BAGIAN ANESTESIOLOGI LAPORAN KASUS

SEPTEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH MAKASSAR

KESULITAN INTUBASI PADA KASUS CHOLELITHIASIS DENGAN

OBESITAS

PEMBIMBING:

dr. Dian Wirdiyana,M.Kes,Sp.An

OLEH :

Agus Salim Sani

10542054413

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

MAKASSAR

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :Agus Salim Sani

NIM : 10542050713

Judul Laporan Kasus : Kesulitan Intubasi Pada Pasien Dengan Obesitas

Telah menyelesaikan Laporan Kasus dalam rangka Kepanitraan Klinik di Bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, September 2018

Pembimbing,

(dr. Dian Widiyana,M.Kes,Sp,An)

i2
 KATA PENGANTAR

AssalamualaikumWr. Wb.

Syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulisan laporan kasus ini dapat

diselesaikan. Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Baginda

Besar Nabi Muhammad SAW.

Laporan kasus berjudul “Kesulitan Intubasi Pada Pasien Dengan Obesitas”

ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya, sebagai salah satu

syarat untuk dalam menyelesaikan Kepanitraan Klinik di Bagian Anestesiologi.

Secara khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang mendalam

kepada dr. Dian Widiyana,M.Kes,Sp.An. Selaku pembimbing yang telah banyak

meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan

arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.

Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan kasus ini belum sempurna.

Akhir kata, penulis berharap agar laporan kasus ini dapat memberi manfaat

kepada semua orang.

Makassar, September 2018

Penulis

ii3
 BAB I

PENDAHULUAN

Management jalan napas adalah tugas terpenting dari anestesiologi

maupun dokter umum yang bekerja di IGD. Meskipun banyak disiplin kedokteran

yang menangani masalah jalan napas berdasarkan masalah kegawatdaruratan,

namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas, pertimbangan,

pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan. Data

morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan di mana

kesulitan dalam menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru

akan memberikan hasil akhir yang buruk bagi pasien tersebut.

Secara epidemiologi dari 359 intubasi sulit dihasilkan dari data yang

dikumpulkan secara retrospektif dari 4,742 catatan kasus anestesi pasien dewasa

(2.392 laki-laki, 2.350 perempuan) yang menjalani anestesi umum untuk operasi

rutin. Penilaian preoperatif napas setiap pasien dilakukan dengan menggunakan

pedoman standar. Panjang mandibula, berat badan dan mobilitas rahang, kepala

dan leher dievaluasi dengan pengukuran sederhana. Kehadiran menonjol rahang

atau gigi atas, tumor atau kista lidah, mulut panjang dan sempit, otot leher pendek

dan penyimpangan laring atau trakea didasarkan pada pemeriksaan klinis dan /

atau radiologis.

Tindakan pembedahan terutama yang memerlukan anestesi umum

diperlukan teknik intubasi endotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah suatu tehnik

memasukkan suatu alat berupa pipa ke dalam saluran pernafasan bagian atas.

4
 Pada pasien dengan kesulitan intubasi, penatalaksanaan jalan napas

menjadi lebih sulit sehingga lebih mudah terjadi cedera pada jalan napas yang

menyebabkan nyeri tenggorok. Prosedur intubasi dengan menekankan krikoid

selama laringoskopi memfasilitasi visualisasi pita suara sehingga manuver ini bisa

membantu menghindari kerusakan sekitar pita suara yang disebabkan oleh

intubasi yang dipaksakan.

5
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S.I
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 630801
Usia : 83 tahun
Berat Badan : 74 kg
Tinggi Badan : 1,5m
IMT : 32,88 (SG Obesitas)
Diagnosa : Cholelithiasis
Tindakan : Laparoscopy
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 September 2018 pukul 10.00

saat kunjungan pra anesthesia. Informasi diberikan oleh pasien dan anak

pasien.
 Kebiasaan : adalah makan makanan berlemak dan banyak kolesterol seperti

daging
 Alergi : pasien tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
 Riwayat penyakit : pasien datang ke UGD RS Pelamonia dengan keluhan
nyeri perut pada bagian kanan atas yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,

namun memberat sejak 1 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluh adanya

mual (-), muntah (-). Riwayat hipertensi ada dengan pengobatan yang

terkontrol. Tidak ada riwayat asma, ginjal, dan hepar.

 Riwayat operasi sebelumnya : pasien belum pernah melakukan operasi

sebelumnya
 Keadaan saat ini : pasien memiliki riwayat hipertensi
 Kajian sistem : pasien tidak pernah mengalami kejang, pasien sudah tidak

memiliki gigi baik geligi atas maupun bawah, tidak ada masalah dalam

mobilisasi leher dan tidak ada nyeri dada.

C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital : Tekanan darah  150/80 mmHg
Nadi  86 x/menit

6
 RR  18 x/menit
Suhu  36,5oC
Head to Toe :
 Kepala dan Leher : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pembesaran KGB (-), gigi ompong atas dan bawah (+)

 Thorax :
Jantung
a) Inspeksi : Tampak ictus cordis 2 cm dibawah papila mamae

sinistra
b) Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat
c) Perkusi :
 i. Batas atas kiri : SIC II LPS sinsitra
 ii. Batas atas kanan : SIC II LPS dextra
 iii. Batas bawah kiri : SIC V LMC sinistra
 iv. Batas bawah kanan : SIC IV LPS dextra
d) Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan

murmur.
Paru
a) Inspeksi : Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis

serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.

b) Palpasi : Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri

dan tidak terdapat ketertinggalan gerak.

