Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: DEWANDARU TANGGAL DIRAWAT: 04 April 2018

I. IDENTITAS
Inisial : Ny. M (L/P)
Umur : 22 Tahun
Alamat Lengkap : Telogo Watu Klaten Jawa
Tengah
Tanggal Pengkajian : 15 April 2018
No. Rekam Medik :
Informan : Pasien Dan Perawat
II. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan bahwa dirinya mengamuk karena kemauannya tidak dituruti.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
: Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sebanyak 3 kali.
2. Pengobatan sebelumnya
Kurang Berhasil
: pasien sudah 3 kali bolak balik rumah sakit jiwa karena kurang berhasil pengobatannya
Masalah Keperawatan :

Resiko Bunuh Diri

3. Adakah anggota keluarga yang mengalamigangguan jiwa?

Tidak ada
Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan sedih ketika ayahnya meninggal dan sering teringat
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

IV. FISIK
1. Tandavital :TD: 120/ 80 mmHg N: 88 x/ Menit S: 36
2. Ukuran :TB: 162 cm BB: 104 kg IMT: 39.63
Jelaskan: Pasien obesitas

1
 Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak di sukainya
b. Identitas : Pasien merupakan seorang istri dan anak ke 2 dari 2 bersaudara.
c. Peran : Saat di Rumah sakit berperan sebagai pasien di Ruangan Dewandaru.
d. Ideal diri : pasien ingin segera pulang
e. Harga diri : pasien mengatakan malu ataupun sedih terhadap kondisinya
Masalah Keperawatan
Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ada
Masalah Keperawatan

Hambatan Interaksi Sosial

VI. SPRITUAL
a. Nilaidan keyakinan: islam
b. Kegiatan ibadah : tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak Ada Masalah Keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi : ya
b. Penggunaan pakaian : ya
c. Cara berpakaian tidak seperti biasa : tidak
Jelaskan:pasien kadang telanjang tampak sebab
Masalah Keperawatan
Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Pembicaraan
lambat
penjelasan : pasien tampak lambat dalam berbicara
3. Aktivitas motorik
Kompulsif
Jelaskan: pasien tampak sering ketawa sendiri dan memukul orang tampak sebab
stimulus
4. Alam perasaan
Sedih dan gembira berlebihan
Jelaskan : pasien tampak ketawa dan sedih tampak sebab

2
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

5. Afek
Labil
Jelaskan : pasien kadang sedih dan ketawa berlebih tampak sebab
Masalah Keperawatan:

Resiko Perilaku kekerasan

6. Interaksiselama wawancara
Tidak kooperatif
Masalah Keperawatan:
Hambatan interaksi sosial

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran

Gangguan sensoripersepsi:Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Flight of ideas
Masalah Keperawatan:

Gangguan proses pikir

9. Isi Pikir
Obsesi
MasalahKeperawatan:

Tidak ada masalah keperawat

10. Tingkat Kesadaran

Sedasi
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawat

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Masalah Keperawatan:
Gangguan proses pikir

12. Tingkat konsentrasidan berhitung

Mudah beralih

3
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

1. Kemampuan penilaian
Gangguan bermakna
Jelaskan: pasien belum mampu melakukan penilaian secara rasional
Masalah Keperawatan:

Gangguan proses pikir

2. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit

Jelaskan: klien menginkari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa

Masalah Keperawatan

Gangguan proses pikir

VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal
Jelaskan: makan masih butuh arahan, mampu makan secara mandiri , dan mencuci
alat makan sendiri
Masalah Keperawatan:
Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi:lebih dari kebutuhan tubuh

2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal
Jelaskan: pasien mampu berkemih secara mandiri

Masalah Keperawatan:
tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi
Bantuan minimal
Jelaskan : pasien masih perlu diarahkan saat mandi , mampu mandi secara mandiri

Masalah Keperawatan:

4
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Jelaskan: berpakaian pasien masih perlu diarahkan, terkadang pasien telanjang di
tempat terbuka
Masalah Keperawatan:

tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: 6 jam s.d. 7 jam
Tidur malam lama: 10 jam s.d. 12 jam
Aktivitas sebelum/setelah tidur:2 jam s.d. 3 jam
Jelaskan: pasien cenderung banyak tidur
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal
Jelaskan:pasien masih perlu bantuan dalam meminum obat, pasien meminum obat
dengan teratur dengan pengawasan

Masalah Keperawatan:

tidak ada masalah keperawatan

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Jelaskan:...................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
Konflik pengambilan keputusasaan
Perilaku mancari bantuan kesehatan
8. Aktivitas didalam rumah
Mempersiapkan makanan Tidak
Menjaga kerapian rumah Tidak
Mencuci pakaian Tidak
Mengatur keuangan Tidak
Jelaskan: pasien berada di dalam ruangan sendirian, tergolog malas melakukan
aktivitas, selalu tidur dengan sprei sebagai selimutnya

5
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Masalah keperawatan : perubahan pemeliharaan kesehatan

