ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. K DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH METRO

DI SUSUN OLEH :

RAHAYU RAHMATIKA

2022207209243

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2022/2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Mahasiswa
Nama : Rahayu Rahmatika
NIM : 2022207209243
Tgl Praktek : 2023

2. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. K
No. RM : 136449
Tanggal Lahir : 10 Maret 1961
Agama : Islam
Alergi : Tidak Ada
Alamat Rumah : Metro Timur
Tanggal Masuk : 09-03-2023
Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Hari Rawat Ke : 4
Status : Menikah
BB : 68 kg
Dx Medis : Stroke Non Hemoragik

3. Alasan Dirawat Di ICCU/ICU/HCU

Tn. K datang dengan penurunan kesadaran dan mengalami stroke sejak ± 6
bulan yang lalu, keadaan menurun saat di IGD dengan RR 26x/m, adanya sesak
dan tidak ada batuk.
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan benda asing, darah ataupun sputum pada jalan napas
klien.
b. Breathing
Adanya sedikit sesak, frekuensi napas 22x/m, irama napas teratur, tidak ada
batuk, dan tidak ada bunyi napas tambahan.
c. Circulation
Kesadaran klien Composmetis, nadi 80x/m, irama teratur, denyut nadi kuat,
tekanan darah klien 170/90 mmHg, ekstremitas dingin, warna kulit sedikit
pucat dan tidak ada edema.
d. Disability
GCS : 13 (E4 M6 V3)

5. Pengkajian Sekunder
a. Keadaan umum : composmentis
TD : 170/90 mmhg
N : 80 x/m
RR : 21 x/m
Spo2 : 9 %
S : 36,6 oC
BB : 65 kg
TB : 160 cm
b. Psikososial :
Keluarga klien mengatakan klien menerima kondisi seperti ini, keluarga
klien mengatakan klien semangat untuk sembuh, klien juga disopport oleh
keluarga dan anak-anaknya
c. Istirahat tidur :
 Keluarga klien mengatakan klien masih sulit tidur dan merasa was-was,
selama pindah ke ruang ICU klien hanya tidur 3-4 jam saja
d. Kardiovaskuler :
Terdengar bunyi jantung
e. Pernapasan :
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
f. Neurologi dan sensori :
Kekuatan otot lemah 3/3,3/3
g. Nutrisi dan cairan :
Sebelum sakit : klien mengatakan maka 3 x sehari, nafsu makan klien baik,
kebiasaan minum setiap pagi yaitu the atau kopi
Saat sakit : nafsu makan klien baik namun hanya meminum air putih sedkit-
sedikit
h. Muskuloskeletal :
Tidak ada edema, terasa dingin pada ujung ekstermitas
i. Genitourinaria :
Area genital bersih, urine berwarna kekuningan
j. Integumen :
Tampak agak pucat, turgor kurang baik
6. Monitoring Tiap Jam
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboraturium
No. Jenis Penelitian Hasil
1. Hemoglobin 14.2 g/dL
2. Leukosit 8.300 sel/ul
3. Trombosit 237.000 sel/ul
4. Hematokrit 42%
5. Eritrosit 4.9
6. Gula Darah Sementara 95

b. Radiologi : Rontgen Thorax, CT Scan

 8. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Medis
1) IUVD RL : 20 Tpm
2) Terapi Obat : Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam, Inj. Mecobalamin 20
mg/12 Jam, Inj. Citicoln 600 mg/12 jam
b. Keperawatan
1) Monitor Cairan Infus RL 20 Tpm
2) Monitor pemberian obat Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam, Inj.
Mecobalamin 20 mg/12 Jam, Inj. Citicoln 600 mg/12 jam
3) Monitor TTV : TD: 170/90 mmHg, N: 80x/m, S: 36,6C, RR: 21x/m,
SPO2: 96%

B. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
.
1. DS: Risiko Perfusi Cedera Kepala
DO: Serebral Tidak
- Klien tampak menahan nyeri Efektif
kepala nya
- Klien tampak berbaring lemas
- TD: 170/90 mmHg, N: 80x/m,
S: 36,6C, RR: 21x/m, SPO2:
96%
2. DS: Gangguan Penurunan
DO: Mobilitas Fisik kekuatan otot
- Klien tampak kesulitan dalam
bergerak
- Klien bergerak, makan dan
 minum masih di bantu oleh
keluarga dan perawat
- TD: 170/90 mmHg, N: 80x/m,
S: 36,6C, RR: 21x/m, SPO2:
96%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2. Gangguan Mobilitas Fisik

D. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
Serebral Tidak asuhan keperawatan Tekanan Intrakranial
Efektif selama 1x24 jam Observasi:
diharapkan perfusi 1. Identifikasi penyebab
serebral meningkat peningkatan TIK
dengan krikteria 2. Monitor penurunan tingkat
hasil: kesadaran
1. Sakit kepala 3. Monitor tekanan perfusi
menurun serebral
2. Gelisah menurun Terapeutik:
1. Ambil sampel drainase
cairan serebrospinal
2. Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
3. Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
Mobilitas Fisik asuhan keperawatan Observasi:
selama 1x24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri
diharapkan mobilitas atau keluhan fisik lainnya
fisik meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
dengan krikteria melakukan pergerakan
hasil: Terapeutik:
1. Pergerakan 1. Fasilitasi aktivitas
ekstremitas mobilisasi dengan alat
meningkat bantu
2. Kekuatan otot 2. Fasilitasi melakukan
meningkat pergerakan, jika perlu
3. Gerakan terbatas 3. Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama
1. 22 maret 1. Monitor TTV S:
2023 2. Monitor penurunan Klien mengatakan
15.00 tingkat kesadaran area kepala nya masih
WIB 3. Pertahankan posisi terasa sakit dan pusing
15.05 kepala dan leher O:
WIB netral Klien tampak lemas
15.10 4. Dokumentasikan GCS 13
WIB hasil pemantauan A:
15.20 Perfusi serebral belum
WIB teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Pertahankan posisi
kepala dan leher
2. 23 maret 1. Identifikasi adanya S:
2023 nyeri atau keluhan Klien mengatakan
15.30 fisik lainnya masih belum bisa
WIB 2. Libatkan keluarga bergerak sendiri
15.45 untuk membantu O:
WIB pasien dalam Pergerakan klien mash
15.55 meningkatkan dibantu oleh keluarga
WIB pergerakan dan perawat
3. Jelaskan tujuan A:
dan prosedur Mobilitas fisik belum
mobilisasi teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Menganjurkan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan