BAGIAN ANESTESIOLOGI REFERAT

OKTOBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

MANAGEMENT PERIOPERATIF

OLEH :

Agus Salim Sani

10542054413

PEMBIMBING:

dr. Zulfikar Djafar, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

MAKASSAR

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Agus Salim Sani

NIM : 10542054413

Judul Referat : Management Perioperatif

Telah menyelesaikan Laporan Kasus dalam rangka Kepanitraan Klinik di Bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Oktober 2018

Pembimbing,

dr. Zulfikar Djafar, Sp.An

i
 KATA PENGANTAR

AssalamualaikumWr. Wb.

Syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulisan laporan kasus ini dapat

diselesaikan. Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Baginda

Besar Nabi Muhammad SAW.

Laporan kasus berjudul “ Management Perioperatif ” ini dapat

terselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya, sebagai salah satu syarat

untuk dalam menyelesaikan Kepanitraan Klinik di Bagian Anestesiologi. Secara

khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang mendalam kepada

dr. Zulfikar Djafar, Sp.An selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan

waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan

koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.

Penulis menyadari bahwa penyusunan referat ini belum sempurna. Akhir

kata, penulis berharap agar referat ini dapat memberi manfaat kepada semua

orang.

Makassar, Oktober 2018

Penulis

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Operasi merupakan tindakan pembedahan pada suatu bagian tubuh

(Hancock, 1999). Operasi (elektif atau kedaruratan) pada umumnya merupakan

peristiwa kompleks yang menegangkan (Brunner & Suddarth, 2002). Perioperatif

adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan

yaitu preoperatif, intraoperatif, dan pascaoperatif.1

Mempersiapkan pasien untuk anestesi membutuhkan pemahaman status

pre operasi pasien, sifat operasi dan teknik anestesi diperlukan untuk operasi, serta

risiko pasien tertentu yang mungkin dihadapi selama ini.1 Evaluasi preanestesi

didefinisikan sebagai proses penilaian klinis yang mendahului pemberian

perawatan anestesi untuk operasi dan prosedur non-bedah. Untuk Advisory ini,

“perioperatif” mengacu pada perawatan operasi dan prosedur sekitarnya. evaluasi

preanestesi adalah tanggung jawab ahli anestesi.2

Anestesi berada dalam posisi unik yang mereka dapat menawarkan semua

keterampilan, dan penaggung jawab utama untuk penilaian anestesi pra-operasi

terletak pada dokter anestesi. Oleh karena itu, dokter anestesi harus memimpin

dalam mengorganisir layanan anestesi preoperasi.1 Penilaian anestesi preoperasi

harus meminimalkan risiko untuk semua pasien serta mengidentifikasi pasien

yang berisiko sangat tinggi. Preoperasi klinik anestesi harus bekerja sama dengan

perawatan primer untuk mencapai tujuan tersebut.1

Evaluasi preanestesi terdiri dari pertimbangan informasi dari berbagai

sumber yang mungkin hal ini termasuk catatan medis pasien, anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan temuan dari pemeriksaan laboratorium serta evaluasi.

1
Sebagai bagian dari proses evaluasi preanestesi, ahli anestesi dapat memilih untuk

berkonsultasi dengan profesional kesehatan lainnya untuk mendapatkan informasi

atau layanan yang relevan dengan perawatan anestesi perioperatif.

Tes pra operasi, sebagai komponen dari evaluasi preanestesi, hal ini dapat

diindikasikan untuk berbagai keperluan, namun tidak terbatas pada (1) penemuan

atau identifikasi penyakit atau gangguan yang dapat mempengaruhi perawatan

anestesi perioperatif; (2) verifikasi atau penilaian dari penyakit sudah diketahui,

gangguan, terapi medis atau alternatif yang dapat mempengaruhi perawatan

anestesi perioperatif; dan (3) perumusan rencana dan alternatif untuk perawatan

anestesi perioperatif tertentu.2

Penilaian yang dibuat dalam proses evaluasi preanestesi dapat digunakan

untuk mendidik pasien, mengatur sumber daya untuk perawatan perioperatif, dan

merumuskan rencana untuk perawatan intraoperatif, pemulihan pasca operasi, dan

manajemen nyeri perioperatif.2

Ketika sebelum menetukan tanggal operasi, evaluasi preanestesi juga

dilakukan untuk menurunkan kecemasan pasien, pembatalan dari hari operasi, dan

serta biaya tambahan dari konsultasi subspesialis yang diminta sebelum waktu pra

operasi.3

Sedangkan intraoperasi adalah dimulai ketika klien masuk atau dipindah

ke bagian atau departemen bedah dan berakhir saat klien dipindahkan ke ruang

pemulihan. Lingkup aktivitas bidan : - memasang IV-line (infus) - memberikan

medikasi intravena - melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang

prosedur pembedahan - menjaga keselamatan klien. Pasca anestesi dilakukan

pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasa dilakukan di

2
ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca

bedah atau anestesi. Ruang pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien

dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif ICU. Dengan

demikian pasien pasca operasi dan anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang

disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.13

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Management Perioperatif

Manegement perioperatif adalah terdiri dari evaluasi pasien

preoperatif serta pemantauan dan perawatan pasien intraoperatif dan pasca

operasi. Resiko operasi dinilai sebelum operasi dengan

mempertimbangkan riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan melakukan tes

lab yang dianggap perlu.

Evaluasi praoperasi menurut American Society of

Anesthesiologists-mandated dan Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations adalah tanggung jawab yang menentukan

apakah kondisi medis yang optimal dan jika memungkinkan berusaha

untuk mengurangi risiko morbiditas perioperatif.4 Anestesi harus

mengasumsikan peran sentral dalam layanan pre operasi yang mencakup

lebih dari mempersiapkan pengiriman anestesi.1 Pasien sering memiliki

komorbiditas yang membutuhkan penilaian hati-hati dan koordinasi.

Untuk mencapai persiapan operasi mungkin membutuhkan waktu

berminggu-minggu, oleh karena itu berpotensi menyebabkan

keterlambatan dan pembatalan operasi jika tidak dilakukan secara

pemeriksaan memadai.1

Praoperasi anestesi bertujuan penurunan pembatalan pada hari

operasi, meningkatkan pengalaman pasien masuk rumah sakit, dan dapat

mengurangi tingkat komplikasi dan kematian. Kunjungan pre-operatif

4
 dapat mengurangi kecemasan dan menjawab pertanyaan tentang teknik

anestesi dan proses bedah.1

Preanestesi merupakan langkah awal dari rangkaian tindakan

anestesia yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan untuk

menjalani tindakan operatif. Hal-hal yang perlu dilakukan meliputi

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan klasifikasi

status fisik. Persiapan dilakukan di poliklinik atau di rumah untuk pasien

rawat jalan, di ruang perawatan, di ruang Instalasi Bedah Sentral (IBS),

dan di kamar operasi.

Berbagai faktor harus dipertimbangkan untuk pemberian anestesia-

analgesia kepada pasien, antara lain: umur, jenis kelamin, status fisik, jenis

operasi, keterampilan operator dan peralatan yang dipakai, keterampilan

dan kemampuan pelaksanaan anestesia, sarana, status rumah sakit, dan

permintaan pasien.5

Tes praoperasi, sebagai komponen dari evaluasi preanestesi, dapat

diindikasikan untuk berbagai keperluan, termasuk pada (1) penemuan atau

identifikasi penyakit atau gangguan yang dapat mempengaruhi perawatan

anestesi perioperatif; (2) verifikasi atau penilaian dari penyakit sudah

diketahui, gangguan, terapi medis atau alternatif yang dapat

mempengaruhi perawatan anestesi perioperatif; dan (3) perumusan rencana

dan alternatif untuk perawatan anestesi perioperatif tertentu.2

B. Evaluasi Preoperatif Anestesi

Masalah "Klinik" dibagi menjadi 4 bagian dan meliputi: (1) artikel

pengantar di klinik pra operasi, konsultasi pra operasi, masalah etika

5
perioperatif, dan tes laboratorium pra operasi; (2) evaluasi sistem

organ utama: penyakit jantung, risiko paru, cedera ginjal akut,

antikoagulan, dan gangguan hematologi; (3) pengobatan inovatif atau

program persiapan: anemia, nutrisi, dan prehabilitasi; dan (4)

pertimbangan khusus: diabetes melitus, geriartrik, perangkat

implantable, penggunaan zat disorder, kehamilan, dan penilaian pasien

untuk anestesi kamar nonoperasi. Masalah "Klinik" ini sangat

bermanfaat bagi ahli anestesi yang meninjau fungsi klinik pra operasi

pasien.4

Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif

maupun darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan

anestesi dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan

preanestesi. Kunjungan preanestesi pada bedah elektif umumnya

dilakukan 1 – 2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu

yang tersedia lebih singkat.

a. Kunjungan preoperatif bertujuan untuk :

1) Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan

melakukan:

 Anamnesis

 Pemeriksaan fisik

 Laboratorium

 Pemeriksaan lain.