c) Perkusi : Sonor kedua lapang paru
d) Auskultasi: Tidak terdengar suara rhonkhi pada kedua

pulmo. Tidak terdengar suara wheezing

 Abdomen :
a) Inspeksi : Perut datar dan tidak ada lesi
b) Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
c) Perkusi : Timpani
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan di regio quadran kanan atas dan

daerah epigastrium
 Ekstremitas :
o Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
o Turgor kulit cukup, akral hangat
 Mallampati score : 3
o Bukaan mulut : 4 jari pasien
o Jarak mento-hyoid : 2 jari pasien
o Jarak tiro-hyoid : 1 jari pasien
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7
  Laboratorium :

Pemeriksaan Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 12.7 g/dl 11,5-16 g/dL

Leukosit 8.25 x103/mL 4.0-10.0 103/mm3

Hematokrit 37% 37-47%

Eritrosit 4.13x106/mL 3.80-5.80x106/mL

Trombosit 286000/mL 150000-500000/mL

Kimia Klinik

SGOT 26.0 U/L < 31 U/L

SGPT 34.0 U/L < 32 U/L

Ureum 27.0 mg/dl 10-50 mg/dL

Creatinin 1.1 mg/dl 0,60-0,90 mg/dL

GDS 145 mg/dl ≤ 200 mg/dL

HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

 EKG : tidak ada kelainan, konsul jantung tidak ada kontra indikasi

tindakan serta acc operasi

 CT Scan : Cholelithiasis
E. KESAN ANESTESI
ASA 2 dengan Geriatri, Hipertensi yang terkontrol
F. RENCANA ANESTESI
General anestesi dengan intubasi ETT nomor 7, dengan menggunakan obat-

obatan :

1. Diagnosis Pra Bedah

Cholelithiasis
2. Diagnosis Pasca Bedah
Cholelithiasis
3. Penatalaksanaan Preoperasi
Infus RL 148 cc/jam = 1184 cc/8jam
4. Penatalaksanaan Anestesi

8
 a. Jenis Pembedahan : Laparoscopy
b. Jenis Anestesi : General Anestesi
c. Teknik Anestesi : Inhalasi Semi Closed dengan intubasi

Endotraceal Tube
d. Premedikasi : Midazolam 5 mg
Fentanyl 100 mg
a. Induksi : Propofol 100 mg
b. Relaksasi : Atracurium 10 mg
c. Medikasi tambahan : Ketorolac 30 mg
d. Maintanance : O2, N2O,sevoflurane
e. Respirasi : Spontan
j. Posisi : Supine

G. RECOVERY ROOM (Aldrette score)

 Kesadaran : 2 (sadar, orientas baik)
 Tekanan darah : 2 (tekanan daran berubah <20%)
 Aktivitas : 1 (2 ekstremitas bergerak)
 Warna kulit/SpO2 : 2(merah muda, tanpa O2, SaO2 > 92 %)
 Pernafasan : 2 (napas dalam, batuk)
 TOTAL : 9  pasien kembali ke ruangan
H. TINDAK LANJUT
 Dexketoprofen 3x50 mg
 Ranitidin 2x25 mg
 Monitoring hemodinamik tiap 15 menit selama 1 jam pertama,

selanjutnya tiap jam sampai dengan hemodinamik stabil.

BAB III

ANALISA KASUS

Pasien Ny. S.I, 74 tahun menjalani operasi laparotomy pada tanggal 12

September 2018 dengan diagnosis pre operatif adalah cholelithiasis. Persiapan

operasi dilakukan pada tanggal 16 September 2018. Dari anamnesis didapatkan

bahwa pasien nyeri perut pada bagian kanan atas yang dirasakan sejak 1 bulan

yang lalu, namun memberat sejak 1 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluh adanya

mual (-), muntah (-). Riwayat hipertensi ada dengan pengobatan yang terkontrol.

Tidak ada riwayat asma, ginjal, dan hepar.

9
 Pemeriksaan fisik dari tanda vital didapatkan : Tekanan darah 150/80

mmHg, Nadi 86 x/menit, Respirasi 18 x/menit, dan Suhu 36,5 oC. Dari

pemeriksaan laboratorium Hb : 12,7 g/dl, Ht : 37 %, Leukosit : 8,25 ribu/mm3, ,

Trombosit : 286 ribu/mm3, Ureum : 27 mg/dl, Kreatinin : 1,1 mg/dl, GDS : 145

mg/dl, SGOT 26 mg/dl, SGPT 34 mg/dl, HbsAg Non reaktif. CT Scan :

cholelithiasis. EKG : tidak ada kontra indikasi tindakan. Dari hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan bahwa pasien masuk

ke dalam ASA 2 dengan Geriatri, Hipertensi yang terkontrol.

Pemberian maintenance cairan sesuai dengan berat badan pasien yaitu

2cc/kgBB/jam, sehingga kebutuhan per jam dari penderita adalah 148 cc/jam.

Sebelum dilakukan operasi pasien dipuasakan selama 8 jam. Tujuan puasa untuk

mencegah terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada

saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat- obat anastesi

yang diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan selama anestesia.

Penggantian puasa juga harus dihitung dalam terapi cairan ini yaitu 8 x

maintenance. Sehingga kebutuhan cairan yang harus dipenuhi selama 6 jam ini

adalah 1184 cc/8jam.

Dilakukan pemasangan NIBP dan O2 dengan hasil TD 150/80 mmHg; Nadi

86x/menit, dan SpO2 99%. Dilakukan injeksi midazolam 5 mg, fentanyl 50 mg.

