LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. K DENGAN CA RECTI

POST OPERASI HARI KE-0 DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun guna memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Prodi DIII Keperawatan Semarang

NAMA :ITA FITRIANA

NIM :P1337420114062
KELAS :3A2
SEMESTER :VI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2017
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. K DENGAN CA RECTI
POST OPERASI HARI KE-0 DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO SEMARANG

RUANG : ICU NO. RM : 395191

BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari; Selasa, 23 Januari 2017 jam 20.00 WIB.
A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Tn. K
2. Pekerjaan : Petani
3. Umur : 64 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Jatisari RT 6/XIII Gisikdrono, Semarang
6. No. Telepon : 081327023110
7. Status perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Klien masuk RS tanggal 10 Januari 2016, diantar oleh
keluarganya menggunakan kendaraan. Klien dirawat di Ruang Anggrek selama
kurang lebih 12 hari. Klien menjalani operasi laparatomy peritonitis eksplorasi
colostomy pada tanggal 23 Januari 2017. Setelah operasi, klien dirawat di Ruang
ICU dengan diagnosa indikasi Ca Recti 1/3 tengah, post operasi laparatomy
eksplorasi peritonitis colostomy hari ke 0, dan septik berat.
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status jalan nafas (Airway)
Pada jalan napas tidak mengalami masalah, tidak terdapat obstruksi maupun
secret.
2. Status pernafasan (Breathing)
Pola nafas normal, RR : 24 kali/menit, SpO2 98%, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat retraksi otot interkosta, tidak terdapat suara nafas
 tambahan, pasien mampu bernafas spontan dengan bantuan nasal canul 6 liter per
menit.
3. Status sirkulasi (Circulation)
Saat dikaji CRT > 3 detik, HR= 85 kali/ menit, TD 172/80 mmHg, HR 85x/menit,
MAP= 92, konjungtiva anemis, akral dingin.
4. Disability (fungsi persarafan)
Kesadaran composmentis GCS E4M6V5, pupil iskokor 3mm, reaksi terhadap
cahaya +/+, ROM terbatas, klien tampak sangat lemah.
5. Ekposure
Terdapat luka robek pada dahi, hidung, jejas dan nyeri pada dada kanan dan
tengah, luka lecet pada lutut dan jari-jari kaki, suhu tubuh 37,50C.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Data diperoleh dari : Klien dan istrinya.
b. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada perut yang dioperasi.
c. Riwayat keperawatan sekarang
Klien masuk Rumah sakit pada tanggal 10 Januari 2017, dengan keluhan nyeri
pada perutnya dan BAB cair tak kunjung sembuh, telah menjalani kemoterapi
sebanyak 6 kali, klien kemudian di rawat di ruang Anggrek RSUD Tugurejo.
Pada tanggal 16 Januari 2017, klien mengalami BAB berdarah, nyeri perut
skala 4, kemudian di hari itu klien dilakukan operasi laparatomy eksplorasi.
Kemudian klien kembali dirawat di Ruang Anggrek. Pada tanggal 23 Januari
klien menjalani operasi lagi karena mengalami peritonitis, operasi yang
dilakukan yaitu laparatomi eksplorasi dan ileustomy, klien juga dilakukan
pembuatan colostomy. Klien ditransfer ke ICU pada pukul 18.40 WIB dengan
indikasi Ca Recti 1/3 tengah, post laparatomy eksplorasi peritonitis,
colostomy, dan mengalami septik berat. Di IBS klien mendapatkan terapi
infuse RL 20 tpm, Tramadol 3x1, Ceftriaxone 1x2, Ketorolac 3x1, Ranitidine
3x1, metronidazol 3x1 vial, kabiven 1x1. Saat tiba di ruangan kesadaran klien
 composmentis, BP 172/80 mmHg, HR 84 kali/menit, RR 24 kali/menit, T
37,50C. Klien mengatakan nyeri skala 7 di perut.
d. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit kanker sebelum ini,
klien tidak memiliki penyakit DM, tidak pernah merasa mengalami infeksi
pada daerah dubur atau sekitarnya, sehari-hari klien biasanya merokok kurang
lebih 8 batang perhari, makanan yang sering dikonsumsi oleh klien adalah
ikan pindang, tempe, tahu, ikan asin, telur, dan terkadang sayur bening.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga klien belum pernah ada yang pernah menderita kanker. Namun,
ayah klien pernah sakit asam urat (Arthritis) dan hipertensi, selain itu tidak
ada anggota keluarga yang mengalami sakit.
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki meninggal : Pasien

