PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Nama Preceptee : Melania Felayati

NPM : 20210940100067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode

Pos 10510 Telp/Faks: 021-42802202
 RESUME LURING
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN. E DI RUANG INTERMEDIATE WARD (IW)/ICU

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. E Tanggal masuk RS : 07-03-2022
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 21-08-1978 Sumber informasi : Istri
Umur : 43 Tahun Agama : Kristen
Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Sudah Nikah
Alamat : Jl. Joglo Baru RT 005/006 Jakarta Barat
Dx. Medis : Post Craniotomi >> CKS + Contusio Cerebri (klavikula dekstra)

B. Alasan di rawat di ICU (termasuk Riwayat sakit)

Laki-laki usia 43 th dating ke IGD karena kecelakaan lalu lintas, menurut saksi mata
pasien naik motor berboncengan dengan saudaranya, pasien tergelincir kemudian jatuh dan
helm pecah, pasien tidak sadar penuh, sampai di IGD pasien kejang . Klien memiliki
Riwayat hipertensi dan hepatitis C reaktif.

C. Pengkajian Primer dan Sek und er

Airway Jalan nafas paten, tidak terlihat adanya sumbatan atau benda asing

Breathing frekuensi napas 22x/menit, pola napas normal dan irama regular,
retraksi dinding dada (+), terdengar sonor, suara napas vesikuler,
Nasal kanul 4 lpm
Circulation Arteri karotis teraba, tidak ada sianosis, akral hangat , CRT < 2
detik, saturasi 99% dg Nasal kanul 4 lpm, Nadi: 98x/menit,
kekuatannya lemah dan irama teratur, TD:150/90 mmHg MAP:
110 mmHg, otorrhea dekstra (+)
Disability Kesadaran Soporo Coma, GCS E: 3 V:ETT M:3. Pupil isokor,
reflek terkena cahaya lambat
Exposure Contusio Cerebri (klavikula dekstra) dan luka ringan pada daerah
ekstremitas

Cardiology Denyut apeks jantung (ictus cordis) tidak terlihat, perkusi

dullnes(redup), auskultasi bj1 2 reguler (+), , ada distensi vena
 jugularis
Pernapasan Jalan nafas paten, tidak terlihat adanya sumbatan atau benda asing
frekuensi napas 22x/menit, pola napas normal dan irama regular,
retraksi dinding dada (+), nasal kanul 4 lpm > SpO2 99%
Neurology II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi
pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan
bola mata.
V Trigeminalis Motorik Sedikit ada gangguan pada saat
mengunyah
VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakkan bola mata ke
samping.
VII Fasiali Motorik Tidak bisa dikaji karna terpasang ETT
VIII Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
XI Asesorius Spinal Sensorik Seluruh anggota badan ssuah
digerakkan, hanya dapat mengangkat kaki sebelah kiri
Gastroenterology Tidak ada acites abdomen, bising usus 8x/menit, tidak ada nyeri
tekan dan tidak ada distensi abdomen terdengar suara Tymphani,
terpasang NGT
Genitourinaria Klien terpasang kateter
Muskuloskeletal Mengalami kelemahan

Integumen Terdapat lesi pada bagian bahu dan siku bagian kanan, pada pipi
kanan dan telapak tangan kiri serta pada kedua kaki, kulit
tampak kering dan akral hangat
Nutrisi Terpasang OGT
Cairan Terpasang infus Nacl 0,9%
Istirahat-tidur Tidak terkaji
Psikososial Hubungan dengan keluarga kurang harmonis
Spiritual Tidak terkaji
Program terapi  RA 500/8 jam
 Diazepam 5 mg
  Ketorolac 30 mg
 Omeprazole 40 mg
 Transamin 500 mg
 Mannitol 125 cc

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

DS : -
1. Trauma kapitis Ketidakefektifan
DO :
- Klien terjadi penurunan perfusi jaringan
kesadaran serebral
- Kesadaran Soporo Coma,
- GCS E: 3 V:ETT M:3.
- TD : 150/90mmHg
- N : 98x/mnt
- RR : 22x/mnt
- S : 36,1 ˚C
- SpO2 : 99%
- Pupil isokor
- Reaksi pupil terhadap cahaya
lambat
- Cedera Kepala Sedang +
Contusio Cerebri (klavikula
dekstra)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d trauma kapitis

INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Mandiri
Ketidakefektifan
keperawatan diharapkan
perfusi jaringan
1. Monitor status neorologis
perfusi jaringan serebral
serebral b.d
2. Monitor intake dan ouput
klien idak ada masalah
trauma kapitis
3. Moniotr tekanan aliran darah ke
dengan kriteria hasil:
otak
1. Kesadaran normal 4. Monitor tingkat CO2 dan
2. Ukuran dan reaksi pertahankan dalam parameter yang
pupil normal ditentukan
3. Tekanan darah normal 5. Periksa klien terkait adanya tanda
kaku kuduk
6. Sesuaikan kepala tempat tidur
untuk mengoptimalkan perfusi
jaringan serebral
7. Berikan informasi kepada
keluarga/orang penting lainnya
8. Beritahu dokter untuk peningkatan
TIK yang tidak bereaksi sesuai
peraturan perawatan.

Kolaborasi

1. Kolaborasi dalam pemberian terapi

farmakologi
 RA 500/8 jam
 Diazepam 5 mg
 Ketorolac 30 mg
 Omeprazole 40 mg
 Transamin 500 mg
 Mannitol 125 cc
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
IMPLEMENTASI SOAP
Mandiri S : klien mengeluh nyeri pada kepala

1. Memonitor status neorologis O:

2. Memonitor tekanan intracranial
3. Memonitor tingkat CO2 dan
pertahankan dalam parameter yang
ditentukan
4. Memeriksa klien terkait adanya
tanda kaku kuduk
5. Menyesuaikan kepala tempat tidur
untuk mengoptimalkan perfusi
jaringan serebral
Nadi: 100x/menit,kekuatannya lemah dan
irama teratur, TD:140/90mmHg, retraksi
dinding dada (+), kesadaran delirium GCS
E4V3M3, pupil isokor, Syaraf kranial
terdapat gangguan pada oculomotor,
auditori, dan vagus. Tidak ada efek
samping merugikan dari pemberian obat
A: masalah teratasi Sebagian

Kolaborasi
P: lanjutkan intervensi
- Memberikan obat sesuai program dan
monitor efek samping.
 RA 500/8 jam
 Diazepam 5 mg
 Ketorolac 30 mg
 Omeprazole 40 mg
 Transamin 500 mg
 Mannitol 125 cc
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta :
DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta :
DPP PPNI