STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

RUANGAN RAWAT : Campaka TANGGAL DIRAWAT : 25 maret 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Initial : R (P) Tanggal Pengkajian : 27 maret 2022
Umur : 23 tahun RM No. :-
Informan: pasien

II. ALASAN MASUK

Pasien di bawah ke rumah sakit karena suda semingu ini pasien sering ngamuk dan
membanting barang-barang yang ada di dektanya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ……………………………………………………
……………………………………………………
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
…………………… ………………. …………………………………….
…………………… ………………. …………………………………….
Jelaskan : saat di kaji pasien mengatan tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

1
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: pasien ditingal pacarnya 2

bulan lalu dan menikah dengan insinyur.
Masalah Keperawatan : ganguan interaksi sosial

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/84 mmHg, N: 98x/menit, S: 36‫ﹾ‬C P: 22x/menit
2. Ukur : TB: 153 cm, BB: 50 Kg
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien mengatan tidak ada keluhan fisik
pada pasien
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

Jelaskan :
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien :
Keterangan : saat dikaji keluarga pasien mengatakan bahwa pasien anak ke 1 dari 2
bersaudara. Pasien tingal Bersama keluarganya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien memandang dirinya sebagai seorang lelaki yang
kurang beruntung
b. Identitas : pasien mengatakan bahwa dirinya dalah seorang pria
c. Peran : pasien mengatan bahwa dirinya dulu memiliki kekasih

2
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

d. Ideal diri : pasien mengatakan bahwa lebih baik dia tidak mengenal
Wanita lagi
e. Harga diri : pasien mengatankan bahwa dirinya tidak berguna lagi dan
putus asa
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : saat dikaji pasien mengatakan ibunya lebih penting
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : saat dikaji pasien
tampak sedih dan jarang tertawa maupun tersenyum dengan perawat dan
temanya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: setelah ditingal
kekasihnya pasien merasa seperti sendiri sehinga klien hanya mengurung
dirinya di kamar
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan ia menganut agama Kristen
protestan
b. Kegiatan ibadah : pasien memiliki rutinitas doa setiap hari
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesui tidak seperti biasanya
Jelaskan : pasien berpenampilah rapi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Pembicaraan :
Cepat Keras gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan : pasien menjawab pertanyaan perawat dengan lancer
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Aktivitas Motorik:

3
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : saat di kaji pasien mengatakan kalua pesien lebih suku duduk dan
berbaring daripada berjalan-jalan
Masalah keperawatan : intoleransi aktifitas
Alam Perasaan:
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebih
Jelaskan : saat dikaji pasien tampak sedih dan jarang tertawa maupun
tersenyum dengan perawat dan temanya
Masalh keperawatan : harga diri rendah kronis
Afek:
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : saat dikaji pasien menjawab sesui pertanyaan yang diberikan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan : saat dikaji pasien menatap perawat dan menjawab semua pertanyaan
yang diberikan dengan jelas
Masalah Keperawatan (1-6): tidak ada masalh keperawatan
3. Persepsi:
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : pasien mengatakan dia sering melihat bayangan puti
Masalah Keperawatan : distress spiritual
4. Proses Pikir:
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembica-
raan/perseverasi
Jelaskan : saat dikaji pasien berbicara sanga jelas
Maslah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Isi Pikir:
Obsesi Fobia Hipokondria

4
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan (8-9): tidak ada masalah keperawatan

6. Tingkat kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : saat dikaji pasien terlihat sadar dan mampu menjawab semua
pertanyaan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Memori:
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : saat dikaji pasien bisa menyebutkan umur dan bisa menyebutkan
tempat tangal lahir serta tahun lahirnya dengan benar, dan bisa berhitung
dengan benar
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : saat dikaji pasien mampu menjawab semua pertanyaan dan
mendengar dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : saat dikaji pasien dapat memilih dan mejelaskan alasanya dengan
baik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

10. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahakan hal-hal
di luar dirinya
Jelaskan : saat dikaji pasien tidak menyalakan apa yang terjadi pada dirinya
Masalah Keperawatan (10-14) : tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan:
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan Pakaian
Keamanan Transportasi
Tempat tinggal Uang
Perawatan kesehatan
Jelaskan : pasien bisa memenuhi kebutuhannya sendri
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan Diri:
Bantuan minimal Bantuan total
Mandi
BAB / BAK
Kebersihan
Ganti pakaian
gffMakan
Jelaskan : pasien dapat melakukan semua kegiatan itu semua
b. Nutrisi:
Ya Tidak
 Apakah anda puas dengan pola makan anda
 Apakah anda memisahkan diri
Jika ya, jelaskan alasannya:-
 Frekwensi makan perhari : 3 kali
 Frekwensi udapan perhari: 2 kali
 Nafsu makan : baik
 BB : 53 kg
 Diet khusus : -
Jelaskan : pasien makan dengan baik
6
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

c. Tidur:
Ya Tidak
 Apakah ada masalah ?
 Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
 Apa yang menolong anda untuk tidur ?
 Waktu tidur malam, jam 09.40, Waktu bangun, jam: 07.00

 Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidut
Somnabulisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan : -
3. Kemampuan klien dalam: Ya Tidak
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Mengatur penggunaan obat
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan : saat dikaji pasien bisa melakukan kemampuanya sendiri tampa
bantuan oranglain.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung :
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga Teman sejawat
Profesional/terapis Kelompok sosial
Jelaskan : pasien mengatan bahwa yang menjadi sistem pendukunya yaitu
keluarganya.
7
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Masalah keperawatan : tidak ada msalah keperawatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya………………………. Lainnya: ……………………
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: saat dikaji pasien tampak
sedihi dan jarang tertawa maupun tersenyum dengan perawat maupun
temannya

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: saat dikaji pasien jarang

tertawa maupun senyum dengan orang lain

Masalah dengan pendidikan, spesifik: saat dikaji mengenai pendidikan

pasien, pasien mengatakan hanya sebatas SMA

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: saat dikaji pasien mengatakan tidak

ada pekerjaan

Masalah dengan perumahan, spesifik: saat dikaji pasien tingal serumah

dengan orangtuanya

Masalah ekonomi, spesifik: saat dikaji bagaimana pemenuhan kebutuhan

sehari-hari pasien mengatakn mengunakan BPJS untuk berobat

8
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: -

Masalah lainnya, spesifik: pasien ingin cepat sembuh

Masalah Keperawatan : isolasi sosial
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya: -
Masalah Keperawatan : tidak ada masalh keperawatan
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : -
Terapi medik : -
Masalah Kolaboratif : ……………………………………………………………..
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN (tulis semua masalah keperawatan
yang muncul)
1) Ganguan interaksi sosial
2) Harga diri rendah
3) Isoslasi social
4) Intoleransi aktifitas
5) Harga diri rendah kronis
6) Distress spiritual

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) D.0121 ; isolasi seial berhubungan dengan perubahan status mental yang
ditandai dengan penarikan diri, tidak mau bicara dan sering menyendiri

Surabaya, 27 materet 2022

Mahasiswa,

9
STIKES WILLIAM BOOTH SURABAYA

Ana Ribka Sarlota Huninhatu

10