2) Merencanakan dan memilih teknik serta obat – obat anestesi,

premedikasi, obat atau alat resusitasi yang sesuai keadaan fisik

6
 dan kehendak pasien, sehingga kompliksi yang mungkin terjadi

dapat di tekan seminimal mungkin.

3) Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan

fisik, dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA ( Amerika Society

of Anesthesiology ) sebagai gambaran prognosis pasien secara

umum.

4) Memberikan anestesi yang aman dan efektif.

5) Menjelaskan resiko anestesi pembedahan.

6) Mengurangi costs atau biaya : Manfaat dari kunjungan

preoperative adalah untuk mengurangi rasa gelisah dan takut

yang mungkin ada pada pasien atau orang tuanya. Hal-hal yang

harus dilakukan di tahapan preoperative adalah :

 Anamnesis dan pemeriksaan fisik.

 Kelengkapan dan pemeriksaan penunjang.

 Teknik atau rencana operasi.

Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kecemasan pra

operasi dan perubahan perilaku pasca operasi pada anak-anak,

termasuk usia, jenis kelamin, temperamen dan etnis, pengalaman

rumah sakit sebelumnya, jenis induksi anestesi, jenis operasi, dan

nyeri pasca operasi.6

7) Persetujuan tindakan medis tertulis ( informed consent ).

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan

faktor penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan

anestesia. Dokter spesialis anestesiologi sebaiknya

7
 mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar ia dapat

menyiapkan pasien sehingga pada waktu pasien dibedah dalam

keadaan bugar.

1. Preoperatif Anestesi

Kunjungan dilakukan pada hari sebelum operasi ( Visite Pre Operasi).

a. Anamnesis

Komunikasi yang efektif dan pendekatan tim sangat penting dalam

periode pra-operasi. Komplikasi dan tuntutan hukum malpraktik sering

disebabkan karena kurangnya persiapan dan kegagalan dalam

komunikasi. Anggota tim penting termasuk anestesi, dokter bedah, dan

dokter umum. Perawat penilaian pre operasi anestesi spesialis telah

terbukti aman dan efektif screening pre operasi dan harus menjadi

bagian integral dari tim.1 Dapat diperoleh dari pasien sendiri (

autoanamnesis ) atau keluarga pasien heteroanamnesis ). Yang harus

diperhatikan pada anamnesis sebagai berikut :

 Identitas pasien ( nama, umur, alamat, pekerjaan, BB, TB, dll ).

 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin

dapat menjadi penyulit dalam anestesi.

 Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin

menimbulkan interaksi

 Riwayat alergi.

 Kebiasan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi

jalannya anestesi.

8
  Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi

sebelumnya sangat penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal

yang perlu mendapatkan perhatian khusus, seperti alergi, mual-

muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas paska bedah,

sehingga kita dapat merancang anesthesia berikutnya dengan lebih

baik. Obat yang sebelumnya menimbulkan masalah sebaiknya

jangan digunakan kembali.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang harus di lakukan adalah pemeriksaan tinggi,

berat, suhu badan, keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda anemia,

ikterus, sianosis, dehidrasi, malnutrisi, edema, tekanan darah, frekuensi

nadi, pola dan frekuensi pernafasan, apakah pasien sesak atau

kesakitan.

 Breath ( B1 ) : jalan nafas, pola nafas, suara nafas, dan suara nafas

tambahan. Perhatikan jalan nafas bagian atas dan pikirkan

bagaimana penatalaksanaannya selama anestesi. Apakah jalan

nafas mudah tersumbat, apkah intubasi akan sulit atau mudah,

apakah pasien ompong atau memakai gigi palsu atau mempunyai

rahang yang kecil, yang akan mempersulit laringoskopi. Apakah

ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher, apakah

pembengkakan abnormal pada leher yang mendorong saluran

nafas bagian atas.

 Blood ( B2 ) : tekanan darah, perfusi, suara jantung, suara

tambahan, kelainan anatomis dan fungsi jantung.

9
 Periksalah apakah pasien menderita penyakit jantung atau

pernafasan, khususnya untuk penyakit katup jantung ( selama

operasi dibutuhkan antibiotic sebagai profilaksis ), hipertensi (lihat

fundus optik ) dan kegagalan jantung kiri atau kanan dengan

peningkatan tekanan vena, adanya edema pada sacral dan

pergelangan kaki, pembesaran hepar atau krepitasi pada basal paru.

Lihatlah bentuk dada dan aktifitas otot pernafasan untuk

mencari adanya obstruksi jalan nafas akut atau kronis atau

kegagalan pernafasan. Rabalah trakea apakah tertarik oleh karena

fibrosis, kolaps sebagian atau seluruh paru, atau pneumotoraks.

Lakukan perkusi pada dinding dada, bila terdengar redup

kemungkinan kolaps paru atau efusi. Dengarkan apakah ada

wheezing atau ronchi yang menandakan adanya obstruksi bronkus

umum atau setempat.

 Brain ( B3 ) : GCS, riwayat stroke, kelainan saraf pusat atau

perifer, dll.

 Bladder ( B4 ) : GGA,GGK, produki urin.

 Bowel ( B5 ) : makan atu minum terakhir, bising usus, gangguan

peristaltic, gangguan lambung, gangguan metabolit, massa,

kehamilan.

 Bone ( B 6 ) : patah tulang, kelainan postur tubuh, kelainan

neuromuskuler.

 Penilaian Airway

10
 Airway Classification ( Score Mallapati)11

 Kelas I : Palatum molle, fauces, uvula dan pilar terlihat jelas

 Kelas II : Palatum molle, fauces dan sebagian uvula terlihat

 Kelas III : Palatum molle, dan dasar uvula saja yang terlihat

 Kelas IV : Hanya terlihat langit-langit11

Kelas I dan II merupakan bentuk yang paling mudah untuk

dilakukan intubasi dibandingkan kelas III dan IV, kelas III dan IV

merupakan kelas yang paling sulit untuk dilakukan intubasi. Untuk

menghindari hasil positif palsu atau negative palsu, tes ini sebaiknya di

ulang sebanyak dua kali.9 Dokter anestesi mempelajari data pasien,

memeriksa gigi, evaluasi fisik, berat badan dan KU pasien.11

c. Pemeriksaan Tambahan

Catatan pasien, yaitu pemeriksaan fisik, data lab, x-ray, dll.

Laboratorium dan diagnostik tes yang tidak secara rutin diperlukan

kecuali ada pasien tertentu atau indikasi prosedural..8

Setelah dilakukan pemeriksaan, kita dapat mengetahui beberapa

masalah dan memutuskan apakah diperlukan pemeriksaan lain seperti

laboratorium, radiologi dan elektrokardiogram. Radiologi rutin untuk

11
 foto thorak tidak diperlukan jika tidak ada gejala atau abnormal pada

dada, tapi pemeriksaan Hb dan Hct sebaiknya rutin dilakukan pada

pasien yang akan menjalani anestesi umum.

1) Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, tes fungsi hati ( LFT

),tes fungsi ginjal ( RFT ), serum elektrolit, faal hemostasis, dll.

2) P emeriksaan radiologi : foto thoraks, foto polos perut ( BOF ),

USG, CT S, foto polos perut ( BOF ), USG, CT Scan, dll.

3) Pemeriksaan EKG bila umur lebih dari 35 tahun atau bila ada

indikasi

4) Pengalaman pembedahan /pembiusan sebelumnya : Obat-obatan

yang menyebabkan alergi, Asthma bronchial, Diabetes,Kelainan

darah,Gangguan jiwa,Penyakit jantung, Penyakit paru kronis

d. Catatan lain

 Pemeriksaan anak didampingi ayah atau ibunya

 Pemeriksaan gigi, kerusakan gigi karena laryngoskopi

 Gigi palsu harus dibuka

 Puasa setelah tengah malam

Puasa preoperatif adalah untuk mengurangi volume, tingkat

keasaman lambung, dan mengurangi risiko aspirasi paru dari sisa-sisa

makanan. Sebaiknya, puasa sebelum induksi anestesia tidak

menyebabkan dehidrasi, hipoglikemia, dan ketidaknyamanan pada

pasien. Selama masa puasa pasien akan merasa haus, lapar, gelisah,

mengantuk, pusing, mual dan muntah. 7

12
Rekomendasi Puasa :

o Batal cairan : Stop 2 jam sebelum prosedur

o ASI : Berhenti 4 jam sebelum prosedur

o Formula bayi Berhenti 6 jam sebelum prosedur

o Bukan ASI : Berhenti 6 jam sebelum prosedur

o Makanan ringan : Berhenti 6 jam sebelum prosedur

o Makanan yang digoreng, makanan berlemak, atau waktu puasa

tambahan daging (misalnya, 8 jam atau lebih).

