Analisa Data, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

SK MENDIKNAS RI No. 70/D/O/2009
JL. Ring Road Utara CondongcaturDepokSleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704
Fax. 4477702,
ANALISA DATA
Nama/
Data Fokus Etiologi Problem
Paraf
Ds : Ayah klien mengatakan klien kejang 1x Resiko

selama 5 menit ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Do : - Riwayat kejang 1 kali selama 5 menit
Ds : ayah klien mengatakan klien demam sudah 2 Penyakit Hipertermia

hari
Do :-Kulit teraba hangat
-kulit tampak kemerhan
- riwayat kejang 1x
1. TTV = TD: 100/80 mmHg

N : 92 X/m
RR: 22 X/m
S: 38,3oC
Ds : Ayah klien mengatakan klien kejang 1x Resiko jatuh

selama 5 menit
Do : - Riwayat kejang 1 kali selama 5 menit
-Total skor resiko jatuh 13 ( resiko jatuh

JL. Ring Road Utara CondongcaturDepokSleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704
Fax. 4477702,
tinggi)
JL. Ring Road Utara CondongcaturDepokSleman Yogyakarta telp. 0274 4477701, 4477703, 4477704 Fax. 4477702,
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ Diagnosa Nama/

No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Jam Keperawatan Paraf
1 Selasa/05- Resiko Setelah dilakukan Peripheal sensation management (manajemen

tindakan keperawatan
03- ketidakefektifan sensasi perifer)
3x24 jam diharapkan
2019/09.00 perfusi jaringan otak pasien ada perbaikan
dalam 1. Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
-Circulation status
panas/dingin/tajam/tumpul
-Tissue Perfusion Cerebral
2. Monitor adanya paretese
Dengan kriteria hasil:
3. Instruksikan keluarga untuk
1. tekanan systole diastole mengobservasi kulit lsi atau laserasi
dalam rentang yang di
harapkan 4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
2. tidak ada ortosatik 5. Batasi gerakkan pada kepala, leher dan
hipertensi punggung
6. Monitor kemampuan BAB
3. tidak ada tanda-tanda 7. Kolaborasi pemberian analgetik
peningkatan intrakranial 8. Monitor adanya tromboplebitis
4. mendemonstrasikan 9. Diskusikan mengenai penyebab

kemampuan kognitif yang

di tandai dengan
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
5. menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
6. memproses informasi perubahan sensasi
7. membuat keputusan
dengan benar
8. menunjukkan fungsi
sensorik motorik kranial
yang utuh: tingkat
kesadaran membaik, tidak
ada gerakkan-gerakan
involunter
2 Selasa/05- Hipertermia Setelah dilakukan Fever treatment

03- berhubungan tindakan keperawatan
1. Monitor suhu sesering mungkin
2019/09.00 dengan penyakitnya selama 3x24 jam
2. Monitor IWL
diharapkan pasien ada
3. Monitor warna dan suhu kulit
perbaikan dalam:
Thermoregulation 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Kriteria Hasil
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Suhu tubuh dalam 7. Monitor intake dan output
rentang normal 36oC 8. Berikan anti piretik
 Nadi dan RR dalam 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
rentang normal 70-120 demam
x/m 10. Selimuti pasien
 Tidak ada perubahan 11. Lakukan tapid sponge
warna kulit dan tidak 12. Kolaborasi pemberian cairan intravena
ada pusing 13. Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya mengigil
3 Selasa/5-03- Resiko jatuh Setelah dilakukan asuhan Fall Prevention

2019/09.00 keperawatan selama 3 x
24 jam, mencegah 1. Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik
dari pasien yang mungkin meningkatkan
terjadinya risiko jatuh potensial untuk jatuh.

dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kebiasaan dan factor risiko
yang mempengaruhi untuk jatuh.
Risk control
3. Cari informasi riwayat jatuh pasien dan
 Memonitor faktor keluarga.
resiko dari lingkungan 4. Identifikasi karakteristik lingkungan yang
bisa meningkatkan potensial untuk jatuh.
 Memonitor faktor
5. Monitor gaya berjalan, keseimbangan,
resiko dari perilaku dan level kelelahan.
sesorang
6. Tanyakan kepada pasien tentang persepsi
keseimbangan, jika diindikasikan.
 Melakukan strategi
7. Menyarankan perubahan dalam gaya
dalam mengontrol
berjalan kepada pasien.
faktor resiko
8. Latih pasien untuk beradaptasi dan
memodifikasi gaya berjalan.
 Menmodifikasi gaya
hidup untuk 9. Membantu pasien yang mudah goyah
dengan berpindah.
mengurangi faktor
resiko 10. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur,
saat memindahkan pasien.
 Memonitor perubahan 11. Ajari pasien bagaimana cara jatuh yang
status kesehatan aman untuk meminimalkan cedera.
NURSING IMPLEMENTATION
No Hari/Tgl/ Implementasi Evaluasi formatif/ Respon pasien Nama/
Dx Jam
Paraf
1 Selasa/05-03- 1. Memonitor adanya daerah S:

tertentu yang hanya peka
2019/09.00
terhadap O: semua bagian tubuh peka terhadap
rangsangan
2. menginstruksikan keluarga S: keluarga mengatakan tidak ada luka di

untuk mengobservasi kulit lsi bagian tubuh pasien
atau laserasi
O: tidak tampak luka pada bagian tubuh
3. menggunakan sarung tangan S:

untuk proteksi
O: menggunakan handscoon
4. membatasi gerakkan pada S:

kepala, leher dan punggung
O: karena tidak ada trauma gerakkan pasien
tidak dibatasi
S: ayah pasien mengatakan pasien bisa bab

5. memonitor kemampuan BAB dengan baik
O: BAB 1x/hari
S:
6. memonitor adanya
tromboplebitis O: tidak terjadi perdangan pada pembuluh
darah balik(vena)
2 Selasa/05-03- 1. memonitor suhu sesering mungkin S: Ayah klien mengatakan klien demam
2019/09.00
O: S: 38,3oC
2. Memonitor warna dan suhu kulit S: Ayah klien mengatakan kulit tampak
kemerahan di bagian wajah
O:-Kulit tampak kemerahan
12. S: 38,3oC
3. Melakukan pengukuran tekanan darah,
nadi dan RR S:
O: TD: 100/80 mmHg, N: 92x/ menit, RR:

4. Memonitor WBC, Hb, dan Hct 22x/ menit
S:-
5. melakukan kompres pasien pada lipat
paha dan aksila O: WBC: 7,6 ribu/ul, Hb: 12,3 g/dl, H: 35%
S:
6. Edukasi klien untuk menyelimuti pasien O: telah dilakukan kompres hangat pada
lipatan paha dan aksila
S: Ayah klien mengatakan klien sudah di
selimuti
7. Kolaborasi dalam pemberian anti piretik
O: klien tampak sudah di selimuti
S:
O: Telah diberikan Paracetamole 1 ½
3 Selasa/5-03- 1. Mengidentifikasi kognitif dan S:

2019/09.00 kekurangan fisik dari pasien yang
O: pasien tidak memiliki kelainan fisik, pasien
mungkin meningkatkan potensial untuk
belum bisa berkomunikasi
jatuh.
S: ayah klien mengatakan pasien rewel, dan
2. Mengidentifikasi kebiasaan dan factor
risiko yang mempengaruhi untuk jatuh. hanya mau di gendong
O: pasien tampak menangis
3. Mencari informasi riwayat jatuh pasien S: ayah klien mengatakan anaknya tidak
dan keluarga. pernah jatuh
O:-
4. Mengidentifikasi karakteristik S:
lingkungan yang bisa meningkatkan O: tempat tidur diberikan penghalang

potensial untuk jatuh.
5. Membantu pasien yang mudah goyah

S:
dengan berpindah.
O: pasien tampak tidak mau berjalan hanya
ingin di gendong ayah nya
6. Mengedukasi mengenai risiko tinggi
S: Ayah pasien mengerti tentang resiko jatuh
individu dan kelompok tentang risiko
yaitu akibat dari riwayat kejang nya
lingkungan.
O: ayah pasien mendengarkan dengan baik
saat di berikan penjelasan mengenai resiko
tinggi jatuh
1 Rabu/06-03- 1. Memonitor adanya daerah S:

2019/09.00
rangsangan

atau laserasi

untuk proteksi

tidak dibatasi
5. memonitor kemampuan BAB

dengan baik
O: BAB 2x/hari
6. memonitor adanya
tromboplebitis S:
O: tidak terjadi perdangan pada pembuluh

darah balik(vena)
2 Rabu/06-03- 1. memonitor suhu sesering mungkin S: Ayah klien mengatakan klien demam
2019/09.00
O: S: 37,8oC
2. Memonitor warna dan suhu kulit S: Ayah klien mengatakan kulit tampak
13. S: 37,8oC
S:
nadi dan RR
O: TD: 110/80 mmHg, N: 96x/ menit, RR

: 20x/ menit
4. melakukan kompres pasien pada lipat S:

paha dan aksila O: telah dilakukan kompres hangat pada
5. Kolaborasi dalam pemberian anti piretik S:
3 Rabu/06-03- 1. Mengidentifikasi kognitif dan S:

mungkin meningkatkan potensial untuk
jatuh.
2. Mengidentifikasi kebiasaan dan factor S: ayah klien mengatakan pasien rewel, dan
risiko yang mempengaruhi untuk jatuh. hanya mau di gendong
O: pasien tampak menangis
lingkungan yang bisa meningkatkan
O: tempat tidur diberikan penghalang

S:
dengan berpindah.
1 Kamis/07-03- 1. Memonitor adanya daerah S:

2019/09.00
rangsangan

atau laserasi

untuk proteksi


tidak dibatasi

dengan baik
O: BAB 1x/hari
6. memonitor adanya S:
tromboplebitis
O: tidak terjadi perdangan pada pembuluh
darah balik(vena)
2 Kamis/07-03- 1. memonitor suhu sesering mungkin S: Ayah klien mengatakan demam klien
2019/09.00 berkurang
O: S: 37oC
2. Memonitor warna dan suhu kulit
S: Ayah klien mengatakan kulit tampak
14. S: 37oC
S:
nadi dan RR
O: TD: 110/80 mmHg, N: 94x/ menit, RR
: 20x/ menit
S:
O: telah dilakukan kompres hangat pada
4. melakukan kompres pasien pada lipat lipatan paha dan aksila
paha dan aksila
S: Ayah klien mengatakan klien sudah di
selimuti
5. Edukasi klien untuk menyelimuti pasien
O: klien tampak sudah di selimuti
S:
3 Kamis/07-03- 1. Mengidentifikasi kognitif dan S:

mungkin meningkatkan potensial
untuk jatuh.
S: ayah klien mengatakan pasien rewel, dan
2. Mengidentifikasi kebiasaan dan factor
hanya mau di gendong
risiko yang mempengaruhi untuk
jatuh. O: pasien tampak menangis
lingkungan yang bisa meningkatkan O: tempat tidur diberikan penghalang


S:
dengan berpindah
.
NURSING EVALUATION
No Hari/ Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama/ Paraf
1 Selasa/05-03-2019/09.00 Resiko ketidakefektifan S: -keluarga mengatakan tidak ada luka di

perfusi jaringan otak bagian tubuh pasien
-ayah pasien mengatakan pasien bisa bab
dengan baik
O: - semua bagian tubuh peka terhadap
rangsangan
-tidak tampak luka pada bagian tubuh

