Anggota Kelompok 1 : 1.

Ahmad Fatoni
2. Dita Rizky Baerawati
3. Mirna
Tempat Praktik : Ruang Al-A’raaf RSI Fatimah Cilacap
Tanggal : 12 Oktober 2020
A. Identitas
1. Identitas Klien :
a. Nama : Tn. S (laki-laki)
b. Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 12 Juni 1952
c. Golongan darah :B
d. Pendidikan terakhir : SMA
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Status perkawinan : Kawin
h. Pekerjaan : Pedagang
i. Alamat : Jalan Kalidonan No. 89, RT 4/RW 13
j. Diagnosa medik : BPH
2. Identitas Penanggung Jawab :
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 58 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dengan klien : Istri
g. Pendidikan terakhir : SMP
h. Alamat : Jalan Kalidonan No. 89, RT 4/RW 13

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasein mengatakan nyeri saat BAK sejak 1 minggu yang lalu
b. Faktor pencetus : adanya BPH pada saluran kencing pasien
c. Lamanya keluhan: 1 minggu
d. Timbulnya keluhan : bertahap
e. Faktor yang memperberat : mengejan saat BAK
2. Status kesehatan masa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun
b. Kecelakaan: pasein mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya
3. Pernah dirawat :
Pasien mengataan belum pernah di rawat di RS sebelumnya
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan dirinya mengalami masalah kesehatan
b. Pengetahuan dan persepsi
Pasien tentang penyakit dan perawatannya paseien mengatakan tidak
paham terkait penyakit yang diderita
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1). Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat?
Pasien mengatakan makan sehari 3x dan suka makan gorengan
2). Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya ke puskesmas
atau rs, mandi sehari 2x, pasien mengatakan sudah lama tidak
imunisasi
3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a). Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatakan jika sakit berobat ke Puskesmas
b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit
Pasien berobat ke puskesmas terdekat
c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/rokok/alkohol/kopi/kebiasaan
olah raga)
Merokok : < 1 pak/hari , lama : 10 tahun
Alkohol : ………………, lama :………. Tahun
Kebiasaan olah raga: pasien mengatakan tidak pernah berolahraga

No Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan

dikonsumsi
Pasien mengatakan tidak
mengkonsumsi jamu/ obat
obatan

d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1). Penghasilan : < 1.500.000/ bulan
2). Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3). Keadaan lingkungan tempat tinggal : komplek perumahan di desa,
kondisi lingukngan rumah cukup bersih
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala (subyektif)
1). Diet biasa (tipe) : TKTP jumlah makan/hari: 3x sehari, 1 porsi
2). Pola diit : teratur makan terakhir: 8 jam sebelum operasi
3). Nafsu/selera makan : baik mual : ya/tidak, waktu : tidak ada
4). Muntah : tidak ada
5). Nyeri ulu hati : tidak ada
6). Alergi makanan : tidak ada
7). Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
8). Keluhan demam : tidak ada
9). Pola minum/cairan : jumlah minum 8 gelas/ hari
Cairan yang biasa diminum : air putih dan teh manis
10).Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1). Suhu tubuh : 36,5 ◦C
Diaphoresis : tidak ada
2). Berat badan : 59 kg Tinggi badan : 163 cm
Turgor kulit : kering Tonus otot : kuat
3). Edema : tidak ada
4). Ascites : tidak ada
5). Integritas kulit perut : lembab, tidak ada lesi Lingkar abdomen 90 cm
6). Distensi vena jugularis : tidak ada
7). Hernia/masa : tidak ada
8). Bau mulut/halitosis : tidak ada
9). Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : gigi bersih, gusi
hitam, mukosa mulut lembab, lidah sedikit kotor
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan
a. Gejala subyektif :
1). Dispneu : tidak ada
2). Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
3). Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
4). Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Pernafasan : frekuensi 20x/ menit Kedalaman : dangkal
Simetris : pergerakan dinding dada simetris
2). Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
Nafas cuping hidung : tidak ada
3). Batuk : tidak ada Sputum (karakteristik) : tidak ada
4). Fremitus : tidak ada Bunyi nafas vesikuler : tidak ada
5). Egofoni : tidak ada Sianosis : tidak ada
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan latihan)
a. Gejala subyektif :
 1). Kegiatan dalam pekerjaan: berdagang
2). Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas
a). Pergerakan tubuh : sedikit terhambat
b). Kemampuan merubah posisi : perlu bantuan, karena post op
TURP dan terpasang irigasi dan infus sehingga sedikit kesulitan untuk
mengubah posisi
c). Perawatan diri (mandi, berpakaian, bersolek, makan, dll) : perlu
bantuan, karena post op TURP dan terpasang irigasi dan infus
sehingga sedikit kesulitan untuk beraktivitas
3). Toileting (BAB/BAK) : perlu bantuan perlu bantuan, karena post op
TURP dan terpasang irigasi dan infus sehingga sedikit kesulitan untuk
beraktivitas
4). Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada
5). Mudah merasa kelelahan : tidak ada
6). Toleransi terhadap aktivitas : baik
b. Tanda obyektif :
1). Respon terhadap aktivitas yang teramati : aktivitas dan mobilisasi
lebih sering dibantu
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : tidak ada
3). Penampilan umum :
a). Tampak lemah : tidak
b). Kerapian berpakaian: cukup rapi
4). Pengkajian neuromuskuler :
Masa/tonus : tidak ada
Kekuatan otot : penuh
Rentang gerak : sedikit terhambat
Deformitas : tidak ada
5). Bau badan : tidak ada
Bau mulut : tidak ada
Kondisi kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
Kebersihan kuku : kuku sedikit kotor
5. Istirahat
a. Gejala subyektif :
1). Kebiasaan tidur: tidur malam saja
Lama tidur: sebelum sakit tidur 8 jam/hari, selama sakit susah tidur 6
jam/hari
2). Masalah berhubungan dengan tidur
a). Insomnia : tidak ada
b). Kurang puas/segar setelah bangun tidur : tidak ada
c). Lain-lain, sebutkan : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Tampak mengantuk/mata sayu : tidak ada
 2). Mata merah : tidak ada
3). Sering menguap : tidak ada
4). Kurang konsentrasi : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Gejala subyektif :
1). Riwayat hipertensi dan masalah jantung : tidak ada
2). Riwayat edema kaki : tidak ada
3). Flebitis : tidak ada
4). Rasa kesemutan : tidak ada
5). Palpitasi : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Tekanan darah : 150/90 mmHg
2). Mean Arteri Pressure (MAP) : …………..
3). Nadi :
a). Karotis : teraba
b). Femoralis : tidak terkaji
c). Popliteal : tidak terkaji
d). Jugularis : tidak terkaji.
e). Radialis : teraba, 83x/menit
f). Dorsal pedis : tidak terkaji
g). Bunyi jantung : S1, S2 (lup dup) Frekuensi : 83x/menit
Irama : teratur Kualitas : baik
h). Murmur : tidak ada Gallop : tidak ada
i). Pengisian kapiler : <2 detik
Varises : tidak ada Phlebitis : tidak ada
j). Warna membrane mukosa: merah pucat Bibir : lembab, simetris
Konjungtiva : anemis Sklera : putih
Punggung kuku : pucat, sedikit kotor
7. Eliminasi
a. Gejala subyektif :
1). Pola BAB : frekuensi : 1x sehari konsistensi : padat
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu, misal :
terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3). Kesulitan BAB : konstipasi : ada, selama sakit belum BAB
Diare : tidak ada
4). Penggunaan laksatif : tidak ada
5). Waktu BAB terakhir : sebelum masuk RS.
6). Riwayat perdarahan : tidak ada Hemorrhoid : tidak ada
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8). Riwayat penggunaan alat-alat (misalnya kateter) : tidak ada
9). Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
10). Rasa nyeri/terbakar saat BAK : ada, nyeri saat BAK sebelum op
 11). Kesulitan BAK : ada, nyeri saat BAK dan air kencing keluar sedikit
b. Tanda obyektif :
1). Abdomen :
a). Inspeksi : abdomen membuncit: tidak
b). Auskultasi : bising usus 6x/ menit
Bunyi abnormal : tidak ada
c). Perkusi
Bunyi timpani : ada
Kembung : tidak ada
Bunyi abnormal : tidak ada
d). Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
Konsistensi : lunak
Massa : tidak ada
Pola BAB : konsistensi padat
Warna : kuning kecoklatan Abnormal : tidak ada
Pola BAK : dorongan sedang Frekuensi: 2-3x sehari
Retensi : ada Distensi kandung kemih : ada,
kandung kemih teraba penuh karena pasien kesulitan BAK
e). Karakteristik urin : cair berwarna kecoklatan
Jumlah : 200 ml Bau : tidak terkaji