Rekomendasi ini berlaku untuk pasien sehat yang menjalani prosedur

elektif yang membutuhkan anestesi umum, anestesi regional, atau sedasi

prosedural dan analgesia. Tidak termasuk wanita dalam persalinan.10

 Ijin operasi (inform consent) ditandatangani oleh pasien dan

keluarganya kecuali pada kondisi emergensi

 Konsultasi ke internis, dokter anak dll, guna optimalisasi keadaan

umum pasien sebelum operasi.

13
e. Penilaian Prabedah

Terjadinya kasus salah identitas dan salah operasi dapat terjadi jika

sebelumnya identitas pasien tidak diperiksa dan tidak dicocokkan.

f. Keadaan Khusus Pre-operatif

Anemia : Pembedahan dilakukan apabila Hb > 10gr %. Pada

penyakit gagal ginjal kronis, Hb bisa sampai 5-6 gr%,sehingga

harus diinfus PRC dulu sampai Hb-nya 8 gr%.

 Bila terjadi gangguan pendarahan :

 Periksa waktu pendarahan

 Periksa waktu pembekuan

 Volume darah normal penting untuk proses anestesi atau

pembedahan sehingga harus diperhatikan :

 Pada pendarahan akut / kronik

 Berat badan menurun

 Anemia

 Pembedahan yang luas ( darah banyak keluar)

 Pendarahan > 20 % (gangguan sirkulasi  perlu transfuse)

g. Klasifikasi pasien

Penggolongan status fisik penderita merupakan hal yang penting untuk

menentukan resiko anestesi digolongkan menurut ASA (ASA I s.d

ASA VI)11,12

14
ASA DEFINISI CONTOH, TERMASUK, NAMUN

TIDAK TERBATAS PADA

I Seorang pasien yang sehat Sehat, bebas rokok, tidak ada atau

yang normal penggunaan alkohol minima l

II Seorang pasien dengan Penyakit ringan tanpa keterbatasan

penyakit sistemik ringan fungsional substantif. Contohnya

termasuk (namun tidak terbatas pada):

perokok saat ini, peminum alkohol

sosial, kehamilan, obesitas (30 <BMI

<40), terkendali dengan baik DM /

HTN, penyakit paru-paru ringan

III Seorang pasien dengan Keterbatasan fungsional substantif;

penyakit sistemik berat Satu atau lebih penyakit moderat berat.

Contohnya termasuk (namun tidak

terbatas pada): DM tidak terkontrol atau

HTN, PPOK, morbid obesitas (BMI

≥40), hepatitis aktif, ketergantungan

alkohol atau penyalahgunaan,

ditanamkan alat pacu jantung,

pengurangan moderat fraksi ejeksi,

ESRD menjalani dijadwalkan secara

rutin cuci darah, bayi prematur PCA

<60 minggu, sejarah (> 3 bulan) dari

MI, CVA, TIA, atau CAD / stent.

15
 IV Seorang pasien dengan Contohnya termasuk (namun tidak

penyakit sistemik berat terbatas pada): baru-baru ini (<3 bulan)

yang merupakan ancaman MI, CVA, TIA, atau CAD / stent, yang

untuk tetap hidup sedang berlangsung iskemia jantung

atau disfungsi katup yang berat,

penurunan berat fraksi ejeksi, sepsis,

DIC, ARD atau ESRD tidak menjalani

secara teratur dijadwalkan dialysis

V Seorang pasien sekarat Contohnya termasuk (namun tidak

yang tidak diharapkan terbatas pada): ruptur aneurisma / dada,

untuk bertahan hidup trauma besar, berdarah intrakranial

tanpa operasi dengan efek massa, usus iskemik dalam

menghadapi kelainan jantung yang

signifikan atau organ / disfungsi sistem

multi

VI Seorang pasien mati otak

menyatakan yang organ

sedang dihapus untuk

tujuan donor

Tabel.1. Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan

mencantumkan tanda darurat (D = Darurat / E = Emergency). Misalnya 1D atau

3D.8,11,12

16
h. Persiapan pada hari operasi

1) Pembersihan dan pengosongan saluran pencernaan.

Pengosongan lambung sebelum anestesi penting untuk

mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi dan muntah.

Pada pembedahan elektif, pengosongan lambung dilakukan

dengan puasa, pada pasien dewasa puasa 6-9 jam, pada bayi/anak

dipuasakan 3-4 jam. Pada pembedahan darurat, pengosongan

lambung dapat dilakukan lebih aktif dengan cara merangsang

muntah, memasang pipa nasogastrik atau memberi obat yang

menyebabkan muntah.10

Cara-cara ini tidak menyenangkan pasien sehingga jarang

sekali dilakukan.Cara lain yang dapat ditempuh adalah

menetralkan asam lambung dengan memberi antasida

(magnesium trisilikat) atau antagonis reseptor H2 (cimetidin,

ranitidine atau famotidin) Puasa yang cukup lama pada kasus

akut kadang - kadang tidak menjamin lambung kosong secara

sempurna, misalnya pada stress mental yang hebat, kehamilan,

rasa nyeri atau pasien diabetes melitus Pemberian obat pencahar

umumnya dilakukan pada laparotomi eksplorasi. Komplikasi

penting yang harus dihindari kerena puasa adalah hipoglikemia

atau dehidrasi, terutama pada bayi, anak, dan pasien geriatrik.10

2) Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin, gelang harus ditinggalkan dan

bahan kosmetik seperti lipstick, cat kuku harus dibersihkan agar

tidak menggangu pemeriksaan selama anestesi, misalnya sianosis.

17
 3) Kandung kemih harus kosong, bila perlu dilakukan kateterisasi.

Untuk membersihkan jalan napas, pasien diminta batuk kuat-kuat dan

mengeluarkan lendir jalan napas.

4) Penderita dimasukan ke dalam kamar bedah dengan memakai

pakaian khusus, diberikan tanda atau label, terutama untuk bayi.

Periksa sekali lagi apakah pasien atau keluarga sudah memberikan

izin pembedahan secara tertulis (informed consent).

5) Pemeriksaan fisik yang penting dapat diulang sekali lagi di kamar

operasi karena mungkin terjadi perubahan bermakna yang dapat

menyulitkan perjalanan anestesi, misal hipertensi mendadak,

dehidrasi, atau serangan akut asma.

6) Pemberian obat premedikasi secara intra muscular atau oral dapat

diberikan ½ - 1 jam sebelum dilakukan induksi anestesi atau

beberapa menit bila diberikan secara intra vena.

7) Membuat resume pasien

8) Permintaan pengobatan sebelum pembiusan.

9) Catatan pasien dibawa ke O.K10

2. Intraoperatif Anestesi
Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan
ke instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang
pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup
pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan
pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur
pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Contoh : memberikan
dukungan psikologis selama induksi anestesi, atau membantu mengatur
posisi pasien di atas meja operasi dengan menggunakan prinsip - prinsip
dasar kesimetrisan tubuh.10

18
a. Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intraoperatif meliputi 4
hal, yaitu : 20
Tindakan yang dilakukan untuk jaminan keamanan diantaranya adalah :
1) Pengaturan posisi pasien
Pengaturan posisi pasien bertujuan untuk memberikan kenyamanan pada
klien dan memudahkan pembedahan. Perawat perioperatif mengerti bahwa
berbagai posisi operasi berkaitan dengan perubahan-perubahan fisiologis
yang timbul bila pasien ditempatkan pada posisi tertentu
Faktor penting yang harus diperhatikan ketika mengatur posisi di ruang
operasi adalah

• Daerah operasi.
• Usia.
• Tipe anastesi.
• Berat badan pasien.
• Nyeri : normalnya nyeri dialami oleh pasien yang mengalami
gangguan pergerakan, seperti artritis.
Posisi yang diberikan tidak boleh mengganggu sirkulasi, respirasi, tidak
melakukan penekanan yang berlebihan pada kulit dan tidak menutupi
daerah atau medan operasi
Hal-hal yang dilakukan oleh perawat dan dokter terkait dengan pengaturan
posisi pasien meliputi :

a) Kesejajaran fungsional
Maksudnya adalah memberikan posisi yang tepat selama operasi.
Operasi yang berbeda akan membutuhkan posisi yang berbeda pula.
 Pronasi : operasi pada daerah punggung dan spinal. Misal :
Lamninectomy.
 Trendelenburg : dengan menempatkan bagian usus diatas
abdomen, sering digunakan untuk operasi pada daerah abdomen
bawah atau pelvis.

