LAPORAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI DALAM

TINDAKAN KEPERAWATAN PEMERIKSAAN TTV

PADA TN. D DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

OLEH:
NI WAYAN AYU EKA PERANTINI
NIM. 2214901029

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2022
LAPORAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI KOMUNIKASI DALAM
TINDAKAN KEPERAWATAN PEMERIKSAAN TTV
PADA TN. D DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi (Data Subyektif dan Obyektif)
1) Data Subjektif
1. Pasien mengatakan gatal – gatal pada seluruh tubuh
2. Pasien mengatakan nyeri bila dilakukan penusukan kanulasi haemodialisis
2) Data Objektif
1. Hasil pemeriksaan kimia klinik :
reatinin : 6.76 mg/dl
Ureum : 115.4 mg/dl
2. Hasil pemeriksaan hematologi :
Eritrosit : 3.14 106/uL
Hematokrit : 30.7 %
Hemoglobin : 9.8 g/dL
3. P : Nyeri tertusuk jarum
Q : Tertusuk-tusuk
R : Lengan kiri dan paha sebelah kiri
S: 3 dari 1-10
T : Saat ditusuk dan post HD
Terdapat bekas luka insersi AV fistula
2. Diagnosa
1) Perfusi jaringan renal tidak efektif b.d gangguan aliran arteri dan vena,
ketidakmampuan ginjal dalam mensekresikan hormon eritropoietin.
2) Nyeri akut b.d tindakan invasive
3) Resiko infeksi b.d kanulasi haemodialisis
3. Tujuan Khusus
1) Setelah dilakukan pemeriksaan TTV, dapat diketahui rentang TTV pasien
4. Tindakan Keperawatan
Mengukur TTV
B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)
1. Orientasi
a. Salam Terapiutik
“Om Swastyastu Bapak, perkenalkan saya Ayu Eka, mahasiswi ITEKES
Bali yang yang bertugas di ruangan ini. Saya hari ini bertugas dari pukul
12.00 sampai dengan pukul 18.00 wita”
b. Evaluasi/Validasi
1) “Benar niki dengan Bapak D nggih?”
2) “Bagaimana kabarnya hari ini Bapak, wenten keluhan?”
3) “Sudah berapa lama Bapak niki cuci darah?”
c. Kontrak
1) Topik
“Baik pak, sekarang saya akan memeriksa TTV bapak ngguh, mulai
dari tekanan darah, nadi dan respirasi ibu agar dapat diketahui apakah
TTV bapak dalam rentang normal. Apakah bapak bersedia ?”
2) Tempat
Saya akan melakukan tindakan di ruangan ini pak ya.
3) Waktu
“Untuk waktu yang saya perlukan kurang lebih 15 menit saja.”

2. Kerja (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai Ceklist

terlampir)
3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
1) Bagaimana perasaan Bapak setelah saya ukur tanda-tanda vitalnya ?
2) Pasien mengatakan tidak ada keluhan.
b. Evaluasi Obyektif
1) Pasien terlihat tersenyum
2) Pasien terlihat kooperatif saat diukur tanda-tanda vitalnya
3) Pasien terlihat rileks
c. Rencana Tindak Lanjut
Anjurkan keluarga dan pasien untuk tetap disiplin hemodialisis sesuai
jadwal.
d. Kontrak Yang Akan Datang
1) Topik
“Baik Bapak, saya sudah selesai melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Bapak nggih. Setelah hemodialisis saya akan kembali mengukur tanda-
tanda vital Pak”
2) Waktu
“Saya akan kembali lagi kesini nanti pukul 16.00 nggih Pak”
3) Tempat
“Nanti untuk tindakannya akan saya lakukan di ruangan ini juga nggih
Pak”
a. Topik
“Mengukur tanda-tanda vital dan monitor infeksi”
 INSTITUT TEKNOLOGI
DAN KESEHATAN BALI
Jln. Tukad Balian No. 180,
Denpasar-Bali
PEMERIKSAAN TTV
1. PENGERTIAN
2. TUJUAN /MANFAAT
3. SASARAN
4. PERSIAPAN KERJA
PENDIDIKAN KEPERAWATAN
Tanggal Terbit Dosen
Ditetapkan
22 Juni 2013
Rektor ITEKES Bali
Tanggal Revisi
18-5-2017
Ns. I Nyoman Dharma
I.G.P. Darma Suyasa, S.Kp., Wisnawwa., S.Keo
MNg.,Ph.D
Merupakan mengukur tanda-tanda kehidupan (vital) yang menyelemuti
suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah dengan menggunakan
alat termometer (suhu), jam tangan dengan detik atau layar digital (nadi
dan pernafasan) serta tensimeter (tekanan darah)
1. Mengidentufikasi dan memberikan gambaran umum tentang status
kesehatan klien secara umum
2. Mengawasi perubahan atau gangguan sistem tubuh
Semua klien
1. Persiapan perawat
a. Menyusun Proses Keperawatan terkait kebutuhan pasien terhadap
pemeriksaan TTV (tertuang dalam SPSK)
b. Mempersiapkan diri (penampilan, pengetahuan dan prosedur kerja
sebelum ke pasien)
2. Persiapan alat
a. APD
b. Thermometer oral, rectal dan axilla dalam tempatnya
c. Kertas/tisu
d. Gel/pelumas (rektal)
e. Sarung tangan
f. Bengkok
g. Jam tangan berdetik
h. Stetoskop
i. Kapas alcohol di dalam tempatnya
j. Sphygmomanometer
k. Buku catatan dan alat tulis
3. Persiapan pasien
a. Memberikan salam dan memperkenalkan diri
b. Identifikasi nama pasien
c. Menjelaskan tujuan tindakan
d. Meminta persetujuan tindakan
e. Menje;askan langkah/prosedur yang akan dilakukan
f. Kaji kebutuhan pasien sebelum dilakukan tindakan
 4. Persiapan lingkungan
a. Meminta pengunjung/keluarga untuk meninggalkan ruangan
selama tindakan
b. Menjaga privasi da kenyamanan pasien lain dengan memasang
sampiran/menutupo pintu
c. Menjaga keamanan pasien