Penggunaan premedikasi pada pasien ini betujuan untuk menimbulkan rasa

nyaman pada pasien dengan pemberian analgesia dan mempermudah induksi

dengan menghilangkan rasa khawatir. Selanjutnya diberikan obat induksi yaitu

propofol 100 m. lalu pasien ini diberikan atracurium bromide 10 mg untuk

merelaksasikan otot-otot pernapasan. Karena dilakukan prosedur operasi

10
laparotomy maka dokter anestesi memilih untuk dilakukan intubasi endotrakeal

agar tidak mengganggu operator sepanjang operasi dilakukan dan supaya pasien

tetap dianestesi dan dapat bernafas dengan adekuat.

Pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada mesin

anestesi yang menghantarkan gas (sevoflurane) dengan ukuran 2vol% dengan

oksigen dari mesin ke jalan napas pasien sambil melakukan bagging selama

kurang lebih 2 menit untuk menekan pengembangan paru dan juga menunggu

kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah dilakukannya pemasangan

endotrakheal . Penggunaan sevofluran disini dipilih karena sevofluran mempunyai

efek induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan gas lain, dan

baunya pun lebih harum dan tidak merangsang jalan napas sehingga digemari

untuk induksi anestesi dibanding gas lain (halotan). Efek terhadap kardiovaskular

pun relatif stabil dan jarang menyebabkan aritmia.

Setelah pasien di intubasi dengan mengunakan endotrakheal tube no.7.0,

maka dialirkan sevofluran 2 vol%, oksigen sekitar 50 ml/menit sebagai anestesi

rumatan. Ventilasi dilakukan dengan bagging dengan laju napas 20 x/ menit.

Sesaat setelah operasi selesai gas anestesi diturunkan untuk menghilangkan efek

anestesi perlahan-lahan dan untuk membangunkan pasien. Juga diharapkan agar

pasien dapat melakukan nafas spontan menjelang operasi hampir selesai.

Setelah operasi selesai lalu mesin anestesi diubah ke manual supaya pasien

dapat melakukan nafas spontan. Gas sevo dihentikan karena pasien sudah nafas

spontan dan adekuat. Kemudian dilakukan ekstubasi endotracheal secara cepat

untuk menghindari penurunan saturasi lebih lanjut.

11
Sebelum selesai pembedahan dilakukan pemberian analgetik., injeksi ketorolac 30

mg diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut

sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan.

Pembedahan selesai dilakukan, dengan pemantauan akhir TD 130/80mmHg;

Nadi 85x/menit, dan SpO2 99%. Pasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan

(Recovery Room). Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik,

pernafasan spontan dan adekuat serta kesadaran compos mentis

Kemudian pasien dipindahkan ke ruang recovery room dan dinilai aldrette

score yaitu 9 dan pasien kembali ke ruangan.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

A. INTUBASI ENDOTRAKEAL
a. Pengertian

Pengertian Diffficult Intubation menurut American Society of

Anesthesiologist (ASA) 2002 adalah sebuah situasi klinis dimana

dokter ahli anestesi yang berpengalaman mengalami kesulitan dengan

ventilasi saluran pernapasan atas dengan sungkup muka, kesulitan

dengan intubasi endotrakeal, atau keduanya.

Menurut Rich (2011) Difficult intubation adalah keadaan dimana

intubasi dengan beberapa upaya laringoskopi, manuver dan / atau

scalpel digunakan oleh seorang dokter ahli yang berpengalaman.

12
 Menurut Difficult Airway Society (DAS) 2015, suatu intubasi

dikatakan sulit jika seorang dokter anestesi berpengalaman butuh lebih

dari sepuluh menit atau lebih dari tiga kali untuk sebuah intubasi

endotrakeal yang sukses.

b. Tujuan
Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk

membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas

agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian

ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi.

c. Indikasi
Intubasi endotrakeal diindikasikan pada berbagai keadaan saat sakit

ataupun pada prosedur medis untuk mempertahankan jalan napas

seseorang, pernapasan, dan oksigenasi darah. Pada cakupan tersebut,

tambahan oksigen yang menggunakan face mask sederhana masih

belum adekuat.
Indikasi intubasi endotrakeal adalah sebagai berikut.
1. Penurunan kesadaran
Kerusakan otak (misalnya stroke massif, cedera kepala non-

penetrasi, intoksikasi atau keracunan) dapat berakibat penurunan

kesadaran. Saat keadaan tersebut menjadi lebih buruk menjadi

stupor atau koma (didefinisikan sebagai Glasglow Coma Scale

(GCS) kurang dari 8).

Kolaps dinamik pada otot ekstrinsik jalan napas dapat

menyumbat jalan napas, yang menunda aliran udara bebas ke

dalam paru. Lebih jauh lagi, reflex perlindungan jalan napas seperti

batuk dan menelan dapat berkurang atau hilang. Intubasi

13
 endotrakeal sering dipilih untuk mengembalikan kepatenan jalan

napas dan melindungi cabang trakeobronkial dari aspirasi pulmoner

dari isi lambung.

2. Hipoksemia
Intubasi dapat diperlukan pada pasien dengan penurunan

kandungan oksigen dan saturasi oksigen dalam darah yang

disebabkan pernapasan yang tidak adekuat (hipoventilasi), apnea

atau saat paru tidak dapat cukup mentransfer udara ke dalam darah.

Pada beberapa pasien, yang dapat bangun dan terjaga, memiliki

tipe sakit yang kritis dengan penyakit multisistem.