19
  Lithotomy : posisi ini mengekspose area perineal dan rectal dan
biasanya digunakan untuk operasi vagina. Dilatasi dan kuretase
dan pembedahan rectal seperti : Hemmoiroidektomy.
 Lateral : digunakan untuk operasi ginjal, dada dan pinggul.
b) Pemajanan area pembedahan.
Pemajanan daerah bedah maksudnya adalah daerah mana yang akan
dilakukan tindakan pembedahan. Dengan pengetahuan tentang hal ini
perawat dapat mempersiapkan daerah operasi dengan teknik drapping.
c) Mempertahankan posisi sepanjang prosedur operasi.
Untuk mempermudah proses pembedahan juga sebagai bentuk jaminan
keselamatan pasien dengan memberikan posisi fisiologis dan
mencegah terjadinya injury.
2) Memasang alat grounding ke pasien
3) Memberikan dukungan fisik dan psikologis pada klien untuk menenagkan
pasien selama operasi sehingga pasien kooperatif.
4) Memastikan bahwa semua peralatan yang dibutuhkan telah siap seperti :
cairan infus, oksigen, jumlah spongs, jarum dan instrumen tepat.
b. Monitoring Fisiologis
1) Melakukan balance cairan

Penghitungan balance cairan dilakuan untuk memenuhi kebutuhan

cairan pasien. Pemenuhan balance cairan dilakukan dengan cara
menghitung jumlah cairan yang masuk dan yang keluar (cek pada
kantong kateter urine) kemudian melakukan koreksi terhadap
imbalance cairan yang terjadi. Misalnya dengan pemberian cairan
infus.

a) Dasar-dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif25,27,28

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi
pegangan dalam pemberian cairan perioperatif, yaitu :
i. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian
Tujuan fisiologis urin adalah untuk membuang bahan limbah
yang larut dalam air yang dihasilkan oleh metabolisme tubuh

20
 setiap hari. Dalam kehidupan sehari, volume harian urin
mencerminkan asupan cairan, bukan asupan harus
mencocokkan tetapi beberapa output urin 'normal' yang
dianggap sekitar 1,5 liter atau 1.500 ml. Volume minimum urin
yang diperlukan untuk mengeluarkan limbah zat terlarut tanpa
risiko mereka mengendap dalam sistem kemih adalah sekitar
600 mL, nilai yang sebagian tergantung pada diet. Asupan
cairan harian harus sama dengan volume yang hilang sebagai
urin. Karena itu, untuk memastikan ekskresi limbah terlarut
tanpa risiko, semua orang harus minum sedikitnya 600mL
cairan sehari - bukan 1600-2000mL seperti yang diyakini
secara luas. Sedangkan kebutuhan cairan oran dewasa normal
sekitar kebutuhan air : 30 – 50 ml / Kg BB / 24 jam.
Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya
dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas
seseorang. Pada bayi usia <1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85%
berat badan dan pada bayi usia >1 tahun mengandung air sebanyak 70-
75%. Seiring dengan pertumbuhan seseorang persentase jumlah cairan
terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa
50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50% berat badan.26
Hal ini terlihat pada tabel berikut :
Usia Kilogram Berat (%)
Bayi prematur 80
3 bulan 70
6 bulan 60
1-2 tahun 59
11-16 tahun 58
Dewasa 58 – 60
Dewasa dengan obesitas 40 – 50
Dewasa kurus 70 - 75
Tabel 2. Perubahan cairan tubuh total sesuai usia Dikutip dari : Garner MW :
Physiology and pathophysiology of the body fluid, St. Louis, 1981, Mosby,26

21
  Jumlah air yang hilang selama 24 jam :

 Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml

 Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml

(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2)

 Air bersama faeces : 100 ml

------------

Jumlah : 2.500 ml

b) Pengganti Defisit Pra Bedah25,27,28

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement)
harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-
bedah sebelum induksi. Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada
jam pertama pembedahan, sedangkan sisanya diberikan pada jam kedua
berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan
hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada penderita
yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya
diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang
dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan
penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa.
Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi)
yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan
melakukan resusitasi carian atau rehidrasi sebelum induksi anestesi. Jumlah
penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar
ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan,
translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan
tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang.
i. Preoperatif
 Pasien normohidrasi
 pengganti puasa (DP): 2 ml/kgBB/jam puasa
(bedakan dengan kebutuhan cairan per hari (30-35ml/kg/hari))\
cairan yang digunakan : kristaloid pemberian dibagi dalam 3 jam selama
anestesi :

22
 50 % dalam 1 jam pertama
25 % dalam 1 jam kedua
25 % dalam 1 jam ketiga

ii. Durante operasi

 Pemeliharaan: 2 ml/kg/jam
 Stress operasi:
operasi ringan : 4 ml/kgBB/jam
operasi sedang : 6 ml/kgBB/jam
operasi berat : 8 ml/kgBB/jam
Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)
a. Pembedahan kecil / ringan
- Pembedahan rutin kurang dari 30 menit.
- Pemberian anestesi dapat dengan masker.
b. Pembedahan sedang.
- Pembedahan rutin pada pasien yang sehat.
- Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal.
- Lama operasi kurang dari 3 jam.
- Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV
c. Pembedahan besar.
- Pembedahan yang lebih dari 3 jam.
- Perdarahan lebih dari 10% EBV
- Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

c) Terapi Cairan Selama Pembedahan 25,27,28

 Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya
bedah mata (ekstraksi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan
saja selama pembedahan.
 Pembedahan dengan trauma ringan misalnya : appendektomi dapat
diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar
ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan.
Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam
seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R
 Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2
ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk
pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam

23
 Fluid Shift Example of Operation Rates * (Crystalloid)
Minor Tendon Repair 0 – 3 ml/kg/hr
Tympanoplasty
Moderate Hysterectomy Inguinal hernia 6 ml/kg/hr
Total hip replacement
Major Abdominal case with peritonitis 9 ml/kg/hr

Tabel 3. Rates of Fluid Administration to Replace Third Space Losses *Includes 2

ml/kg/hr maintenance but not usual 3 ml crystaloid/ml blodd not replaced with
blood.

 Penggantian darah yang hilang

Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV=Estimated
Blood Volume=taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala
hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral.
Kompensasi tubuh ini akan mengalami pembiusan (anestesi)
sehingga gejala-gejala tersebut seringkali tidak begitu tampak
karena depresi komponen vasoaktif.

Usia Volume darah

Neonatus
* Prematur 90 ml/kg BB
* Full term 85 ml/kg BB
Bayi 80 ml/kg BB
Dewasa
* Laki-laki 75 ml/kg/BB
* Wanita 65 ml/kg/BB
Tabel 4. Perkiraan volume darah

24
 Walaupun volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan
laruatan kristaloid, pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan
pertimbangan berdasarkan :

Keadaan umum penderita (kadar Hb dan hematokrit) sebelum

pembedahan
Jumlah/penaksiran perdarahan yang terjadi.
Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum
Kedaaan hemodinamik (tensi dan nadi)
Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan
Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan
hematokrit
Usia penderita
Sebagai patokan kasar dalam pemberian transfusi darah :

- 1 unit sel darah merah (PRC = Packed Red Cell) dapat menaikkan
kadar hemoglobin sebesar 1 gr% dan hematokrit 2-3% pada dewasa.
- Transfusi 10 cc/kgBB sel darah merah dapat menaikkan kadar
hemoglobin 3 gr%. Monitor organ-organ vital dan diuresis, berikan
cairan secukupnya sehingga diuresis + 1 ml/kgBB/jam.29
2) Memantau kondisi cardiopulmonal
Pemantaun kondisi kardio pulmonal harus dilakukan secara kontinu
untuk melihat apakah kondisi pasien normal atau tidak. Pemantauan
yang dilakukan meliputi fungsi pernafasan, nadi dan tekanan darah,
saturasi oksigen, perdarahan dll.
3) Pemantauan terhadap perubahan vital sign.
Pemantauan tanda-tanda vital penting dilakukan untuk memastikan
kondisi klien masih dalam batas normal. Jika terjadi gangguan harus
dilakukan intervensi secepatnya.
a. Monitorimh Psikologi
1) Memberikan dukungan emosional pada pasien.

2) Berdiri di dekat klien dan memberikan sentuhan selama prosedur

induksi.