5. TAHAPAN KERJA (Fase 1. Kaji kebutuhan pasien

Kerja) 2. Jelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan
3. Siapkan alat-alat sesuai kebutuhan pasien
4. Dekatkan alat-alat ke pasien
5. Jaga privasi pasien dengan menutup pintu atau memasang sampiran
6. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
7. MENGUKUR SUHU
a. Suhu oral
1) Bersihkan thermometer dari bawah ke atas dengan tisu dan
pegang thermometer di bagian ujung atas

2) Turunkan batas angka pada thermometer hingga menunjukkan

angka 35˚C dengan cara menggoyang-goyangkan termometer
(posisi termometer saat membaca angka adalah sejajar dengan
mata).

3) Minta pasien untuk membuka mulutnya dan letakkan

thermometer di bawah lidah

4) Minta pasien untuk menahan thermometer dengan bibir dan

bukan dengan Gigi selama 34 menit

5) Angkat dan baca thermometer sejajar dengan mata

6) Bersihkan thermometer dari bagian atas ke bawah dengan tisu

7) Cuci thermometer dengan air sabun, bilas dengan air dingin,

keringkan dengan tisu, serta letakkan kembali di tempatnya

8) Buang tisu di bengkok

9) Cuci tangan

10) Catat hasilnya pada lembar dokumentasi

b. Suhu rektal
1) Pasang Tirai penutup dan buka bagian tubuh yang perlu saja
2) Bersihkan thermometer dari bawah ke atas dengan tisu dan
pegang termometer di bagian ujung atas
 3) Turunkan batas angka pada thermometerr hingga menunjukkan
angka 35˚C dengan cara menggoyang-goyangkan thermometer
(Posisi thermometer saat membaca angka adalah sejajar dengan
mata).
4) Beri gel pada ujung thermometer
5) Bantu pasien untuk melakukan posisi sims
6) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam dan
relaksasi.Kemudian masukkan thermometer ke anus sedalam:
- 1-2 cm untuk anak-anak
- 3-5 cm untuk dewasa
7) Jika thermometer terasa sulit masuk, jangan dipaksakan
8) Tahan thermometer selama 2-3 menit
9) Angkat thermometer dengan hati-hati
10) Bersihkan thermometer dari atas ke bawah
11) Baca skala thermometersejajar dengan mata
12) Bersihkan anus pasien dari pelumas atau feses
13) Bantu pasien untuk kembali pada posisi semula
14) Cuci thermometer dengan air sabun, bilas dengan air dingin,
keringkan dengan tisu, serta diletakkan kembali di tempatnya
15) Buang tisu di bengkok
16) Cuci tangan
17) Catat hasilnya pada lembar dokumentasi
c. Suhu aksila
1) Tutup daerah sekeliling pasien
2) Bantu pasien melakukan posisi tidur terlentang atau duduk
3) Bersihkan thermometer dari bawah ke atas dengan tisu dan
pegang thermometer dari bagian ujung atas
4) Turunkan batas angka pada thermometer hingga menunjukkan
angka 35˚C dengan cara menggoyang-goyangkan thermometer
(posisi thermometersaat membaca angka adalah sejajar dengan
mata)
5) Buka baju pasien
6) Keringkan aksila dengan tisu
7) Letakkan thermometer di bagian tengah aksila pasien dengan
tangan disilangkan
8) Minta pasien menahan thermometer selama 5-10 menit
9) Angkat termometer dan bersihkan thermometer dari atas ke
bawah
10) Baca skala thermometer sejajar dengan mata
11) Cuci thermometer dengan air sabun, bilas dengan air dingin,
keringkan dengan tisu, serta letakkan kembali di tempatnya
12) Buang tisu di bengkok
 13) Bantu pasien untuk mengenakan baju kembali
14) Cuci tangan
15) Catat hasilnya pada lembar dokumentasi