Sebagai contoh kondisi tersebut yaitu cedera servikal, fraktur kosta

multipel, pneumonia berat, acute respiratory distress syndrome (ARDS),

atau tenggelam. Secara spesifik, intubasi dapat dipertimbangkan apabila

tekanan arterial parsial oksigen (PaO2) kurang dari 60 mmHg, dimana

konsentrasi O2 inspirasi (FiO2) sebesar 50% atau lebih besar. Pada pasien

dengan peningkatan karbon dioksida arterial, tekanan arterial parsial dari

CO2 (PaCO2) lebih besar dari 45 mmHg pada keadaan asidemia

memerlukan intubasi, khususnya pada pengukuran yang memperburuk

asidosis respiratorik.
3. Obstruksi jalan napas
Obstruksi jalan napas merupakan indikasi yang sering pada intubasi

endotrakea. Pertolongan pada obstruksi jalan napas diperlukan saat benda

asing menjadi terjepit di jalan napas, hal ini khususnya sering terjadi pada

bayi dan anak kecil. Trauma tumpul yang berat atau trauma penetrasi pada

wajah atau leher dapat menyebabkan bengkak dan hematoma, atau trauma

14
 laring, trakea maupun bronkus. Obstruksi jalan napas juga sering terjadi

pada orang yang sering terpapar inhalasi asap rokok

Tanda-tanda obstruksi jalan napas adalah sebagai berikut.
a. Stridor (mendengkur, snoring)
b. Napas cuping hidung (flaring of the nostrils)
c. Retraksi trakea
d. Retraksi torak
e. Tak terasa ada udara ekspirasi
4. Manipulasi jalan napas
Manipulasi jalan napas untuk keperluan diagnostik atau

terapeutik (seperti bronkoskopi, terapi laser) kadang-kadang dapat

menyebabkan ketidakmampuan bernapas, sehingga intubasi

diperlukan pada kondisi tersebut.

Pipa endotrakeal yang telah diinsersi ke dalam trakea dapat dilihat

pada gambar berikut.

Gambar 1. Endotracheal Tube : Diagram pipa endotrakeal yang telah diinseri

ke dalam trakea.(A)Pipa endotrakeal (biru), (B) Pipa cuff inflasi dengan balon

pilot, (C) Trakea, (D) Esofagus

Gambar.2.Intubasi Endotracheal

f. Kontraindikasi

15
 Beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi

endotrakheal antara lain :

1. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidak

memungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang

harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.

2. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang

vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

b. Peralatan
Sebelum mengerjakan intubasi endotrakea, peralatan yang

harus disiapkan adalah STATICS, yaitu S (Scope, laringoskop,

steteskop), T(Tube, pipa endotrakeal),A (Airway tube,pipa orofaring /

nasofaring), T (Tape, plester), I (Introducer, stilet, mandren), C

(Connector, sambungan-sambungan), S (Suction, penghisap lendir).

1) Laringoskop
Fungsi laring adalah mencegah benda asing masuk paru.

Laringoskop adalah alat yang digunakan untuk melihat laring

secara langsung agar dapat memasukkan pipa trakea dengan baik

dan benar. Secara garis besar dikenal 2 macam laringoskop:

a. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-

dewasa
b. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar-dewasa

16
 Gambar 3. Laringoskop dengan berbagai Miller blade (dewasa

besar, dewasa kecil, anak, bayi dan neonatus)

Gambar 4. Laringoskop dengan berbagai Macintosh blade (dewasa besar,

dewasa kecil, anak, bayi dan neonatus)

2) Pipa trakea (endotracheal tube)

Pipa trakea (endotracheal tube) mengantar gas anestetik

langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar

polivinil-klorida. Ukuran diameter lubang pipa trakea dalam

millimeter. Karena penampang trakea bayi, anak kecil, dan dewasa

berbeda, penampang melintang trakea bayi dan anak kecil di bawah

usia 5 tahun hamper bulat, sedangkan dewasa seperti huruf D,

maka untuk bayi anak digunakan tanpa cuff dan untuk anak besar-

dewasa dengan cuff, agar tidak bocor.

Penggunaan cuff pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma

selaput lendir trakea dan selain itu jika ingin menggunakan pipa

trakea dengan cuff pada bayi harus menggunakan ukuran pipa

trakea yang diameternya lebih kecil dan ini membuat risiko tahanan

napas lebih besar. Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut

(orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube).

17
 a b

Gambar 5. a. Cuffed endotracheal tube, terbuat dari polivinil

klorida, b. Carlens double-lumen endotracheal tube, digunakan

pada pembedahan thoraks seperti lobektomi VATS

3) Airway

Airway yang dimaksud adalah alat untuk menjaga terbukanya

jalan napas yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway)

atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini berfungsi

untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak

menyumbat jalan napas.

18
 Gambar 6. Macam-macam guedel

4) Tape

Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa

supaya tidak terdorong atau tercabut.

5) Stilet
Stilet untuk intubasi didesain untuk dimasukkan ke dalam

endotracheal tube untuk membuat pipa lebih baik pada anatomi jalan

19
 napas atas pada individu yang spesifik. Hal ini sering menolong pada

orang dengan kesulitan laringoskopi. Seperti halnya blade

laringoskop, terdapat beberapa tipe stilet yang tersedia, misalnya stilet

Verathon, yang secara spesifik didesain untuk mengikuti sudut blade

sebesar 60 derajat pada laringoskop.

Gambar 7. Stilet pipa endotrakeal, digunakan untuk membantu intubasi

orotrakeal

6) Connector

Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa

dengan bag valve mask ataupun peralatan anesthesia.

