FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PBK KMB I

Mahasiswa Keperawatan Universitas Sultan ageng Tirtayasa

A. PENGKAJIAN

a) Biodata
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Mariental :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
No. Medrec :
No. Rawat :
Dx. Medis :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian :

Penanggung Jawab :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Pt :

b) Keluhan Utama :
c) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Dijabarkan berdasarkan format PQRST (Provoaktif-politif, Qualitas-
Quantitas, Region-Radiasi, Servery- skala, Timing) :

d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

e) Riwayat Kesehatan Keluarga :

f) Pemeriksaan fisik :
1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :

c. Flaping tremor / asterixia:

d. Tekanan darah :

e. Nadi :

f. Suhu :

g. RR :

2. Antropometri
BB =
TB =
IMT =
3. Pemeriksaan Sistematika / persistem
A) Sistem pernafasan
1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi:

5. Pengukuran :

B) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe

1. Inspeksi :

2. Palpasi:

3. Perkusi:

4. Auskultasi:
 5. Pengukuran:

C) Sistem Pencernaan
1. Inspeksi:

2. Auskultasi:

3. Palpasi:

4. Perkusi:
D) Sistempersyarafan
Inspeksi, Palpasi &
Perkusi:

E) Sistem penglihatan
1. Inspeksi:

2. Palpasi:

3. Test snallen:

F) Sistem Pendengaran
1. Inspeksi:

2. Palpasi:

3. Test kemampuan pendengaran:

G) Sistem Perkemihan
1. Inspeksi:
 2. Palpasi:

3. Perkusi:

H) Sistem Muskuloskeletal
1. Inspeksi:

2. Palpasi
Uji kekuatan otot :
 3. ROM
Rentang gerak :

I) Sistem Endokrin
1. Inspeksi:

2. Palpasi:

J) Sistem Integumen
1. Inspeksi:

2. Palpasi:

 Pola kebiasaan sehari-hari :

No. Pola Sebelum Sakit Saat Sakit

1 2 3 4
1. Pola makan &
minum

2. Pola istirahat &

 tidur

3. Personal Higiene

4. Elimin
asi
BAB

BAK
5. Pola aktivitas

6. Kebiasaan lain
A. Data Psikologis
1. Status Emosi

2. Kecemasan Klien

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh

b. Identitas diri

c. Peran

d. Ideal diri
 e. Harga diri

4. Koping mekanisme yang digunakan

B. Data Sosial
1. Pola Komunikasi

2. Pola Interaksi

a. Dengan perawat :
b. Dengan keluarga :
c. Dengan klien lain :

C. Data Spiritual
1. Motivasi religi klien

2. Persepsi klien terhadap penyakitnya

 3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama dirawat

D. Data penunjang :

a) Data penunjang Lab/pemeriksaan diagnostic :

1. Hasil pemeriksaan lab. :
2. Hasil pemeriksaan EKG :

3. Hasil pemeriksaan :
radiologi

4. Hasil pemeriksaan EEG, :

CT, Scan

b) Program terapi
a. Obat-obatan yang :
diberikan

b. Diet :
 E. Analisa Data
No. TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1.

2
3
4

F. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1.
 2.

3.

4.

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1
2
3
4
G. Tindakan Keperawatan
No. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Nama dan
DX Waktu Tindakan Keperawatan TTD
Perawat
H. Catatan Perkembangan Keperawatan
No. Tanggal Perkembangan Nama dan
DX (waktu) (SOAP) TTD
Perawat