25
 3) Mengkaji status emosional klien.

4) Mengkomunikasikan status emosional klien kepada tim kesehatan (jika

ada perubahan)12,13.

3. Pascaoperatif anestesi

Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi

dan anestesi yang biasa dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room
yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca bedah atau anestesi. Ruang
pulih sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal
atau masih memerlukan perawatan intensif ICU. Dengan demikian pasien
pasca operasi dan anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang
disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.13
Pulih dari anestesi umum atau dari analgesia regional secara rutin
dikelola di kamar pulih atau Unit Perawatan Pasca Anestesi (RR, Recovery
Room atau PACU, Post Anestesia Care Unit). Idealnya bangun dari
anestesi secara bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Kenyataannya sering
dijjumpai hal-hal yang tidak menyenangkan akibat stres pasca bedah atau
pasca anestesi yang berupa gangguan napas, gangguan kardiovaskular,
gelisah, kesakitan, mual-muntah, menggigil dan kadang-kadang
pendarahan. 13
Recovery room atau ruang pemulihan adalah sebuah ruangan di
rumah sakit dimana pasien dirawat setelah mereka telah menjalani operasi
bedah dan pulih dari efek anestesi. Pasien yang baru saja di operasi atau
prosedur diagnostik yang menuntut anestesi atau obat penenang
dipindahkan ke ruang pemulihan, dimana keadaan vital sign pasien (nadi,
tekanan darah, suhu badan dan saturasi oksigen) diawasi ketat setelah efek
dari obat anestesi menghilang.13
1) Ruangan dan Fasilitas
Post Anestesia Care Unit (PACU) harus berada dalam satu lantai
dan dekat dengan kamar bedah, supaya kalau timbul kegawatan dan perlu
segera diadakan pembedahan ulang tidak akan banyak mengalami
hambatan. Selain itu karena segera setelah selesai pembedahan dan

26
 anestesi dihentikan pasien sebenarnya masih dalam keadaan anestesi dan
perlu diawasi dengan ketat seperti masih berada di kamar bedah. Ruang
pulih sadar yang terletak di dekat kamar bedah akan mempercepat atau
memudahkan bila diperlukan tindakan bedah kembali. Alat untuk
mengatasi gangguan nafas dan jalan nafas harus tersedia misalnya jalan
nafas orofaring, jalan nafas orotrakeal, laringoskop, alat trakeostomi,
dalam segala ukuran. 14,15
2) Pengelolaan Pasien di Ruang Pulih Sadar
Pengawasan ketat di ruang pemulihan atau PACU harus seperti
sewaktu berada di kamar bedah sampai pasien bebas dari bahaya, karena
itu peralatan monitor yang baik harus disediakan. Tensimeter, oksimeter
denyut (pulse oxymeter), EKG, peralatan resusitasi jantung-paru dan
obatnya harus disediakan tersendiri, terpisah dari kamar bedah.14,15
Personil dalam PACU sebaiknya sudah terlatih dalam penanganan pasien
gawat, mahir menjaga jalan napas tetap paten, tanggap terhadap perubahan
dini tanda vital yang membahayakan pasien.14,15
Setelah dilakukan pembedahan pasien dirawat diruang pulih sadar.
Pasien yang dikelola adalah pasien pasca anestesi umum ataupun anestesi
regional. Di ruang pulih sadar dimonitor jalan nafasnya apakah bebas atau
tidak, ventilasinya cukup atau tidak dan sirkulasinya sudah baik atau tidak.
Pasien dengan gangguan jalan nafas dan ventilasi harus ditangani secara
dini. Selain obstruksi jalan nafas karena lidah yang jatuh ke belakang atau
spasme laring, pasca bedah dini kemungkinan terjadi muntah yang dapat
berakibat aspirasi. Anestesi yang masih dalam, dan sisa pengaruh obat
pelumpuh otot akan berakibat penurunan ventilasi.14,15,16
3) Terapi Cairan dan Elektrolit Pasca Bedah2,13,14
Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal dibawah ini:

 Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi.

Kebutuhan air untuk penderita di daerah torpis dalam keadaan basal
sekitar + 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak
dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari
sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat

27
 stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang
cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada
2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan
keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian
karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi
kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50%
kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian
cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlua
larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita
dapat minum dan makan.
 Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah dimana pada fase
pasca operatif kebutuhan cairan 2-3 L/24jam dibutuhkan untuk
mengganti kehilangan cairan lewat urin, feses dan insensible water
losses. Pengawasan status cairan harus dilakukan dengan baik,
misalnya mengawasi tanda-tanda vital, produksi urin dan CVP.
Produksi urin harus dipertahankan lebih atau sama dengan
0,5ml/kgBB/jam. Oleh karena itu 24 jam pertama, cairan isotonis harus
diberikan untuk mengatasi kehilangan lewat ruang ketiga.30
 Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama
pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari
10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya
angkut oksigen.
 Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi
cairan tersebut.

Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama, meliputi

tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter
pupil, jalan napas, frekuensi napas, suhu tubuh dan warna kulit.

Pada saat melakukan observasi di ruang pulih, agar lebih sistematis dan lebih
mudah dapat dilakukan “monitoring B6”, yaitu :15,16,17
a) Breath (nafas) : sistem respirasi
Pasien belum sadar dilakukan evaluasi :

28
 - Pola nafas
- Tanda-tanda obstruksi
- Pernafasan cuping hidung
- Frekuensi nafas
- Pergerakan rongga dada : simetris/tidak
- Suara nafas tambahan : tidak ada pada obstruksi total
- Udara nafas yang keluar dari hidung
- Sianosis pada ekstremitas
- Auskultasi : wheezing, ronki

Pasien sadar : tanyakan adakah keluhan pernafasan :

- Jika tidak ada keluhan : cukup berikan O2
- Jika terdapat tanda-tanda obstruksi : terapi sesuai kondisi
(aminofilin, kortikosteroid, tindakan triple manuver airway)
b) Blood (darah) : sistem kardiovaskuler
- Tekanan darah
- Nadi
- Perfusi perifer
- Status hidrasi (hipotermi – syok)
- Kadar Hb
c) Brain (otak) : sistem SSP
- Menilai kesadaran pasien
- Dinilai dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
- Perhatikan gejala kenaikan TIK
d) Bladder (kandung kencing) : sistem urogenitalis
- Periksa kualitas, kuantitas, warna, kepekatan urin
- Untuk menilai : Apakah pasien masih dehidrasi, Apakah ada
kerusakan ginjal saat operasi acute renal failure.
e) Bowel (usus) : sistem gastrointestinalis
Periksa :
- Dilatasi lambung
- Tanda-tanda cairan bebas

29
 - Distensi abdomen
- Perdarahan lambung post operasi
- Obstruksi atau hipoperistaltik, gangguan organ lain, mis: hepar,
lien, pankreas
- Dilatasi usus halus
Hati-hati, pasien operasi mayor sering mengalami kembung
yang mengganggu pernafasan karena ia bernafas dengan
diafragma.
f) Bone (tulang) : sistem muskuloskeletal
Periksa :
- Tanda-tanda sianosis
- Warna kuku
- Perdarahan post operasi
Gangguan neurologis : gerakan ekstremitas

Kriteria yang digunakan dan umunya yang dinilai pada saat observasi di
ruang pulih adalah warna kulit, kesadaran, sirkulasi, pernafasan, dan aktivitas
motorik, seperti skor Aldrete. Idealnya pasien baru boleh dikeluarkan bila jumlah
skor total adalah 10. Namun bila skor total telah di atas 8 , pasien boleh keluar
ruang pemulihan.14,
Penilaian Nilai
Warna Merah muda 2
Pucat 1
Sianosis 0
Pernapasan Dapat bernapas dalam dan batuk 2
Dangkal namun pertukaran udara adekuat 1
Apnoea atau obstruksi 0
Sirkulasi Tekanan darah menyimpang <20%> 2
Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal 1
Tekanan darah menyimpang >50% dari normal 0
Kesadaran Sadar, siaga dan orientasi 2
Bangun namun cepat kembali tertidur 1

30
 Tidak berespons 0

Aktivitas Seluruh ekstremitas dapat digerakkan 2

Dua ekstremitas dapat digerakkan 1
Tidak bergerak 0
Tabel 5. Skor pemulihan pasca anestesi “aldrete score” (dewasa)

Namun bila pasien tersebut anak-anak kriteria pemulihan yang digunakan

adalah skor Steward, yang dinilai antara lain pergerakan, pernafasan dan
kesadaran. 17. Bila skor total di atas 5, pasien boleh keluar dari ruang pemulihan.
Pergerakan Gerak bertujuan 2
Gerak tak bertujuan 1

