ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DI RUANG ICU

RSI FATIMAH CILACAP

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

1. Anton Budi Nugroho (108116028)

2. Dewi Apriliani (108116041)
3. Tria Oktaviana Rahajeng (108116045)
4. Anggin Fitriani (108116060)
5. Novan Gumregah (108116064)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN 4

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
2020
PENGKAJIAN

Tanggal ;

Waktu :

I. Identitas
1) Identitas pasien
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat :
No.RM :
Tanggal MRS :
Diagnosa medis :
Sumber informasi :

2) Identitas Penannggung Jawab

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat :
Hubungan dg klien :
Kesadaran pasien :
GCS :

II. Pengkajian Keperawatan

1) Keluhan utama/alasan masuk ICU
2) Riwayat penyakit sekarang
 3) Riwayat penyakit dahulu
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Riwayat alergi

III. Pengkajian
1) Air way (jalan nafas)
a) Apakah bersih
b) Adakah sumbatan
c) Sputum
d) Konsistensi sputum
2) Breathing (pernafasan)
a) Adakah sesak nafas
b) Penggunaan otot bantu nafas
c) Jenis pernafasan
d) Terpasang patensi jalan nafas
e) Irama
f) Kedalaman nafas
g) Suara nafas
h) Nyeri saat bernafas
3) Circulation (sirkulasi)
a) Perifer
1. Nadi
2. Pulsasi
3. Distensi vena jugularis
4. Akral
5. Warna kulit
6. Pengisian kapiler
7. Edema
b) Jantung
1. Irama EKG
2. Nyeri dada
3. Bunyi jantung
c) Perdarahan
1. Area perdarahan
 2. Jumlah perdarahan
4) SSP
a) Reflek fisiologis
b) Reflek patologis
c) Kekuatan otot
5) Penginderaan
a) Pupil
b) Sclera/konjungtiva
c) Gangguan pendengaran
d) Penciuman (hidung)
e) Bentuk hidung
6) Perkemihan
a) Kebersihan genital
b) Urina
c) Alat bantu
d) Kandung kencing
e) Gangguan
7) Pencernaan
a) Nafsu makan
b) Porsi makan
c) Diet
d) Mulut
e) Tenggorokan
f) Abdomen
g) Peristaltic
h) Pembesaran hepar
i) BAB
j) Konsistensi
8) Muskuloskeletal
a) Kemampuan pergerakan sendi
b) Warna kulit
c) Oedem
d) Luka
e) Tanda infeksi luka
 9) Endokrin
a) Pembesaran tyroid
b) Hiperglikemia
c) Luka gangrene
10) Psiko-sosio-spiritual
a) Orang paling dekat
b) Hubungan pasien dengan teman/keluarga terdekat
c) Kegiatan ibadah selama sakit
11) Penilaian resiko jatuh (skala morse)
12) Penilaian decubitus (Norton skala)

Tanggal Kondisi fisik Kesadaran Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Jumlah

umum

IV. Monitoring Tanda Vital

No Pemeriksaan Tanggal Tanggal

.

1. Tekanan Darah

2. Nadi

3. Nafas

4. Suhu

5. Saturasi oksigen

6. CVP

7. Urine output

8. Gambaran EKG

9. GCS dan tingkat kesadaran

10. Nyeri

V. Monitoring cairan (balance cairan)

No. Monitor cairan Tanggal Tanggal

 1. Intake

Makan

Minum

Infus

2. Output

Urine

Feces

IWL

3. Balance cairan

VI. Pemeriksaan penunjang

VII. Program terapi

ANALISISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. DS :
DO :
 2. DS :
DO :

3. DS:
DO :
4. DS :
Do :

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama x24 jam
diharapkan pasien dapat, dengan
kriteria hasil.
NOC:
Indikator IR ER
2. Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama x24 jam
diharapkan, dengan kriteria hasil.
NOC :
Indikator IR ER
3.
4.
3. Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama x24 jam
diharapkan, dengan kriteria hasil.
NOC:
Indikator IR ER
1.
2.
3.
4.
IMPLEMENTASI

No Tanggal & Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Respon Paraf

Jam
No. Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan