KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Telp. (0343) 744900 Fax. (0343) 744940
PASURUAN

FORMAT KOORDINASI IPCLN DENGAN IPCN

NO IDENTIFIKASI IDO YA TIDAK Keterangan

1 Nyeri lokal dan sakit

2 Demam (≥ 38°C)

3 Kemerahan

4 Drainase purulen/ pus

5 Bengkak terlokalisir

6 Kuman pada kultur pus

7 Ada abses saat re-operasi

8 Diagnosa Dokter : SSI

Nama Pasien :
Diagnosa pasien :
No Register :
Operator Operasi :
Tanggal Operasi :
Kejadian IDO hari ke :
Tanggal Kejadian IDO :

Mengetahui
IPCN Petugas Ruangan/ IPCLN

( ) ( )