Tidak bergerak 0
Pernafasan Batuk, menangis 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
Kesadaran Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
Tabel 6. Skor pemulihan pasca Anestesi Steward Score (anak- anak)
Sedangkan untuk pasien dengan spinal anestesi digunakan kriteria skor
Bromage, yang dinilai adalah pergerakan kaki, lutut dan tungkai, apabila total
skor di atas 2, pasien boleh di pindahkan ke ruang rawat.14,17 Jika Bromage Score
≤ 2 dapat pindah ke ruangan
Kriteria Nilai
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tak mampu ekstensi tungkai 1
Tak mampu fleksi lutut 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3

Tabel. 7. Skor pemulihan pasca anestesi “bromage score” (spinal anestesi)

31
4) Masalah Pascaoperatif Anetesi
a) Masalah Respirasi
i. Obstruksi jalan nafas
Prinsip dalam mengatasi sumbatan mekanik dalam sistem anestesi
adalah dengan menghilangkan penyebabnya. Diagnosis banding antara
sumbatan mekanik dan bronkospasme harus dibuat sedini mungkin.
Sumbatan mekanik lebih sering terjadi, dan mungkin dapat menjadi total,
dimana wheezing akibat bronkospasme biasanya dapat terdengar tanpa
atau dengan stetoskop. Penyebab sumbatan bisa nyata sebagai contoh,
keadaan ini dapat diatasi dengan meluruskan pipa yang terpuntir dibalik
rongga mulut. Jika pipa ditempatkan terlalu jauh ke dalam trakea, maka
pipa tersebut biasanya memasuki bronkus utama jika kadar tinggi
oksigen yang dipakai, sampai terjadi tanda-tanda hipoksia, hiperkardi
atau sumbatan pernafasan menjadi nyata.
Komplikasi dapat dihindarkan jika ahli anestesi memeriksa
kedudukan pipa setelah dipasang dengan mendengarkan melalui
stetoskop di atas setiap sisi dada sementara secara manual paru-paru
dikembangkan, jika suara pernafasan tidak terdengar atau pengembangan
pada satu sisi dada telah didiagnosis, maka harus secara lambat laun
ditarik sampai udara terdengar memasuki kedua sisi toraks secara
seimbang. Penggunaan pipa yang telah dipotong sampai sepanjang
bronkus kanan dapat mengurangi bahaya. Ahli anestesi tidak boleh
melupakan bahwa, jika dihadapkan pada sumbatan mekanik yang tidak
dapat dijelaskan, segera setelah intubasi, maka anjuran terbaik adalah
pipa ditarik keluar.14,19,20
Sumbatan mekanik pada penderita yang tidak di intubasi, apakah
dapat bernafas dengan spontan atau dikembangkan, paling sering
disebabkan oleh lidah yang jatuh ke belakang. Biasanya keadaan ini
dapat ditolong dengan mengekstensikan kepala, mendorong dagu ke
muka dan memasang pipa udara anestetik peroral atau nasal.14,19,20
Sumbatan mekanik pada penderita yang di intubasi mungkin bersifat
samar-samar. Paling penting disadari bahwa adanya pipa trakea tidak

32
 menjamin saluran pernafasan yang lancar. Pipa dapat menjadi terpuntir,
bagian yang melengkung dapat terhalang pada dinding trakea, atau dapat
terlalu menjorok jauh dan memasuki bronkus utama kanan atau manset
dapat menyebul keluar menutupi bagian ujung.14,19,20
ii. Bronkospasme
Bronkospame dapat diatasi secara terapi medik, tetapi yang paling
penting adalah memastikan bahwa tidak terjadi sumbatan mekanik,
baik secara anatomis, akibat lidah yang terjatuh ke belakang pada
penderita yang tidak di intubasi, atau akibat defek peralatan seperti
yang telah dijelaskan di atas.19
Efedrin intravena setiap kali dapat ditambah 5 mg, atau 30 mg
intramuskular sehingga dapat menolong, tetapi dapat menyebabkan
takikardi dan meningatkan tekanan darah. Secara bergantian,
suntikan lambat 5 mg/kg aminofilin intravena.19
iii. Hipoventilasi
Hipoventilasi, yang secara umum didefinisikan sebagai PaCO2
lebih besar dari 45 mmHg, merupakan kejadian sering setelah
anestesi umum. Dalam kebanyakan kasus, hipoventilasi adalah
ringan, dan banyak kasus yang diabaikan. Hipoventilasi signifikan
biasanya jelas secara klinis hanya ketika PaCO2 lebih besar dari 60
mm Hg atau pH darah arteri kurang dari 7,25. Tanda-tandanya
bervariasi termasuk mengantuk yang berlebihan atau
berkepanjangan, obstruksi jalan napas, frekuensi pernapasan lambat,
tachypnea dengan pernapasan dangkal, atau sesak napas.21
Immobilisasi karena sakit akibat insisi dan disfungsi diafragma
setelah operasi perut atau dada bagian atas, distensi abdomen, atau
dressing perut ketat adalah faktor-faktor lain yang dapat
berkontribusi terhadap hipoventilasi. Produksi CO2 yang meningkat
saat menggigil, hipertermia, atau sepsis juga dapat meningkatkan
PaCO2 bahkan pada pasien normal yang pulih dari anestesi umum.21

33
b) Masalah Kardiovaskular
Hipertensi dapat disebabkan karena nyeri akibat pembedahan,
iritasi pipa trakea, cairan infus berlebihan, buli-buli penuh atau aktivasi
saraf simpatis karena hipoksia, hiperkapni dan asidosis. Hipertensi
akut dan berat yang berlangsung lama akan menyebabkan gagal
ventrikel kiri, infark miokard, disritmia, edema paru atau pendarahan
otak. Terapi hipertensi ditujukan pada faktor penyebab dan kalau perlu
dapat diberikan klonidin (catapres) atau nitroprusid (niprus) 0,5 – 1,0
µg/kg/ menit.14,20
Hipotensi yang terjadi karena isian balik vena (venous return)
menurun disebabkan pendarahan, terapi cairan kurang adekuat,
diuresis, kontraksi miokardium kurang kuat atau tahanan veskuler
perifer menurun. Hipotensi harus segera diatasi untuk mencegah
terjadi hipoperfusi organ vital yang dapat berlanjut dengan hipoksemia
dan kerusahan jaringan. Terapi hipotensi disesuaikan dengan faktor
penyebabnya. Berikan O2 100%dan infus kristaloid RL atau Asering
300-500 ml.14,20
Hipertensi karena anestesi tidak adekuat dapat dihilangkan
dengan menambah dosis anestetika. Bila persisten dapat diberi obat
penghambat beta adrenergik seperti propanolol atau obat vasodilator
seperti nitrogliserin yang juga bermanfaat untuk memperbaiki perfusi
miokard. Reaksi hipertensi pada waktu laringoskopi dapat dicegah
antara lain dengan terlabih dahulu memberi semprotan lidokain topikal
kedalam faring dan laring, obat seperti opiat dan lain-lain.14,20
Hipertensi karena kesakitan yang terjadi pada akhir anestesi
dapat diobati dengaan analgetika narkotik seperti pethidin 10 mg I.V
atau morfin 2-3 mg I.V dengan memperhatikan pernafasan (depresi).3,8
Aritmia jantung pada anestesia, aritmia terjadi kira-kira 15-30
%. Etiologi aritmia selama anestesia :
 Tindakan bedah : Bedah mata, hidung, gigi, traksimesenterium,
dilatasi anus.
 Pengaruh metabolisme : hipertiroid, hiperkalemia.