-menggunakan handscoon
-karena tidak ada trauma gerakkan pasien
tidak dibatasi
-BAB 1x/hari
-tidak terjadi perdangan pada pembuluh
darah balik(vena)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
2. menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit lsi atau laserasi
3. menggunakan sarung tangan untuk
proteksi
4. membatasi gerakkan pada kepala, leher
dan punggung
6. memonitor adanya tromboplebitis
2 Selasa/05-03-2019/09.00 Hipertermia berhubungan S: -Ayah klien mengatakan klien demam

dengan penyakitnya
-Ayah klien mengatakan kulit tampak
- Ayah klien mengatakan klien sudah di

selimuti
O: : -S: 38oC
-Kulit tampak kemerahan
-TD: 100/80 mmHg, N: 92x/ menit, RR :

22x/ menit
-WBC: 7,6 ribu/ul, Hb: 12,3 g/dl, H:

35%
-telah dilakukan kompres hangat pada

-klien tampak sudah di selimuti
-Telah diberikan Paracetamole 1 ½
1. memonitor suhu sesering mungkin

nadi dan RR
4. melakukan kompres pasien pada lipat paha

dan aksila
5. Edukasi ayah klien untuk menyelimuti

pasien

3 Selasa/5-03-2019/09.00 Resiko jatuh S: -ayah klien mengatakan pasien rewel, dan

-ayah klien mengatakan anaknya tidak

pernah jatuh
-Ayah pasien mengerti tentang resiko jatuh

O: -pasien tidak memiliki kelainan fisik,

pasien belum bisa berkomunikasi
-pasien tampak menangis
-tempat tidur diberikan penghalang
-pasien tampak tidak mau berjalan hanya

-ayah pasien mendengarkan dengan baik saat

di berikan penjelasan mengenai resiko tinggi
jatuh
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kognitif dan

kekurangan fisik dari pasien yang
untuk jatuh.
2. Mengidentifikasi kebiasaan dan

factor risiko yang mempengaruhi
untuk jatuh.
3. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang bisa
meningkatkan potensial untuk
jatuh.
4. Membantu pasien yang mudah

goyah dengan berpindah
1 Rabu/06-03-2019/09.00 Resiko ketidakefektifan S: -keluarga mengatakan tidak ada luka di


dengan baik

rangsangan

tidak dibatasi
-BAB 2x/hari

darah balik(vena)
1. Memonitor adanya daerah tertentu yang

hanya peka terhadap
2. menginstruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit lsi atau laserasi

3. menggunakan sarung tangan untuk
proteksi
4. membatasi gerakkan pada kepala, leher
dan punggung
6. memonitor adanya tromboplebitis
2 Rabu/06-03-2019/09.00 Hipertermia berhubungan S: -Ayah klien mengatakan klien demam

dengan penyakitnya

selimuti
O: : -S: 37,8oC
-TD: 100/80 mmHg, N: 92x/ menit, RR

: 22x/ menit
-telah dilakukan kompres hangat pada lipatan

paha dan aksila
1. memonitor suhu sesering mungkin

nadi dan RR
4. melakukan kompres pasien pada lipat paha

dan aksila
5. Edukasi klien untuk menyelimuti pasien

3 Rabu/06-03-2019/09.00 Resiko jatuh S: -ayah klien mengatakan pasien rewel, dan


pernah jatuh




jatuh
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
5. Mengidentifikasi kognitif dan

kekurangan fisik dari pasien yang
untuk jatuh.
6. Mengidentifikasi kebiasaan dan

factor risiko yang mempengaruhi
untuk jatuh.
7. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang bisa
meningkatkan potensial untuk
jatuh.
8. Membantu pasien yang mudah

goyah dengan berpindah.
1 Kamis/07-03-2019/09.00 Resiko ketidakefektifan S: -keluarga mengatakan tidak ada luka di


dengan baik

rangsangan

tidak dibatasi
-BAB 1x/hari

darah balik(vena)
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
2 Kamis/07-03-2019/09.00 Hipertermia berhubungan S: -Ayah klien mengatakan demam klien

dengan penyakitnya sudah turun


selimuti
O: : -S: 37oC
-TD: 110/80 mmHg, N: 94x/ menit, RR

: 20x/ menit
-telah dilakukan kompres hangat pada lipatan

paha dan aksila

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)
3 Kamis/07-03-2019/09.00 Resiko jatuh S: -ayah klien mengatakan pasien rewel, dan


pernah jatuh




jatuh
A: masalah teratasi( pasien tidak kejang
P: intervensi dihentikan

Analisa Data, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisa Data, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Ds : Ayah klien mengatakan klien kejang 1x Resiko

