Lampiran 1.

Format Asuhan Keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN INTOLERANSI AKTIVITAS

PADA KLIEN GAGAL JANTUNG KONGESTIF
DI RSUD DR. ADHYATMA, MPH SEMARANG

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas klien

IDENTITAS Klien 1 Klien 2

KLIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
No. RM
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku/bangsa
Status perkawinan
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
Diagnosa medis

b. Identitas penanggung jawab

IDENTITAS Klien 1 Klien 2

PENANGGUNG
JAWAB
Nama
Umur
No. RM
Alamat
Pekerjaan
Hubungan dengan klien

2. RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT Klien 1 Klien 2

a) Keluhan utama
1) Sesak nafas
2) Nyeri dada
3) Palpitasi
4) Rasa pusing/nyeri
kepala
5) Sinkop
6) Lain-lain (kelelahan
akibat gagal jantung dan
obat-obatan seperti -
bloker, edema dan rasa
tidak nyaman pada
abdomen, peningkatan
CVP.
b) Riwayat penyakit sekarang
Klasifikasi CHF (akut atau
kronik, kanan atau kiri,
kelas NYHA)
Lama menderita CHF
c) Riwayat Penyakit dahulu
1) Infark miokard
2) Hipertensi
3) Diabetes mellitus
4) Demam reumatik
d) Riwayat Keluarga,
pekerjaan, dan sosial
1) Hipertensi
2) Diabetes mellitus
3) Stroke
4) Kematian mendadak
5) Merokok (lama dan
jumlahnya)
6) Konsumsi alcohol
7) Strees berkaitan dengan
pekerjaan
8) Kurang bergerak atau
aktif.

Genogram
Keterangan:
:Laki-laki
: Perempuan
 : Pasien

X : Meninggal
: Tinggal serumah

3. PERUBAHAN POLA KESEHATAN (PENDEKATAN GORDON/

PENDEKATAN SISTEM)

Pola kesehatan Klien 1 Klien 2

a) Pola manajemen kesehatan

b) Pola kebutuhan nutrisi
1) Sebelum dirawat
2) Saat dirawat
3) Antropometri
4) Bio chemical
5) Clinical sign
6) diit
c) Pola eliminasi
1) Sebelum dirawat
2) Saat dirawat
d) Pola aktivitas dan latihan
ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-
hari, cepat lelah dan jantung berdebar, pening
ketika beraktivitas, terdapat fraktur
ekstremitas, trauma, nyeri ketika mobilisasi,
pada kaki mengalami kekakuan atau
kontaktur, kelainan bentuk, dan juga atropi
sehingga sulit digerakkan, penggunaan alat
bantu untuk pergerakan, klien tirah baring.
e) Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum dirawat
2) Saat dirawat
f) Pola kognitif dan perceptual
1) Kognitif
2) Perceptual: kaji adanya nyeri dengan
SOCRATES:
Site (lokasi)
Onset
Character (karakteristik)
Radiation (penjalaran)
Association (gejala terkait)
Exacerbating and relieving factor (faktor
pencetus dan pereda)
 Timing (waktu)
Exacerbating and relieving factor (faktor
pencetus dan pereda)
Severity (keparahan)
g) Konsep diri
1) Gambaran diri
2) Ideal diri
3) Harga diri
4) Identitas diri
h) Peran atau hubungan
i) Seksualitas atau reproduksi
j) Pola kepercayaan dan nilai

4. PEMERIKSAAN FISIK

OBSERVASI KLIEN 1 KLIEN 2

Suhu tubuh
Nadi
Tekanan darah
Respiratory rate
GCS
Pemeriksaan Fisik (6 B)
B1. Breathing
Gejala:
dyspnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal, batuk dengan atau tanpa
sputum, riwayat penyakit paru kronis, dan
penggunaan bantuan pernafasan, missal oksigen atau
medikasi.
Tanda:
takipnea, nafas dangkal, penggunaan otot bantu
pernafasan; batuk kering/ nyaring/ non produktif
atau mungkin batuk terus menerus dengan/ tanpa
sputum; sputum: mungkin bercampur darah, merah
muda/ berbuih, edema pulmonal; Fungsi mental:
mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit
pucat/ sianosis.
B2. Bleeding
B3. Brain
B4. Bladder
Kaji gejala penurunan berkemih, urin berwarna
gelap, berkemih pada malam hari (nokturia)
B5. Bowel dan Reproduksi
B6.Bone muskoloskeletal
Data Psiko - sosial spiritual
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Klien 1 Klien 2

EKG

ECG

Rontgen dada

Scan jantung,

Kateterisasi jantung

Elektrolit

Oksimetri nadi

AGD

Enzim jantung

B. ANALISA DATA

Analisis data Etiologi Masalah

Klien 1

Klien 2

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Data Problem (masalah) Etiologi (penyebab +

tanda dan gejala)

Klien 1
 Data subyektif
Data obyektif

Klien 2

Data subyektif
Data obyektif

D. PERENCANAAN

DIAGNOSIS INTERVENSI (NIC) RASIONAL

KEPERAWATAN
(Tujuan, kriteria hasil)

Klien 1

Diagnosis 1
Diagnosis 2

Klien 2

Diagnosis 1
Diagnosis 2

E. PELAKSANAAN

Diagnosa Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Klien 1

Klien 2

F. EVALUASI

Diagnosa Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

Klien 1

Klien 2
Lampiran 2. Skala Indeks Katz
 Score of 6 : full function
Score of 4 : moderate impairment
Score 2 : severe functional impairment.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Biodata
1. Nama lengkap : Ita Fitriana
2. NIM : P1337420114062
3. Tanggal lahir : 30 Juli 1996
4. Tempat : Semarang
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Alamat rumah: a. Jalan : Palir
b. Kelurahan : Podorejo
c. Kecamatan : Ngaliyan
d. Kab / Kota : Semarang
e. Propinsi : Jawa Tengah
7. Telepon (HP) : 085702192486

B. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan SD di SDN 1 Podorejo, lulus tahun 2008
2. Pendidikan SLTP di SMPN 1 Kaliwungu, lulus tahun 2011
3. Pendidikan SLTA di SMAN 8 Semarang, lulus tahun 2014

C. Riwayat Organisasi
1. Anggota ekstrakulikuler KIR SMPN 1 Kaliwungu tahun 2006-2007
2. Anggota ekstrakurikuler pramuka SMPN 1 Kaliwungu tahun 2008
3. Anggota ekstrakulikuler pramuka SMAN 8 Semarang tahun 2012
4. Anggota Pramuka Poltekkes Kemenkes Semarang tahun 2014
5. Divisi Sosial KSR angkatan V Poltekkes Kemenkes Semarang tahun 2015-
2016
Semarang, .

Ita Fitriana