
P : nyeri muncul dari luka jahit di frontalis (S), Vl dihidung dan diatas
bibir, serta hematoma supra orbita (S)
Q : nyeri tajam seperti ditusuk-tusuk
 R : Frontalis (S), supra orbita (S), hidung, atas bibir, dan dalam kepala
S : 6 ( 1 – 10)
T : Nyeri terjadi terus-menerus
U: pasien paham penyebab nyeri adalah dari luka karena KLL
V: pasien menginginkan nyeri hilang
Efek Nyeri : Pola Aktifitas
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: CM, GCS = 15, tetapi terlihat mengantuk karena klien
mengaku semalam tidak bisa tidur, baru bisa tidur sekarang
b. Penampilan : mengatakan Lemas, bed rest, hanya bisa miring kanan dan
kiri, baju belum diganti sejak kemarin.
c. TTV:
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 37,8oC
d. Kepala
Bentuk kepala normal, ada sedikit benjolan memar dibelakang kepala
kanan, rambut sehat bergelombang, tidak ada perdarahan kulit kepala.
Terdapat luka laserasi didahi kiri (VL:7cmx2cmx0,5cm).
e. Kulit dan kuku
Kulit sehat, lembut, CRT<2 detik, kuku menggunakan kuteks.
f. Mata
Mata kanan baik, mata kiri lebam, tampak hematom menutup mata sehingga
mata kiri tidak bisa membuka, terdapat jahitan didahi kiri (diatas mata)
tertutup kassa.
g. Hidung
Hidung tampak bengkak, tertutup kassa, tampak ada bekas darah dikassa
dan plester. Teraba bengkak dan kesakitan saat dipalpasi.
h. Telinga
Normal, tidak ada perdarahan, tanatomis teraba normal, dapat
mendengarkan suara dengan baik
i. Mulut dan tenggorakan
Mulut tampak bengkak sehingga mulut sulit untuk membuka, tampak sisa-
sisa darah dibibir bawah. Teraba bengkak dan kesakitan saat dipalpasi.
j. Dada : Ekspresi nyeri saat pasien berubah posisi
1. Jantung
Inspeksi: bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan, tidak tampak ictus
cordis dan tidak ada memar.
Palpasi: ictus cordis teraba di ics 5, dan tidak ada nyeri.
Perkusi: Batas kiri ics iv mid klavikula sinistra
Batas atas ics II
Batas kanan ics IV mid sternalis dextra
Batas bawah ics V
Auskultasi: bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
2. Paru-paru
Inspeksi: frekuensi pernapasan 22x/menit, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi: suara paru sonor
Auskultasi: tidak ada suara napas tambahan
k. Abdomen
Inspeksi: normal, tidak ada luka, tidak acites
Auskultasi: paristaltik usus 20x./m
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada benjolan, dan
tidak ada pembesaran hepar maupun lien.
Perkusi: tidak ada acites
l. Ekstremitas
Atas: laserasi disiku kiri. Kekuatan otot 5
Bawah: tidak ada kelainan
Kekuatan otot 5 5
5 5
m. Antropometri
TB 150cm, BB 48 kg, LILA 24 cm, IMT 21kg/m2
 n. Kemampuan Mobilitas
Ekspresi wajah tampak kesakitan jika bergerak beraktivitas/bergerak. saat
ini disarankan untuk bedrest.
Kemampuan aktivitas: 4 (perawatan diri tergantung dan tidak dapat
berpartisipasi.
o. Kemampuan ADL
Pasien belum mampu menjalankan ADL mandiri, terpasang pampers.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Head CT Scan (14 Oktober 2018)
Tampak extra cranial hematom, di regio maxila sinistra dan frontal sinistra.

b. Laboratorium
Tampak extra cranial hematom, di regio maxila sinistra dan frontal sinistra.
Hari Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket

/tgl

/jam

Kamis, HEMATOLOGI
12/10/
Darah Lengkap
17,
13,1 11,0-15,0
22:00 Hemoglobin
WIB 14.010 4.600-10.000
Leukolit
38,51 36-47
Hematokrit
4,57 3,7-5,4
Eritrosit
200.000 150.000-400.000
Trombosit
84 82,0-95,0
MCV
28,7 27,0-31,0
MCH
34,1 32,0-36,0
MCHC
LED 40 <20

Hitung jenis lekosit

Basofil 0 0-1

Eosinofil 0 2-4

Batang 0 3-5

Segmen 89 50-70

Limposit 6 25-40

Monosit 5 2-6

KIMIA DARAH
81 W<31
SGOT
102 W<31
SGPT
43 15-45
Ureum
1,34 W: 0,5-0,9
Creatinin
106 <200
Gula Darah Sewaktu
 6. Terapi
Hari/Tanggal Nama Obat Jenis Obat Dosis obat Rute Fungsi
pember
ian
Senin – Rabu, 1. Citicoline -Neurotropik 250mg/12 Iv - Mengurangi
15-17 Vasodilator jam kerusakan
Oktober 2018 Perifer dan jaringan otak saat
Aktivator otak cedera
Serebral
2. Ceftriaxone 1 gr/12 - 1 gr/12 jam iv -Menghambat
Antibiotik
jam Sefalosporin pertumbuhan
bakteri atau
membunuh bakteri
dalam tubuh
3. Manitol 125 cc/8 jam iv
Diuretik - Mengurangi TIK
4. Asam mefenamat 500mg/8 dan TIO
NSAIDs
jam
- Mengurangi nyeri

B. ANALISIS DATA
No Etiologi Nama/paraf
Data Fokus Problem
.

1. DS: Agen cedera Nyeri akut Anna & Heni

fisik
- pasien mengatakan nyeri
kepala
O:
P: meningkat jika kepala
berubah posisi
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Frontalis (S), supra orbita
(S), hidung, atas bibir, dan
dalam kepala
S: 6
T: terus-menerus
U: pasien paham penyebab
nyeri adalah dari luka
karena KLL
V: pasien menginginkan nyeri
hilang

DO:
- VL difrontalis (S) 7x2x0,5
cm
- Hematoma diperiorbitas
- Bengkak diatas bibir dan
hidung tertutup kassa dan
plester
- Laserasi disiku kiri (2x1cm)
- Ekspresi wajah kesakitan

2. DS: Nyeri Defisit Anna & Heni

 perawata
n diri
- Pasien mengatakan belum
mandi sejak masuk rumah
sakit

DO:

- Baju pasien tampak kotor

noda darah
- Ekspresi nyeri saat pasien
berubah posisi

3 DS : Proses Hipertermi Anna & Heni

inflamasi
- Keluarga mengatakan
pasien demam
- Pasien mengatakan
badannya terasa gerah

DO:
- Kulit teraba hangat dan
kemerahan
- Suhu: 37,8 0 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Hipertermi b.d proses inflamasi
3. Defisit perawatan diri b.d nyeri