: Perempuan : Laki-laki

: Tinggal serumah
: Perempuan meninggal
2. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem pernafasan
Bentuk dada normal, perbandingan diameter tranversum dengan
anteroposterior adalah 2:1, tidak batuk, pola nafas regular, suara nafas normal,
tactil fremitus teraba kanan kiri sama kuat, tidak tampak penggunaan otot
bantu pernafasan, klien terpasang oksigen lewat binasal kanul 6 liter per
menit, RR 24 kali per menit.
b. Sistem kardiovaskuler,
Frekuensi nadi 85 kali permenit; tekanan darah 172/80 mmHg; tidak ada
bunyi jantung tambahan, ictus cordis tidak tampak, namun teraba pada
intercosta 5, 2 jari medial dari garis midklavikula kiri; terdapat edema derajat
2 pada ekstremitas klien, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak nyeri
dada.
c. Sistem persyarafan
Kesadaran compos mentis, GCS: E4M6V5. Klien mengatakan nyeri skala 7.
Berdasarkan pengkajian nyeri PQRST diperoleh:
P: karena adanya luka operasi di perutnya.
Q: nyeri seperti diiris-iris.
R: nyeri pada seluruh area perut.
S: nyeri skala 7 dari interval 1 10 (VAS)
T: nyeri timbul tiba-tiba, hilang timbul dan bertambah nyeri saat bergerak dan
ditekan.
Kadang klien tampak meringis, mengatakan merasa sakit saat perutnya
ditekan atau saat bergerak.
d. Sistem pengindraan
1) Penglihatan
Penglihatan normal, pupil isokor, tidak buta warna, tidak ada peningkatan
atau penurunan tekanan intra okuler, gerak bola mata normal.
2) Penciuman
Bentuk hidung normal, tidak ada lesi, terpasang NGT, tidak ada polip.

3) Pendengaran
 Klien mampu mendengar dengan jelas, tidak ada otoerrhoe, tidak ada bau,
tidak ada tinnitus, tidak ada gangguan pendengaran.
e. Sistem perkemihan
Klien terpasang kateter urine, produksi urine 350 cc/ 8 jam, warna kecoklatan
seperti teh, bau khas.
f. Sistem pencernaan
1) Mulut :Selaput lendir lembab, tidak terdapat stomatitis,
tidak sianosis.
2) Abdominal :Terdapat nyeri tekan pada lokasi sekitar daerah operasi;
tidak tampak tegang; tidak kembung; terdengar bising usus, frekuensi 8
kali per menit; klien mengatakan sudah bisa flatus, tidak ada asites, tidak
ada hepatomegali, tidak ada pembesarah lien.
3) Bowel
BAB klien melalui colostomy, jumlah feses perhari sekitar 300 cc, bau
khas, tidak ada konstipasi, klien tidak mengkonsumsi obat pencahar, tidak
ada darah dalam feses, warna feses kuning kecoklatan.
g. Sistem muskulosekeletal
ROM terbatas, klien masih mengeluh nyeri pada perutnya jika banyak
bergerak, klien hanya tirah baring di tempat tidur dan mengeluh lemes; tidak
ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak ada hematom.
h. Sistem integument
Warna kulit normal, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak pucat, tidak kemerahan,
tidak ada hiperpigmentasi. Akral hangat, turgor kembali > 3 detik, tidak ada
perdarahan di bawah kulit, tidak ada ekimosis, terdapat luka operasi pada
perut, colostomy, dan drain pada samping perut bagian kiri dan anus.
i. Sistem reproduksi
Pada penis terpasang kateter, bersih, tidak ada kemerahan.
j. Sistem endokrin
Klien tidak mengalami alergi; mengalami hipoalbumin, dimana albumin-nya
adalah 2,4 g/dl.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 24 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Kimia lengkap
Leukosit H 11,50 10^3/ul 3,8-10,6
Eritrosit L 3,90 10^6/ul 4,4-5,9
Hemoglobin L 10,60 g/dl 13,2-17,3
Hematokrit L 31,50 4,0-5,2
MCV 80,80 Fl 80-100
MCH 27,20 Pg 26-34
MCHC 33,70 g/dl 32-36
Trombosit 306 10^3/ul 150-440
RDW 14,80 11,5-14,5
PLCR 26,9 -
Diff Count
Eosinofil absolute L 0,00 10^3/ul 0,45-0,44
Basofil absolute 0,01 10^3/ul 0-0,2
Netrofil absolute 10,20 10^3/ul 1,8-8
Limfosit absolute 0,73 10^3/ul 0,9-5,2
Monosit absolute 0,56 10^3/ul 0,16-1
Eosinofil 0,00 2-4
Basofil 0,10 0-1
Neutrofil 88,70 50-70
Limfosit 6,30 25-40
Monosit 4,90 2-8

Tanggal 24 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kimia klinik
 Albumin L 2,4 g/dl 3,2-5,2

2. Pemeriksaan foto
Tanggal 26 Agustus 2016
Pemeriksaan USG Abdomen
Klinis: Ca Recto Sigmoid
KESAN: Tampak gambaran pelebaran rectum dengan hasil lesi hipodens di
dalamnya (massa pada rectum).

Tanggal 26 Agustus 2016

X Foto Thorax PA Lateral (ICD 9:87:44)
Klinis : Ca Recto Sigmoid
KESAN : Cor : Normal
Pulmo : Tak tampak metastase

Tanggal 20 Januari 2017

X Foto BNO 2 posisi POSISI (ICD= 9:88.19)
Klinis: post
- Pre peritoneal fat line tak jelas
- PSOAS line dan kontur ginjal
- Distribusi udara usus bertambah
- Free air (+), coil spring (-), air fluid level (+)
- Fecal material (+)
Kesan: Pneumoperitoneum

F. PROGRAM TERAPI
Oral:
1. Domperidon 3x1
2. Antasid 3x1
Injeksi
1. Metronidazole 3x1
2. Ceftriaxone 1x2 mg
3. Omeprazole 2x40 mg
4. Ketorolac 3x30 mg
5. Meropenem 3x1 gram
6. Tramadol 3x100 mg