7) Suction

Suction yang dimaksud adalah penyedot lender, ludah dan

cairan lainnya.

c. Komplikasi
1. Selama intubasi
1.1. Trauma gigi geligi
1.2. Laserasi bibir, gusi, laring
1.3. Merangsang saraf simpatis (hipertensi-takikardi)
1.4. Intubasi bronkus

20
 1.5. Intubasi esophagus
1.6. Aspirasi
1.7. Spasme bronkus

2. Setelah ekstubasi
2.1. Spasme laring
2.2. Aspirasi
2.3. Gangguan fonasi
2.4. Edema glottis-subglotis
2.5. Infeksi laring, faring, trakea

d. Ekstubasi
Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika

intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan ataupun pasca

ekstubasi ada risiko aspirasi. Ekstubasi dikerjakan umumnya pada

anesthesia sudah ringan dengan catatan tidak akan terjadi spasme

laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari

secret dan cairan lainnya.

B. KESULITAN INTUBASI

Selama anestesi, angka terjadinya kesulitan intubasi berkisar

3-18%. Kesulitan dalam intubasi ini berhubungan dengan komplikasi yang

serius, terutama bila intubasi tersebut gagal. Hal ini merupakan salah satu

kegawatdaruratan yang akan ditemui oleh dokter anestesi. Apabila

anestetis dapat memprediksi pasien yang kemungkinan sulit untuk

diintubasi, hal ini mungkin dapat mengurangi resiko anestesi yang lebih

besar. Salah satu klasifikasi yang luas digunakan adalah klasifikasi oleh

Cormack-Lehane yang menggambarkan laring bila dilihat dengan

laringoskopi.

21
 Gambar 8. Klasifikasi tampilan pada laringoskopi. Kelas I pita

suara terlihat, kelas II pita suara terlihat sebagian, kelas III

hanya terlihat epiglotis, dan kelas IV epiglotis tidak terlihat.

Mallampati merupakan tes skrining simpel yang luas

digunakan sekarang. Pasien duduk di depan anestetis dan membuka

mulutnya lebar. Secara klinis, tingkat 1 memprediksi intubasi yang mudah

dan tingkat 3 atau 4 mengesankan pasien akan sulit diintubasi. Hasil dari

tes ini dipengaruhi oleh kemampuan membuka mulut, ukuran dan

mobilitas lidah dan struktur intra-oral lainnya, serta pergerakan

craniocervical junction.

 Thyromental distance diukur dari thyroid notch ujung rahang dengan

kepala yang diekstensikan. Jarak normal adalah 6,5 cm atau lebih dan

ini juga tergantung anatomi termasuk posisi laring. Bila jaraknya

kurang dari 6 cm maka intubasi tidak memungkinkan.

22
  Sternomental distance diukur dari sternum sampai ujung mandibula

dengan kepala ekstensi dan ini dipengaruhi oleh ekstensi leher. Jarak

sternomental 12,5 cm atau kurang diperkirakan akan sulit untuk

diintubasi.

 Extension at the atlanto-axial joint dilakukan dengan menyuruh

pasien untuk memfleksikan leher mereka dengan menengadahkan dan

menundukkan kepala. Penurunan gerakan sendi ini berhubungan

dengan kesulitan intubasi.

 Protrusion of the mandible merupakan gambaran mobilitas dari

mandibula. Bila pasien dapat menonjolka gigi bawah, intubasi

biasanya mudah.

Tahun 1993, American Society of Anesthesiologists (ASA) menuliskan

algoritma American Society of Anesthesiologists Difficulty Airway. Langkah

pertama dari algoritma ini meliputi penilaian kesulitan intubasi menggunakan

laringoskop. Tiga gambaran yang dilaporkan berhubungan dengan laringoskopi

yang sulit meliputi ukuran lidah dalam faring (Mallampati), keterbatasan

mobilitas leher, dan jarak thyromental yang pendek.

Karaketristik fisik yang berhubungan kesulitan intubasi meliputi obesitas,

pergerakan kepala dan leher, pergerakan rahang, mandibula, gigi tonggos, nilai

Mallampati, karakteristik maksilaris, laki-lai, usia 40-59, penurunan dalam

membuka mulut, pendeknya jarak thyromental, dan leher pendek.

23
 Pelatihan manajemen nasional kegawatdaruratan jalan nafas US

mencanangkan metode LEMON. Sistem penilaian ini meliputisebagian besar

karakteristik yang disebutkan sebelumnya dan diadaptasi untuk digunakan pada

ruang resusitasi.

 L= Look externally

Lihat pasien keseluruhan luar untuk mengetahui penyebab kesulitan

laringoskopi, intubasi, atau ventilasi. Yang biasanya dilihat adalah bentuk

wajah abnormal (subjektif), gigi seri yang lebar/menonjol, gigi palsu (sulit

dinilai)

 E= Evaluate the 3-3-2 rule

Hubungan faring, laring dan oral berhubungan dengan intubasi. Jarak antara

gigi seri pasiensekurangnya 3 jari (3), jarak antara tulang hyoid dan dagu

sekurangnya 3 jari (3), dan jarak antara thyroid notch dan dasar mulut

sekurangnya 2 jari (2).

Gambar 9. 1 jarak antar gigi seri dalam jari, 2 jarak hyoidmental dalam jari,

dan 3 jarak thyroid ke dasar mulut dalam jari

24
  M

Mallampati

Klasifikasi Mallampati berkolerasi dengan ukuran lidah dan ukuran faring.

Untuk menentukan klasifikasi ini, dilakukan tes pada pasien dalam keadaan

sadar, dengan posisi duduk, mulut terbuka dan lidah dijulurkan semaksimal

mungkin. Pasien sebaiknya tidak melakukan fonasi karena dapat

menyebabkan kontraksi dan elevasi dari pallatum molle yang meyebabkan

kesan yang salah. Untuk menghindari false negative atau false positive, tes ini

sebaiknya harus dilakukan dua kali atau lebih.