f). Bila terpasang kolostomi/ileustomi : keadaan tidak terpasang
kolostomi
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala subyektif :
1). Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan : nyeri post op
TURP
Q = kualitas/kuantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan,
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) : seperti tersayat
R = region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : perut bagian
bawah tepatnya bagian kandung kemih
S = severity/tingkat berat nyeri (skala 1 – 10) : skala nyeri 5-6
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : muncul tiba-tiba,
durasi 10 menit, nyeri hilang timbul
2). Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada
3). Sakit kepala : lokasi nyeri tidak ada
4). Kesemutan/kebas/kelemahan : lokasi tidak ada.
5). Kejang : tidak ada
6). Mata : penurunan penglihatan tidak ada
7). Pendengaran : penurunan pendengaran tidak ada
 8). Epistaksis : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Status mental : Kesadaran : komposmentis
2). Skala coma Glasgow (GCS) : respon membuka mata (E) 4
Respon motorik (M) : 6 , respon verbal (V) : 5
3). Terorientasi/disorientasi : waktu, tempat, orang terorientasi dengan baik
4). Persepsi sensori : ilusi tidak ada Halusinasi : tidak ada
Delusi : tidak ada Afek : tidak ada
5). Memori : Saat ini pasien mengatakan sedang sakit dan dirawat di RS
Masa lalu : pasien mengatakan dulu waktu kecil suka main sepak bola
6). Alat bantu penglihatan/pendengan : tidak ada
7). Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki baik
Ukuran pupil : mengecil saat terkena cahaya
8). Fascial drop: tidak ada Postur: tegap
Reflek : baik
9). Penampilan umum tampak kesakitan : tidak ada
Respon emosional : tenang penyempitan fokus : tidak ada
9. Keamanan
a. Gejala subyektif :
1). Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) :
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
2). Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak
3). Riwayat tranfusi darah : tidak ada
Riwayat adanya reaksi tranfusi : tidak ada
4). Riwayat cedera : tidak ada
5). Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda Obyektif :
1). Suhu tubuh 36,5 ◦C
Diaforesis : tidak ada
2). Integritas jaringan : baik
3). Jaringan parut : tidak ada
4). Kemerahan/pucat : tidak ada
5). Adanya luka : luas tidak ada kedalaman : tidak ada
Drainase purulen : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
6). Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7). Faktor resiko terpasang alat invasive : tidak ada
8). Gangguan keseimbangan : tidak ada
9). Kekuatan umum : baik tonus otot: kuat
Parese/paralisa : tidak ada
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala subyektif :
1). Pemahaman terhadap fungsi seksual : tidak terkaji
2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit) : tidak ada
3). Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
4). Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis : tidak terkaji
Gangguan prostat : pasien mengalami benigna prostat hiperplasia
b. Tanda obyektif :
1). Pemeriksaan payudara/penis/testis : tidak terkaji
2). Kutil genital, lesi : tidak terkaji
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala subyektif :
1). Faktor stress : pasien merasa cemas dengan kondisinya saat ini
2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) :
musyawarah dengan keluarga
3). Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat-obatan, marah, diam, dll) : berdiskusi dengan istri dan
keluarga
4). Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang berdoa dan berusaha
berobat ke RS
5). Perasaan cemas/takut : ada, cemas terkait kondisinya saat ini
6). Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7). Perasaan keputusasaan : tidak ada
8). Konsep diri :
a). Citra diri : pasien mengatakan bersyukur dengan fisiknya saat ini
b). Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit
yang dideritanya dan ingin segera pulang ke rumah
c). Harga diri : pasien mengatakan tetap bersyukur ada keluarga yang
selalu menemani dalam kondisi apapun
d). Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
e). Konflik dalam peran : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Status emosional : tenang
2). Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi
wajah biasa, tidak ada ketegangan
12. Interaksi sosial
a. Gejala subyektif :
1). Orang terdekat & lebih berpengaruh : istri
 2). Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah : istri
dan keluarganya
3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan) : tidak ada
4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Kemampuan berbicara : jelas Tidak dapat dimengerti : tidak ada
Afasia : tidak ada
2). Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada
3). Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
4). Adanya trakeostomi : tidak ada
5). Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain : suara jelas,
intonasi jelas
6). Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a. Gejala subyektif :
1). Sumber kekuatan bagi klien : Allah SWT dan keluarga
2). Perasaan menyalahkan Tuhan : tidak ada
3). Bagaimana klien menjalankan kegiatan agamanya : macam : sholat
frekuensi : pasien tidak melaksanakan sholat selama sakit
4). Masalah berkaitan dengan aktivitasnya tersebut selama dirawat : pasien
mengatakan nyeri pada perut bawah, terpasang kateter dan irigasi dan
aktivitas dibantu keluarga
5). Pemecahan oleh klien : tidak ada
6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut klien yang bertentangan
dengan kesehatan : tidak ada
7). Pertentangan nilai/kebudayaan/keyakinan terhadap pengobatan yang
dijalani : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Perubahan perilaku : tidak ada
2). Menolak pengobatan : tidak ada
3). Berhenti menjalankan aktivitas agama : ada, pasien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah post TURP
4). Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada

Data Penunjang
1. Laboratorium : ada
2. Radiologi : ada, rontgen thorax
3. EKG : ada
4. USG : tidak ada
5. CT Scan : tidak ada
6. Pemeriksaan lain : tidak ada
7. Obat-obatan
……………………………………………………………………………
8. Diit : TKTP