Masalah Keperawatan:
Perubahan pemeliharaan kesehatan

9. Aktivitasdiluar rumah
Belanja Tidak
Transportasi Tidak
Lain-lain Tidak
Jelaskan: pasien belum diikutsertakan kegiatan di luar rumah, hanya mondar-mandir di
sekitar kamarnya saja
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

IX. MEKANISME KOPING

Maladaptif

Jelaskan: jika keinginan tidak terpenuhi pasien cenderuh marah dan melakukan
kekerasan fisik

Masalah Keperawatan:

Ketidakefektifan koping individual

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,uraikan

Pasien cenderung menyendiri, pasif, dan hanya memanfaatkan orang lain serta
pasien cenderung serimg melakukan kekerasan dengan orang lai ketika dirinya
kecewa

Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan

Pasien memiliki obsesi pulang yang sangat tinggi
Masalah Keperawatan:

Resiko Prilaku Kekerasan

6
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

XI.KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Obat-obatan Lainnya

Penjelasan : Klien menginkari gangguan jiwa yang dialaminya

Klien tidak mengetahui dirinya di bawa ke rumah sakit jiwa
Klien hanya tahu bahwa dirinya akan diajak jalan-jalan
Klien tidak mengetahui tentang obat-obatan penyakit jiwa
Masalah Keperawatan:__________________________________________

Masalah Keperawatan:
Kurang pengetahuan

XII.ASPEK MEDIK
1. Diagnosis medik:
SKHIZOPRENIA PARANOID (F 20.0)
2. Terapi medik :
Tanggal Terapi Dosis Indikasi Rute
4 April 2018 Haloperidol 5 mg/12 jam Oral
Larazepam 2 mg/24 jam Oral
Depakote N 500 mg / 24 jam Oral
9 April 2018 Haloperidol 5 mg/ 8 jam Oral
11 April 2018 Lorezepam 2 mg/ ½-0-1 Oral

7
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

XIII. ANALISIS DATA

DATA MASALAH
DS: Resiko Bunuh Diri
- Klien mengatakan sudah 3 kali
bolak balik rumah sakit jiwa karena
kurang berhasil pengobatannya
- Klien mengatakan sudah pernah
mengalami gangguan jiwa
sebelumnya sebanyak 3 kali.
DO:
- Klien kurang kooperatif
- Klien kontak matanya kurng
- Klien tampak sering ketawa sendiri

DS: Hambatan Interaksi Sosial

- Klien mengatakan tidak
mempunyai orang terdekat baik
dari keluarga maupun teman
- Klien mengatakan tidak aktif dalam
peran kelompok dan sering
menyendiri
DO:
 Orang terdekat : tidak ada
 Peran serta dalam kegiatan
kelompok/masyarakat : tidak ada
 Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain : ada
- Kontak mata kurang
- Klien kurang kooperatif

DS : Gangguan Proses Pikir

- Klien mengatakan bahwa dirinya
tidak sedang sakit apapun
- Klien mengatakan tidak bisa
mengingat tentang peristiwa
apapun yang terjadi dalam
hidupnya baik itu jangkan panjang
maupun jangka pendek
DO :
- Klien kurang kooperatif
- Klien setiap di berikan pertanyaan
selalu meloncat dan tidak ada
ujungnya
- Klien tidak dapan mengingat
jangka panjang
- Klien tidak dapat mengingat jangka

8
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

pendek
DS : Resiko Perilaku Kekerasan
- Klien mengatakan sering kesal
dengan teman sekamarnya dan
sering memukulnya apabila dia
tidak mau menuruti kemaun klien
- klien mengatakan ingin cepat
pulang
DO :
- Klien cenderung menyendiri,
pasif, dan hanya memanfaatkan
orang lain serta pasien cenderung
serimg melakukan kekerasan
dengan orang lai ketika dirinya
kecewa
- Klien sering ketawa dan menangis
sendiri tanpa alasan yang jelas
- Klien terobsesi tinggi in gin pulang
DS : Halusinasi
- Klien mengatakan sering
mendengar bisik – bisikan untuk
memukul teman sekamarnya dan
menyuruhnya untuk tidur
DO :
- Klien tampak berbicara sendiri
- Klien tampak sering menangis dan
ketawa tanpa sebab yang jelas
DS: Kurang Pengetahuan

- Klien mengatakan tidak mengalami

gangguan jiwa
- Klien mengatakan tidak
mengetahui dirinya di bawa ke
rumah sakit jiwa
- Klienmengatakan hanya tahu
bahwa dirinya akan diajak jalan-
jalan
- Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang obat-obatan
penyakit jiwa
DO :
- Klien nampak bingung saat
dilakukan pengkajian

9
Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

XIV. DAFTAR MASALAH

1. Resiko Bunuh Diri
2. Hambatan Interaksi Sosial
3. Gangguan Proses Pikir
4. Resiko perilaku kekerasan
5. Halusinasi
6. Kurang Pengetahuan

XV. POHON MASALAH

Perilaku Kekerasa Resiko Bunuh Diri Afect

Halusinasi Pendengaran Core problem

Hambatan Interaksi Sosial

Gangguan Proses Pikir Causa

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengar

2. Resiko Perilaku Kekerasan

10