Gambar 10. Skor Mallampati

 O= Obstruction

25
 Beberapa kondisi dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas yang membuat

sulitnya laringoskopi dan ventilasi. Selain keadaan epiglotis, adanya abses

peritonsiler dan trauma.

 N= Neck mobility

Ini merupakan hal yang vital dalam keberhasilan intubasi. Hal ini dapat

dinilai mudah dengan menyuruh pasien menundukkan kepala dan kemudian

menengadahkannya. Pasien dengan imobilisasi leher lebih sulit diintubasi

Cara penilaian LEMON dapat dilihat dalam tabel berikut, dengan nilai

maksimal 10 (1 point ditambahkan bila nilai Mallampati 3 atau lebih) dan

minimal adalah nol.

Gambar 12. Klasifikasi LEMON

26
 Pasien dengan gigi seri yang lebar mengurangi pembukaan mulut,

kurangnya jarak antara thyroid dan dasar mulut menghasilkan penglihatan yang

kurang dari laringoskopi. Pasien dengan kurangnya jarak hyoid dan dagu,

obstruksi jalan nafas, dan kurangnya mobilitas leher mempunyai pengaruh dalm

penglihatan yang kurang pula walaupun faktor tersebut tidak signifikan.

Kami melihat di penelitian sebelumnya komponen ‘look’, ‘obstruksi’, dan

‘mobilitas leher’ dengan mudah dinilai dalam populasi di ruang resusitasi. Kriteria

‘evaluasi’ hanya dapat dinilai secara keseluruhan dalam 90% populasi dan

‘Mallampati’ hanya mungkin dilakukan dalam 57% pasien. Seperti yang kami

tunjukkan ‘Mallampati’ selain sulit untuk dinilai dan merupakan pendeteksi yang

lemah dalam tingakt intubasi di bidang kegawatdaruratan. Kriteria ‘evaluasi’ lebih

mudah dan prediktabel dalam kesulitan intubasi.

Selama kunjungan pre-anestesi, ahli anestesi dapat memperkirakan resiko

kesulitan dalam intubasi, untuk mengantisipasi manajemen jalan nafas yang sulit

meliputi peralatan jalan nafas ‘alternatif’. Deteksi pre-operasi pasien ada tidaknya

resiko kesulitan intubasi adalah langkah awal dalam manajemen jalan nafas.

27
 Gambar 12. Klasifikasi IDS

Skala kesulitan intubasi (IDS) diajukan pada tahun 1997 sebagai

karakteristik dan standarisasi dalam intubasi endotrakeal dan secara objektif

memberi keseragaman pendekatan untuk membandingkan penelitian yang

berhubungan dengan kesulitan intubasi dan dengan tujuan menetapkan nilai relatif

faktor resiko dalam kesulitan intubasi. Sejak itu IDS > 5 digunakan untuk definiso

intubasi sulit pada populasi yang berbeda, seperti Combes et al untuk menentukan

faktor prediksi jalan nafas sulit pada keadaan prehospital, Amathieu et al untuk

menilai faktor resiko intubasi sulit dalam pembedahan thyroid, dan Gonzalez et al

untuk mengevaluasi faktor resiko intubasi sulit pada pasien yang obesitas.

28
 Evaluasi jalan nafas untuk setiap pasien meliputi klasifikasi Mallampati

modifikasi tanpa fonasi, jarak thyromental, pergerakan kepala dan leher, lebarnya

membuka mulut, ada tidaknya gigi tonggoss, dan resesi mandibula. Pengukuran

BB dan TB serta perhitungan BMI. Pencatatan umur, jenis kelamin, status fisik

ASA, jenis pembedahan dan komorbiditas. Mallampati 3-4 diprediksikan sulit

dalam intubasi pada pasien obesitas. Nilai IDS ditemukan lebih tinggi pada pasien

obesitas : sedikitnya glotis yang terlihat, meningkatnya kekuatan mengangkat

selama laringoskopi, dan perlunya bantuan tekanan eksternal untuk meningkatkan

pandangan glotis (N4, N5, N6).

Selain itu, payudara besar, leher pendek. Lidah lebar, laring yang tinggi

dan anterior, restriksi dalam membuka mulut, dan terbatasnya flexi-ekstensi

vertebra servikal dan atlantooccipital mempunyai kontribusi dalam kesulitan

intubasi.

Kesukaran yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal biasanya

dijumpai pada pasien-pasien dengan :

a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap.

b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak

antara mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar

memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi.

c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi

d. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth).

e. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang

menyerang sendi temporomandibuler, spondilitis servical spine.

29
 f. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena

fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital.

g. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang

menyebabkan fleksi leher.

Beberapa pasien memerlukan evaluasi berhubungan dengan

kesulitan intubasi dan komplikasi. Beberapa individu memiliki jalan nafas

yang tidak sesuai, dengan pembatasan pergerakan leher atau rahang, adanya

tumor, adanya pembengkakan akibat luka atau alergi, abnormalitas

perkembangan rahang, tebalnya jaringan lemak wajah dan leher.

Ketika melihat riwayat pasien, tanyakan dan lihat gejala atau tanda,

sepertikesulitan berbicara atau bernafas; hal ini memperkirakan adanya

obstruksi pada jalan nafas atas, laring, atau cabang trakeobronkial. Adanya

riwayat operasi sebelumnya, trauma, terapi radiaso atau tumor di daerah

kepala, leher, dan dada atas yang berpotensial menyulitkan intubasi.

C. Penatalaksanaan Intubasi Jalan Napas Sulit

Persiapan yang adekuat untuk menangani pasien dengan jalan nafas

yang sulit membutuhkan pengetahuan dan juga perlengkapan yang tepat.

