ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

S DENGAN CVA
TROMBOSIS dd EMBOLI DI RUANG IGD RSUD BANGIL

Tanggal Masuk : 12 Mei 2022

Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2022
Diagnosa Medis : CVA TROMBOSIS DD EMBOLI

PENGKAJIAN
Identifikasi pasien
Nama : Tn.. S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kejapanan Gempol
Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Istri

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSUD Bangil pada tanggal 12 mei ,rujukan dari RS PRIMA
HUSADA dengan keluhan penurunan kesadaran.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD dibawa oleh ambulance dalam keadaan tidak sadar
GCS 1-1-1. Pasien habis jatuh di kamar mandi dan ditemukan dalam keadaan
tidak sadar.Pasien dibawa ke IGD RS PRIMA HUSADA ,karena tidak ada
perbaikan akhirnya dirujuk ke IGD RSUD Bangil.
3. Primary Survey
a. Airway : Tidak terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir
b. Breathing
Look : Adanya pengembangan dinding dada, frekuensi 23x/menit
Listen : Terdengar suara nafas vesikuler
 Feel : Terasa hembusan nafas, tidak ada otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral hangat, CRT < 3 detik, tidak anemis
d. Disability : GCS 1-1-1 kesadaran -
4. Secondary Survey
Kesadaran : tidak sadar
Keadaan Umum : Lemah
GCS : 1-1-1
TTV : - TD : 118/69 mmHg
-N : 85x/menit
- RR : 23x/menit
-S : 36,5 ℃
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut tampak kusam warna hitam, tidak ada
ketombe.
Palpasi : Tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada hematome, pupil isokor dengan
diameter 3/3 mm, reflek cahaya ada, konjuktiva tidak anemis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak ada hematome
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan vena
jugolaris, tidak terdapat fraktur servikal
g. Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada otot bantu pernafasan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi suara nafas vesikuler, frekuensi 23x/menit, tidak ada
wheezing dan ronchi
h. Jantung
Auskultasi : Tidak ada mur-mur, bj1 dan bj2 normal
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Turgor kuit elastis, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bissing usus normal (10x/menit)
j. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan
k. Kulit
Inspeksi : Tugor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya.
l. Ekstremitas
Atas : terdapat luka memar, terpasang infus di tangan sebelah kiri.
Bawah : tidak ada kekuatan otot.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
NO Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
1. Haemoglobin 13,7 g/dL 11,5-15,5
2. Hematokrit 33,6 % 34-40
3. Leukosit 6.600 x10³/µL 5,5-15,5
4. Trombosit 222 x10³/µL 150-450
5. APTT 34,10 detik 27,4-39,3
6. PT 13,40 detik 12-16,5
7. INR 0,94
8. GDS 142 mg/dL < 200

b. Pemeriksaan CT-Scan
 Tampak area hipodense batas tegas di basal ganglia corona radiata
kanan,yang pada pemberian kontras tak tampak abnormal.
Tak tampk deviasi midline struktur.
Sistem ventrikel normal.
Cysterna ,sulus dan gyrus dalam batas normal
Orbita kanan kiri normal
Sinus paranasalis dalam batas normal
Tulang-tulang normal
Tak tampak soft tissue swelling.
Kesimpulan: Chronic thromboembolic cerebral infarction di basal ganglia
radiate kanan
7. Terapi Pengobatan
- Infus NS 0,9% 14 tpm
- Inj. Omeprazole 2X1
- Inj. Zifort 1X1
- Inj citicolin 3x500 mg
- Inj piralen 3x1
Terapi per oral
-Simvastatin 0-0-1
-Neuromed 1X1
-miniaspi 1X1
-Sucralfat 3X1cth

ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Masalah
keperawatan
1. Data Subjektif: - (pasien tidak Gangguan (D.0054)
sadar) neuromuskular Gangguan mobilitas
Data Objektif : fisik
- Terjadi penurunan kekuatan
otot
0 0
0 0
- Rentang gerak menurun
2. Data Subjektif: - (pasien tidak Faktor risiko (D.0017)
sadar) embolisme Risiko perfusi serebral
Data Objektif : tidak efektif
- Klien mengalami penurunan
kesadaran (GCS E1M1V1)
- Tanda vital:
TD: 118/69 mmHg
N: 85x/menit
Suhu: 36,5 ℃
RR: 23x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D.0054) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
dibuktikan dengan terjadinya penurunan kekuatan otot dan rentan gerak yang
menurun
2. (D.0017) Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko emboli

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Tgl Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
12 Gangguan Setelah dilakukan Latihan Rentang Gerak (I.05177)
tindakan Observasi
Mei mobilitas fisik
keperawatan selama 1. Identifikasi indikasi dilakukan
2022 berhubungan latihan
1 x 24 jam,
2. Identifikasi keterbatasan
dengan gangguan diharapkan mobilitas pergerakan sendi
neuromuskular fisik meningkat 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil atau nyeri pada saat bergerak
dibuktikan
pergerakan Terapeutik
dengan terjadinya ekstremitas 4. Gunakan pakaian yang longgar
penurunan meningkat, kekuatan 5. Cegah terjadinya cedera selama
latihan rentang gerak dilakukan
otot meningkat,
kekuatan otot dan 6. Lakukan gerakan pasif dengan
rentang gerak bantuan sesuai dengan indikasi.
rentan gerak yang (ROM) meningkat, 7. Berikan dukungan positif pada
menurun kaku sendi menurun, saat melakukan latihan gerak
kelemahan fisik sendi
menurun Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan
9. Anjurkan melakukan rentang
gerak pasif dan aktif secara
sistematis
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan fisioterapis
mengembangkan program
latihan, jika perlu

12 Risiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen TIK (Pemantauan

tindakan Neurologis) I.06197
Mei serebral tidak
keperawatan Observasi
2022 efektif dibuktikan 1. Monitor tingkat kesadaran
selama 1 x 24 jam,
2. Monitor tanda-tanda vital (TD,
dengan faktor diharapkan perfusi nadi, RR, Suhu)
risiko emboli serebral meningkat 3. Monitor refleks batuk dan muntah
dengan Kriteria hasil 4. Monitor keluhan sakit kepala
terjadinya Terapeutik
peningkatan 5. Hindari kegiatan yang bisa
kesadaran, pengisian meningkatkan TIK
6. Tingkatkan frekuensi pemantauan
kapiler membaik,
neurologis
tugor kulit membaik Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
8. Informasikan hasil pemantauan
Pemberian obat (I.02062)
Observasi
9. Identifikasi kemungkinan alergi,
 interaksi, dan kontraindikasi obat
10.Monitor efek terapeutik obat
Terapeutik
11.Perhatikan pemberian obat yang
aman dan akurat
12.Lakukan prinsip 6 benar
Edukasi
13.Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Paraf
/ Jam
1. 12 Mei 1. Cek kesadaran pasien
2022 2. Melakukan identifikasi 6 benar sebelum
11.00 memberikan obat ke klien
3. Memberikan obat ke klien dan menjelaskan jenis
obat dan alasan pemberian
4. Menilai keterbatasan pergerakan sendi dan
kekuatan otot
5. Menilai indikasi dilakukannya latihan rentang gerak
6. Menanyakan pada keluarga klien mengenai
pengetahuannya tentang penyakitnya dan
penatalaksanaannya
7. Mengukur tekanan darah, suhu, menghitung nadi,
pernafasan, dan turgor kulit pasien

EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
/ Jam
1. 12 Mei S: Pasien tidak sadar
2022 O: Pasien penurunan kesadaran gcs 111 feb (-)
12.00 Tanda vital:
TD: 130/75 mmHg
N: 90x/menit
Suhu: 36,8 ℃
RR: 22x/menit
A: Masalah keperawatan Risiko perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan di ruang intensif icu
2. 12 Mei S : Pasien tidak sadar
2022 O : Terjadi penurunan kekuatan otot
0 0
0 0
Rentang gerak menurun
A : Masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan di ruang intensif icu