Ds : ayah klien mengatakan klien demam sudah 2 Penyakit Hipertermia

Do :-Kulit teraba hangat

-kulit tampak kemerhan

1. TTV = TD: 100/80 mmHg

Ds : Ayah klien mengatakan klien kejang 1x Resiko jatuh

Do : - Riwayat kejang 1 kali selama 5 menit

-Total skor resiko jatuh 13 ( resiko jatuh

Hari/ Tgl/ Diagnosa Nama/

1 Selasa/05- Resiko Setelah dilakukan Peripheal sensation management (manajemen

2. tidak ada ortosatik 5. Batasi gerakkan pada kepala, leher dan

4. mendemonstrasikan 9. Diskusikan mengenai penyebab

kemampuan kognitif yang

2 Selasa/05- Hipertermia Setelah dilakukan Fever treatment

Thermoregulation 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

3 Selasa/5-03- Resiko jatuh Setelah dilakukan asuhan Fall Prevention

terjadinya risiko jatuh potensial untuk jatuh.

status kesehatan aman untuk meminimalkan cedera.

1 Selasa/05-03- 1. Memonitor adanya daerah S:

2. menginstruksikan keluarga S: keluarga mengatakan tidak ada luka di

3. menggunakan sarung tangan S:

4. membatasi gerakkan pada S:

S: ayah pasien mengatakan pasien bisa bab

O:-Kulit tampak kemerahan

O: TD: 100/80 mmHg, N: 92x/ menit, RR:

4. Memonitor WBC, Hb, dan Hct 22x/ menit

O: Telah diberikan Paracetamole 1 ½

3 Selasa/5-03- 1. Mengidentifikasi kognitif dan S:

risiko yang mempengaruhi untuk jatuh. hanya mau di gendong

O: pasien tampak menangis

lingkungan yang bisa meningkatkan O: tempat tidur diberikan penghalang

5. Membantu pasien yang mudah goyah

1 Rabu/06-03- 1. Memonitor adanya daerah S:

2. menginstruksikan keluarga S: keluarga mengatakan tidak ada luka di

3. menggunakan sarung tangan S:

4. membatasi gerakkan pada S:

5. memonitor kemampuan BAB

O: tidak terjadi perdangan pada pembuluh

O:-Kulit tampak kemerahan

O: TD: 110/80 mmHg, N: 96x/ menit, RR

4. melakukan kompres pasien pada lipat S:

5. Kolaborasi dalam pemberian anti piretik S:

O: Telah diberikan Paracetamole 1 ½

3 Rabu/06-03- 1. Mengidentifikasi kognitif dan S:

O: pasien tampak menangis

4. Membantu pasien yang mudah goyah

1 Kamis/07-03- 1. Memonitor adanya daerah S:

2. menginstruksikan keluarga S: keluarga mengatakan tidak ada luka di

3. menggunakan sarung tangan S:

4. membatasi gerakkan pada S:

O: karena tidak ada trauma gerakkan pasien

5. memonitor kemampuan BAB

kemerahan di bagian wajah

O:-Kulit tampak kemerahan

O: Telah diberikan Paracetamole 1 ½

3 Kamis/07-03- 1. Mengidentifikasi kognitif dan S:

lingkungan yang bisa meningkatkan O: tempat tidur diberikan penghalang

4. Membantu pasien yang mudah goyah

No Hari/ Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Nama/ Paraf

1 Selasa/05-03-2019/09.00 Resiko ketidakefektifan S: -keluarga mengatakan tidak ada luka di

-tidak tampak luka pada bagian tubuh