Pengetahuan yang dibutuhkan untuk penanganan pasien ini adalah

pengetahuan lanjutan yang sama untuk penatalaksanaan semua pasien,

kecuali adanya beberapa tambahan tertentu. ASA sudah menetukan

30
 beberapa tambahan secara algoritma untuk penatalaksanaan jalan nafas sulit.

Algoritma tersebut adalah:

Algoritma ASA

1. Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan masalah

dasarnya :
a. Kesulitan dengan kerjasama dan persetujuan pasien
b. Ventilasi masker sulit
c. Kesulitan menempatkan SGA
d. Laringoskopi sulit
e. Akses jalan nafas pembedahan sulit
2. Secara aktif mencari kesempatan untuk menangani kasus-kasus

penatalaksanaan jalan nafas sulit.

3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin dilakukan

sebagai pilihan penatalaksanaan :

a. Intubasi sadar versus intubasi setelah induksi pada GA.

b. Pendekatan tehnik intubasi non invasif versus pendekatan tehnik intubasi

invasif.

c. Laringoskopi yang dibantu video sebagai pendekatan awal intubasi

d. Pemeliharaan ventilasi spontan versus ablasi ventilasi spontan.

4. Membuat strategi utama dan alternatifnya.

Algoritme ASA bertindak sebagai model pendekatan terhadap kesulitan

jalan nafas bagi perawat anestesi, dokter gawat darurat dan tenaga diluar rumah

sakit, juga ahli anestesi. Walaupu algoritme banyak menjelaskan tentang

algoritme. Kesulitan jalan nafas mewakili interaksi yang kompleks antara

factor pasien, keadaan klinis dan ketrampilan personel.

31
 Jalan masuk algoritma dimulai dengan evaluasi jalan nafas. Walaupun

terdapat beberapa pertentangan seperti metode dan indeks nilai yang

dievaluasi, klinisi harus menggunakan seluruh data yang ada dan pengalaman

klinis sendiri untuk mencapai penilaian umum sebagai kesulitan jalan nafas

pasien dalam hal laringoskopi dan intubasi, tehnik ventilasi supraglotik, resiko

aspirasi atau toleransi apnu.

Evaluasi ini harus mengarahkan klinisi untuk memasuki algoritme ASA pada

satu dari dua poin dasar : A-“awake intubation”, atau B- usaha intubasi setelah

induksi anestesi umum. Hal ini menyoroti penamaan yang salah tidak hanya untuk

kesulitan jalan nafas, tapi relevan terhadap seluruh keadaan dimana jalan nafas

ditangani. Kotak B menggambarkan pendekatan yang diambil pada kebanyakan

intubasi trakea ( dan dapat diterapkan untuk masker wajah-dan SGA-pasien).

32
 Gambar 13. Algoritma ASA8

Keputusan untuk memasuki algoritme via kotak A atau B merupakan suatu

premanajemen. Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan

33
kotak B untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. Keputusan

ini dapat disaring pada penekanan perkembangan SGA. Takenaka,

mempertanyakan kebutuhan untuk memasuki kotak ASA DAA saat SGA

dipertimbangkan berguna walaupun kesulitan jalan nafas pada intubasi

laringoskopi trakea sudah diantisipasi. Ini sudah lebih jauh digambarkan ke

dalam jalur keputusan reoperatif oleh Rosenblatt. Pilihan yang ditekankan dari

panduan praktis ASA, sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman

klinisi. Rincian ASA dapat disimpulkan di sini:

1. Apakah dibutuhkan pengendalian jalan nafas? Tidak masalah seberapa

rutin sedasi atau anestesi umum mempunyai potensi mengakibatkan pasien

apnu, sebaiknya selalu dipertimbangkan secara serius dan alternatifnya

harus dipertimbangkan.
2. Akankah laringoskopi langsung akan sulit? Jika terdapat indikasi dimana

laringoskopi langsung akan sulit (berdasarkan pemeriksaan fisik dan

riwayat), klinisi dapat melakukan dengan dengan teknik lain (induksi,

laringoskopi langsung, LMA, dll)bila sesuai klinis. Ini adalah esensi dari

kotak B ASA-DAA.
3. Dapatkah ventilasi SGA digunakan? Jika klinisi merasa bahwa terdapat

suatu alasan fisik bahwa ventilasi SGA (dengan facemask, LMA, atau alat

yang lain) akan sulit, suatu titik “tidak dapat diintubasi/tidak dapat

diventilasi)” (CNI/CNV) telah dicapai. Karena ini merupakan algoritme

preoperative, kotak A ASA-DAA dipilih

4. Apakah terdapat resiko aspirasi? Seperti dibicarakan di awal, pasien

dengan resiko aspirasi bukan kandidat untuk pengunaan SGA elektif.

34
 Suatu titik waktu “ tidak dapat diintubasi/seharusnya tidak diventilasi”

telah dicapai dan kotak ASA-DAA dipilih.

5. Akankah pasien mentoleransi suatu periode apnu? Pertanyaan 3 dari

daftar ini sulit dijawab dan sangat sangat tergantung pada ketrampilan dan

pengalaman klinisi. Bila intubasi gagal, dan ventilasi tidak adequate,

kemampuan pasien untuk mempertahankan saturasi oksigen akan

ditentukan kemampuannya untuk mentoleransi periode apnu. Faktor

seperti usia, obesitas, status pulmo, komsumsi oksigen abnormal ( mis,

demam), dan pilihan obat induksi akan mempengaruhi ini.

Pengecualian nya yaitu pasien yang tidak dapat bekerjasama karena

retardasi mental, intoksikasi, kecemasan, penurunan derajat kesadaran, atau usia.