34
 Penyakit tertentu : penyakit jantung bawaan, penyakit hiperkapnia,
hipokelmia, jantung koroner.
 Pengaruh obat tertentu : atropine, halotan, adrenalin dll.
c) Masalah Lain-lain
a. Mengigil
Menggigil dapat terjadi saat di PACU sebagai akibat hipotermia
intraoperatif atau efek dari agen anestesi. Hal serupa juga terjadi dalam
periode pasca-melahirkan (post partum). Penyebab paling penting dari
hipotermia adalah redistribusi panas dari inti tubuh ke kompartemen
perifer. Suhu dingin di ruang operasi, eksposur yang terlalu lama dari
luka yang besar, dan penggunaan dalam jumlah besar cairan intravena
yang tidak hangat atau arus tinggi gas unhumidified juga bisa menjadi
penyebab.22

Hampir semua agen anestesi, terutama agen volatile, mengurangi

respon normal vasokonstriksi terhadap hipotermia. Meskipun anestesi
agen juga menurunkan ambang menggigil, menggigil umumnya diamati
selama atau setelah emergence dari anestesi umum. Menggigil dalam
kasus tersebut merupakan upaya tubuh untuk meningkatkan produksi
panas dan meningkatkan suhu tubuh dan mungkin berhubungan dengan
intensitas vasokonstriksi.
Pada akhir anestesi dengan tiopental, halotan atau enfluran
kadangkadang timbul mengigil seluruh tubuh disertai bahu dan tangan
bergetar. Hal ini mungkin terjadin karena hipotermia atau efek obat
anestesi, Hipotermi terjadi akibat suhu ruang operasi, ruang PICU yang
dingin, cairan infus dingin, cairan irigasi dingin, bedah abdomen luas dan
lama. Faktor lain yang menjadi pertimbangan ialah kemungkinan waktu
anestesi aliran gas diberikan terlalu tinggi hingga pengeluaran panas
tubuh melalui ventilasi meningkat.20,22
Terapi petidin 10-20 mg i.v. pada pasien dewasa, selimut hangat,
infus hangat dengan infusion warmer, lampu penghangat untuk
menghangatkan suhu tubuh.20,22
b. Gelisah setelah anestesi

35
 Gelisah pasca anestesi dapat disebabkan karena hipoksia,
asidosis, hipotensi, kesakitan. Penyulit ini sering terjadi pada
pemberian premedikasi dengan sedatif tanpa anelgetika, hingga pada
akhir operasi penderita masih belum sadar tetapi nyeri sudah mulai
terasa. Komplikasi ini sering didapatkan pada anak dan penderita
usia lanjut. Setelah disingkirkan sebab-sebab tersebut di atas, pasien
dapat diberikan midazolam 0,05-0,1mg/kgBB atau terapi dengan
analgetika narkotika (petidin 15-25 mg I.V ).20,22
c. Kenaikan Suhu
Kenaikan suhu tubuh harus kita bedakan apakah demam
(fever) atau hipertermia (hiperpireksia). Demam adalah kenaikan
suhu tubuh diatas 38 derajat Celcius dan masih dapat diturunkan
dengan pemberian salisilat. Sedangkan hipertermia ialah kenaikan
suhu tubuh diatas 40 derajat Celcius dan tidak dapat diturunkan
dengan hanya memberikan salisilat.19,20
Beberapa hal yang dapat mencetuskan kenaikan suhu tubuh ialah:
- Puasa terlalu lama
- Suhu kamar operasi terlalu panas (suhu ideal 23-24 derajat
Celcius)
- Penutup kain operasi yang terlalu tebal
- Dosis premedikasi sulfas atropin terlalu besar
- Infeksi
- Kelainan herediter (kelainan ini biasanya menjurus pada
komplikasi hipertermia maligna).19,20
Hipertermia maligna merupakan krisis hipermetabolik dimana suhu
tubuh naik lebih dari 2 derajat Celcius dalam waktu satu jam. Walaupun
angka kajadian komplikasi ini jarang, yaitu 1: 50.000 pada penderita
dewasa dan 1: 25.000 pada anak-anak, tetapi jika terjadi angka
kematiannya cukup tinggi yaitu 60%. Etiologi komplikasi ini masih
diperdebatkan, tetapi telah banyak dikemukakan bahwa kelainan
herediter ini karena adanya cacat pada ikatan kalsium dalam retikulum
sarkoplasma otot atau jantung.19,20

36
 Adanya pacuan tertentu akan meyebabkan keluarnya kalsium
tersebut dan masuk kedalam sitoplasma hingga menghasilkan kontraksi
miofibril hebat, penumpukan asam laktat dan karbondioksida,
meningkatkan kebutuhan oksigen, asidosis metabolik, dan pembentukan
panas. Kebanyakan obat anestetika akan menjadi triger pada penderita
yang berbakat hipertermia maligna herediter ini. Halotan dan
suksinilkolin adalah obat-obat yang sering dilaporkan sebagai pencetus
penyulit ini. Akan tetapi tidak berarti obat-obat lain aman terhadap
komplikasi ini. Gejala klinis selain kenaikan suhu mendadak, tonus otot
bertambah, takikardi, tetani, mioglobinuria, gagal ginjal dan gagal
jantung. Penanggulangan komplikasi dilakukan dengan langkah-
langkah:19,20
- Hentikan pemberian anestetika dan berikan O2 100%
- Seluruh tubuh dikompres es atau alkohol, kalau perlu lambung
dibilas dengan larutan NaCl fisiologis dingin
- Pemeriksaan gas darah segera dilakukan
- Koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat
- Koreksi hiperkalemia dengan glukosa dan insulin
- Oradekson dosis tinggi diberikan i.v.
- Dantrolene i.v. 1-2 mg/ kgBB dapat diulang tiap 5-10 menit dan
maksimum 10 mg/kgBB. Obat ini merupakan satu-satunya obat
spesifik untuk hipertermia maligna.19,20
d. Reaksi Hipersensitif
Reaksi hipersensitif adalah reaksi abnormal terhadap obat karena
terbentuknya mediator kimia endogen seperti histamin dan serotonin dan
lainnya. Reaksi dapat saja terjadi pada tiap pemberian obat termasuk obat
yang digunakan dalam anestesia. Komplikasi sering terjadi pada
pemberian induksi intravena dan obat pelumpuh otot.19,20
Gejala klinis hipersensitif :

- Kulit kemerahan dan timbul urtikaria

- Muka menjadi sembab

37
- Vasodilatasi, tetapi nadi kecil sering tak teraba, sampai henti
jantung.
- Bronkospasme
- Sakit perut, mual dan muntah, kadang diare
Pengobatan:
- Hentikan pemberian obat anestetika
- Dilakukan napas buatan dan kompresi jantung luar kalau terjadi
henti jantung
- Adrenalin 0,3-0,5 cc (1:1000) i.v. atau intratrakea
- Steroid, aminofilin atau vasopresor dipertimbangkan pada keadaan
tertentu
- Percepat cairan infus kristaloid
- Operasi dihentikan dulu sampai gejala- gejala hilang.19,20
e. Nyeri
Nyeri pasca bedah dikategorikan sebagai nyeri berat, sedang dan
ringan. Untuk meredam nyeri pasca bedah pada anestesi regional untuk
pasien dewasa, sering ditambahkan morfin 0.05-0.10 mg saat
memasukkan anestesi lokal ke ruang subaraknoid atau morfin 2-5 mg ke
ruang epidural. Tindakan ini sangat baiknya manfaat karena dapat
membebaskan nyeri pasca bedah sekitar 10-16 jam. Setelah itu nyeri
yang timbul bersifat sedang atau ringan dan jarang diperlukan tambahan
opioid dan kalaupun perlu cukup diberikan analgetik golongan NSAID
(anti inflamasi non steroid) misalnya ketorolac 10-30 mg IV atau IM.20
Opioid lain seperti petidin atau fentanil jarang digunakan intradural
atau epidural, karena efeknya lebih pendek sekitar 3-6 jam. Efek samping
opioid intratekal atau epidural ialah gatal di daerah muka. Pada manula
dapat terjadi depresi napas setelah 10-24 jam. Gatal di muka dan depresi
napas dapat dihilangkan dengan nalokson. Opioid intratekal atau epidural
tidak dianjurkan pada manula kecuali dengan pengawasan ketat.20
Kalau terjadi nyeri pasca bedah di PACU diberikan obat golongan
opioid secara bolus dan selanjutnya dengan titrasi perinfus.14,20
f. Mual - Muntah

38
 Mual dan muntah pasca operasi (PONV) adalah masalah umum
terutama anestesi umum, terjadi pada 20-30% dari semua pasien. Selain
itu, PONV mungkin terjadi di rumah dalam waktu 24 jam dari lepas
rawat (discharge) (postdischarge nausea and vomiting) dalam sejumlah
besar pasien . Etiologi PONV biasanya multifaktorial, melibatkan agen
anestesi, jenis prosedur, dan faktor pasien. Adalah penting untuk
mengenali bahwa mual adalah keluhan umum yang dilaporkan pada awal
hipotensi, terutama setelah anestesi spinal atau epidural.10

Peningkatan kejadian mual dilaporkan setelah pemberian opioid

selama anestesi, bedah intraperitoneal (terutama laparoskopi), dan
operasi strabismus. Insiden tertinggi tampaknya pada wanita muda, studi
menunjukkan mual lebih umum selama menstruasi. Peningkatan tonus
vagal dimanifestasikan sebagai bradikardia mendadak biasanya
mendahului atau bertepatan dengan emesis. Anestesi propofol
menurunkan kejadian PONV, seperti halnya sejarah preoperatif merokok.
Selektif 5-hydroxytryptamine (serotonin) reseptor 3 (5-HT3) antagonis
seperti ondansetron 4 mg (0,1 mg / kg pada anak-anak), granisetron 0,01-
0,04 mg / kg, dan dolasetron 12,5 mg (0,035 mg / kg pada anak-anak)
yang juga sangat efektif dalam mencegah PONV dan mengobati
PONV.1,3 Obat ini bekerja di sentral maupun perifer, menghambat
reseptor di usus (aferen vagal) dan di zona pencetus kemoreseptor
(CTZ).10