Pasien ini mungkin masih memasuki kotak A, tetapi intubasi “awake” mungkin

membutuhkan modifikasi teknik yang mempertahankan ventilasi spontan (cth,

induksi inhalasi)

Pada kebanyakan keadaan, intubasi “awake” berhasil jika pendekatan

dengan perhatian dan kesabaran. Jika intubasi “awake” gagal, klinisi memiliki

sejumlah pilihan. Pertama, dapat dipertimbangkan pembatalan pembedahan. Pada

situasi ini. Peralatan atau personil khusus dapat dikumpulkan untuk kembali ke

ruang operasi. Jika pembatalan tidak dipilih, dapat dipertimbangkan teknik

anestesi regional, atau, jika situasi membutuhkan, jalan nafas bedah (mis,

trakeostomi) dapat diilih.

Keputusan untuk melanjutkan dengan anestesi regional karena jalan nafas

telah dinilai atau terbukti sulit untuk ditangani harus dipertimbangkan dalam hal

35
resiko dan benefit. ASA-DAA benar-benar berguna pada jalan nafas sulit yang

tidak diantisipasi (kotak B, tidak dapat diintubasi dengan laringoskopi langsung

setelah induksi anestesi). Jika obat induksi (dengan atau tanpa pelemas otot) telah

diberikan dan jalan nafas tidak dapat dikendalikan, keputusan manajemen vital

harus dibuat secara cepat. Secara tipikal, klinisi telah mencoba laringoskopi

langsung dan intubasi setelah anestesi ventilasi “mask” yang berhasil atau gagal

(kecuali induksi cepat sedang dilakukan). Bahkan jika saturasi oksigen pasien

tetap adequate dengan usaha ini, jumlah usaha laringoskopi sebaiknya dibatasi

hingga tiga kali. Seperti didiskusikan di awal, trauma jaringan lunak dapat terjadi

akibat laringoskopi multipel, yang memperburuk keadaan. Pertama, ventilasi

“mask” sebaiknya dilakukan. Jika “facemask” adekuat, jalur nonemergensi ASA-

DAA dimasuki. Klinisi kemudian dapat berubah teknik ke yang paling nyaman

dan/atau cocok untuk melakukan intubasi jika dibutuhkan. Ini dapat termasuk, tapi

tidak dibatasi, oral “blind” atau intubasi nasal; intubasi yang difasilitasi dengan

bronkoskop fiberoptik, LMA, LMA-Fastrach, bougie, lighted stylet, atau

retrograde wire; atau jalan nafas bedah. (Paling luas diterapkan pada prosedur ini,

juga teknik baru, didiskusikan di skenario klinis pada bagian selanjutnya bab ini).

Jika ventilasi masker gagal, algoritma menyarankan ventilasi supraglotis melalui

LMA. Jika berhasil, jalur nonemergensi ASA-DAA telah dimasuki lagi dan teknik

alternative intubasi trakea dapat digunakan, jika dibutuhkan (mis, mungkin

ventilasi LMA adekuat untuk situasi klinis).

36
 Bila ventilasi LMA gagal mempertahankan pasien, jalur emergensi

dimasuki. ASA-DAA menyarankan penggunaan Esophageal-Tracheal Combitube,

rigid bronkoskopi, oksigenasi transtrakeal, atau jalan nafas bedah.

Pada suatu waktu, keputusan untuk membangunkan pasien sebaiknya

dipertimbangkan berdasarkan adekuasi ventilasi, resiko aspirasi, dan resiko

memelakukan percobaan intubasi atau prosedur pembedahan.

Pemposisian LMA kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun 2003)

berdasar pada lebih dari 12 tahun penggunaan klinis di Amerika (dan lebih dari 20

tahun pengalaman di seluruh dunia). Relatif sedikit kasus kegagalan LMA dalam

menghadapi situasi“CNI/CNV” telah dilaporkan. Tiga kategori berperan pada

kegagalan ini: sudut oral-faring akut, sumbatan pada level hipofaring, sumbatan di

bawah liptan fokal. Sebaliknya banyak kasus penyelamatan dengan LMA pada

jala nafas gagal telah dilaporkan. Walau studi control jarang, Parmer mencatat

bahwa seluruh kasus CNI/CNV (dengan pengecualian sumbatan subglotis

iatrogenic) terjadi pada periode 2 tahun pada satu rumah sakit diselamatkan

dengan LMA.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. http://staff.uny.ac.id/sites/default/files/Bb2-Respirasi.pdf diakses pada tanggal

28 Mei 2018

2. Sofyan Ferryan,Embriologi, anatomi danFisiologi

laringhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28894/1/embriologi

%20dan%20anatomi%20laring.pdf diakses pada tanggal 28 Mei 2018

3. Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/40128/4/Chapter%20II.pdf diakses

pada tanggal 28 Mei 2018

4. www.library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/.../bab%20II.pdf diakses

pada tanggal 28 Mei 2018

5. Buttler KH et al. 2003. Management of the difficult airway: alternative airway

techniques and adjuncts. Emergency Medicine Clinic of North America 21

(2003) 259–289

6. Yoyagi GS et al. 1995. Evaluating the difficult airway. An epidemiological

study. PubMedDec;61(12):483-9

7. Dobson M.B . 1994. Penuntun Praktis Anastesi. Jakarta Penerbit Buku

Kedokteran

8. American Society of Anesthesiologists. 2013. Practice Guidelines for

Management of the Difficult Airway : An Updated Report by the American

38
 Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult

Airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70.

9. Latief Said, Suryadi A. Kartini, Dachlan M R. 2001 Petunuk Praktis

Anastesiologi edisi ke 2. Jakarta . Bagian Anastesiologi Dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 42-43.

39