Perlu dicatat bahwa tidak seperti ondansetron, yang biasanya segera

efektif, dolasetron membutuhkan 15 menit untuk memulai onset.
Persiapan tablet oral disintegrasi (ODT) ondansetron (8 mg) mungkin
berguna untuk pengobatan dan profilaksis terhadap mual dan muntah
postdischarge.22 Dosis oral biasanya diberikan tiap 8 jam.14
Metoclopramide, 0,15 mg / kg intravena, agak kurang efektif, tetapi
merupakan alternatif yang baik untuk 5-HT3 antagonis. 5-HT3 antagonis
tidak terkait dengan manifestasi akut reaksi ekstrapiramidal (dystonic)

39
dan dysphoric yang mungkin timbul pada penggunaan metoclopramide
atau antiemetik jenis fenotiazin. 24

Golongan antagonis dopamin, metaclorpramid dan domperidone

bekerja dengan menghambat reseptor D2 (dopamin) di CTZ. Golongan
ini juga memiliki efek prokinetik. Metaclorpramide relatif kurang efektif
untuk PONV dan dapat menimbulkan efek samping ekstrapiramidal.
Domperidone memiliki efek samping yang lebih sedikit sehingga
merupakan obat pilihan pada golongan ini.24

40
 BAB III

PENUTUP

Pra anestesia merupakan langkah awal dari rangkaian tindakan anestesia

yang dilakukan terhadap pasien yang direncanakan untuk menjalani tindakan

operatif. Hal-hal yang perlu dilakukan meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium, dan klasifikasi status fisik. Mempersiapkan pasien

untuk anestesi membutuhkan pemahaman status pra operasi pasien, sifat operasi

dan teknik anestesi diperlukan untuk operasi, serta risiko yang pasien tertentu

mungkin menghadapi selama ini.1 Anestesi berada dalam posisi unik yang mereka

dapat menawarkan semua keterampilan ini, dan tanggung jawab utama untuk

penilaian anestesi pra-operasi terletak dengan dokter anestesi. Oleh karena itu,

dokter anestesi harus memimpin dalam mengorganisir layanan anestesi pra-

operasi.

41
 DAFTAR PUSTAKA

1. R.Venna, Wee, MYK. AAGBI Safety Guideline Pre operative

Assesment and patient preparation. The role of the anasthetist.

Published by the Association of Anaesthetists of great Britain and

Ireland. 21 Portland Place, London. January, 2010.

2. Pulley DD, Richman DC, Fleischer LA. Preoperative Evaluation.

Anesthesiology clinics. Philadelphia, PA. Elsevier. 2016.

3. Neder issa, Marcia rodrigues, dkk. Preanesthesia evaluation and

reduction of preoperative care costs. Revista, Brasileira de

Anesteiologia. Vol.61 No.1. January-February, 2011.

4. L.Jeffrey, dkk. Practice advisory for Anesthesia evaluation. The

americn society of Anesthesiologists. Inc.Lippincott williams and

wilkins. Anesthesiology 2012.

5. Magdalena, F.salliressy. dkk. Keamanan daya tindakan anestesia.

Bagian anestesi, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

Manado. Jurnal Biomedik Vol.4 Nomor 3, November. 2012.

6. Richard, J. Preoperative anxiety management emergency delirium and

post operative behaviour. A departement pf anesthesiology University

of Illinois Medical Centre. 2013.

7. Dausawti, Arsy Fellicita. Hubungan antara lama puasa preanestesi dan

kadar gula saat induksi pada pasien pediatrik yang menjalani operasi

42
 elektif. Jurnal anestesi perioperatif. Dep. Anestesiologi dan Terapi

Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 2015.

8. Preoperative testing and medication management. Clinical practice

guidelines and algorithms. The ohio state university wexner medical

centre. 2017

9. Hung Huang, Hsiu, et al. Modified mallampati classification as a

clinical predictor of peroral esophagogastroduodenoscopy tolerance.

Division of gastroenterology. Departement of internal medicine.

Taiwam. 2011.

10. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of

Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:

Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures An

Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task

Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to

Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology, V 126 • No

3 376 March 2017.

11. Ronald, M. Steward. et al. Advanced Trauma Life Support® and the

acronym ATLS. 2018. Tenth Edition. American College of

Surgeons.The Committee On Trauma. Student Course Manual Library

of Congress Control Number: 2017907997 ISBN 78-0-9968262-3-5

12. Pramono, Ardi. dkk. Buku Kuliah anestesi.2016. Jakarta.EGC

13. R. Sjamsuhidayat, Wim de jong, Masa Pulih, dalam Buku Ajar Ilmu

Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1998, Hal : 373-391 2. Said

A.Latief, Kartini A.Suryadi, M.Ruswan Dachlan, Tatalaksana

43
14. G.Edward Morgan, Jr., Mageds, Mikhail, Postanesthesia Care, dalam

Clinical Anesthesiology ,Edisi III, Mc Graw-Hill Companies New

York, 2002, Hal :932-949.

15. Karjadi Wirjoatmodjo, Penyulit Pasca Bedah-Anestesi, dalam

Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar Untuk Pendidikan SI

Kedokteran, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen

Pendidikan Nasional, Jakarta, 2000, Hal: 222-225.

16. Carl. L. Gwinnut, Postanesthesia Care, dalam Clinical Anesthesia,

Blackwell Science ltd, London, 1997, Hal: 104-132.

17. Arif Manjoer, Sprahaita, Wahyu Ika Wardani, dkk, Anestesia Umum,

dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Media Aesculapius FK UI,

Jakarta, 2002, Hal:253-256.

18. D.J. Steward. A. Simplified Scoring System For The Post-Operative

Recovery Room;. Department Of Anaesthesia, The Hospital For Sick

Children, And Department Of Anaesthesia, U Niversity Of Toronto,

Toronto, Ontario, Canada.Voll 22, No 1, January. 1957. :

https://www.researchgate.net/publication/2204533.

19. Thomas B. Boulton, Colin E. Biogg, C.Longton Hewers, Alih Bahasa

Jonatan Oswari ; editor, Widayanti D Wulandari, Komplikasi dan
Bahaya Anestesi. Dalam Anestesiologi, EGC, Jakarta, 1994, Hal: 213-
237.
20. M. Roesli Thalib, Komplikasi Anestesia, dalam Anestesiologi, FKUI,
Jakarta, 1989, Hal : 146-156.
21. Morgan GE, Murray MJ, Mageds JR. Postanesthesial care dalam
Clinical Anethesiology 4th edition. Mc Graw Hill Company, New
York, 2006, hal : 1001-1017.

44
22. R. Sjamsuhidayat, Wim de jong, Masa Pulih, dalam Buku Ajar Ilmu
Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1998, Hal : 373-391 2. Said
A.Latief, Kartini A.Suryadi, M.Ruswan Dachlan, Tatalaksana
23. Pasca Anestesia, dalam Petunjuk Praktis Anestesiologi, Edisi kedua,
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI, Jakarta, 2002, Hal
:253-256.
24. Gwinnut C.L. Perawatan pascaanestesia dalam Anestesi Klinis edisi
ketiga. Alih bahasa oleh Susanto D. Penerbit buku kodeokteran EGC,
Jakarta 2012, hal: 89-109.
25. Kaswiyan U. Terapi Cairan Perioperatif. Bagian Anestesiologi dan
Reanimasi. Fakultas Kedokteran UnPad/RS Hasan Sadikin. 2000
26. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. Fifth
edition. Missouri: Elsevier – mosby; 2005.p3-227
27. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia.
Fifth edition. Philadelphia:Lippincot Williams and Wilkins; 2006:74-
97.
28. Sunatrio S. Resusitasi Cairan. Jakarta : Media Aesculapius; 2000:1-58.
29. World Health Organization, WHO. Guidelines for Medical Interns,
Clinical Transfusion Practice.2014.
http://www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/ClinicalTransfusi
onPracticeGuidelinesforMedicalInternsBangladesh.pdf.
30. Setyoahadi, B. dkk. 2012. EIMED PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit
Dalam (Emergency in Internal Medicine). Volume I. Jakarta : Internal
Publishing.

45