8. MENGHITUNG FREKUENSI NADI

a. Nadi Radialis (Perifer)
1) Siapkan pasien pada posisi nyaman (terlentang/duduk)
2) Cari nadi pada sisi ibu jari pergelangan tangan dengan ujung
tiga Jari tengah tangan
3) Ketika nadi teraba dengan teratur, gunakan sedikit tekanan di
atas radius
4) Bila nadi teratur, hitung selama 15 atau 30 detik kemudian
hasilnya dikalikan 4 atau 2
5) Bila nadi tidak teraba hitung selama 1 menit penuh
6) Kaji volume (keras/lemah), Irama dan frekuensi adanya
disritmia
7) Catat karakteristik nadi (frekuensi, volume dan Irama).
8) Cuci tangan

b. Nadi apikal
1) Pasang tirai penutup
2) bersihkan permukaan diafragma stetoskop dengan kapas
alkohol
3) Buka baju pasien (daerah sternum dan dada sebelah kiri)
4) letakkan ujung tiga jari tengah tangan di midclavicula ics v
dan titik dimana terdapat impuls maksimum
5) letakkan stetoskop pada titik tersebut untuk menentukan suara
jantung S1 dan S2
6) ketika S1 dan S2 terdengar, mulai hitung frekuensi nadi
tersebut dalam 30 detik (jika teratur)dan 1 menit (jika tidak
teratur)
7) catat karakteristik nadi (frekuensi, volume dan irama)
8) Rapikan kembali baju pasien
9) cuci tangan

9. MENGHITUNG PERNAFASAN
1. Letakkan tangan seperti menghitung denyut nadi
2. Hitung pernapasan waktu Inspirasi pada dada atau perut selama
1 menit (pada orang dewasa hitung pernapasan dalam 30 detik
dan kalikan dua, dan bila tidak teratur hitung 1 menit penuh,
untuk bayi dan anak kecil hitung dalam 1 menit penuh)
3. Kedalaman, Irama dan bunyi pernapasan
4. Catat karakteristik pernapasan (frekuensi, kedalaman, Irama
dan bunyi pernapasan)
5. Cuci tangan
10. MENGUKUR TEKANAN DARAH
a. Letakkan lengan pasien dengan telapak tangan menghadap ke
 atas di atas tempat tidur atau meja
b. Singsingkan lengan baju pasien tanda ±12,5 cm di atas siku
(diatas fossa cubiti). Bagian tengah kantong karet manset harus
berada langsung di atas arteri brakialis (manset tidak terlalu
ketat dan longgar)
c. Menghubungkan pipa tensimeter dengan manset
d. Menutup sekrup balon karet
e. Membuka kunci reservoir
f. Letak tensimeter harus datar
g. Meraba arteri brachialis dengan tiga jari tengah
h. Meletakkan bagian diafragma stetoskop tepat di atasnya
i. Memompa balon sehingga udara masuk ke dalam manset
sampai detik arteri tidak terdengar lagi atau 20-30 mmhg di atas
nilai sistolik
j. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2 per
3 mmhg per detik sambil melihat bunyi detik pertama (sistole)
dan Detik Terakhir (diastole)
k. Pada waktu melihat skala, mata setinggi skala tersebut
l. Bila hasilnya meragukan perlu diulang kembali (tunggu 30
detik)
m. Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol) dan mengunci
reservoir
n. Membuka pipa penghubung
o. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih
tertinggal di manset
p. Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensimeter
q. Merapikan pasien
r. Mengembalikan alat pada tempatnya
s. Mencuci tangan
t. Mencatat pada lembar catatan yang ada
11. Membuat grafik/kurve pada lembaran status pasien dengan tepat dan
benar

1. Mengevaluasi keadaan dan perasaan pasien

6. EVALUASI
2. Menyampaikan pemeriksaan secara umum
3. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
4. Mendokumentasikan prosedur dan hasil
5. Merapikan tempat tidur dan lingkungan
6. Rasional tindakan

Kusyati, Eni. 2006. Keterampilan Dan Prosedur: Laboratorium

7. DOKUMEN TERKAIT Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC
Alimul Hidayat, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta: Salemba Medika
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI
KOMUNIKASI DALAM TINDAKAN KEPERAWATAN (SP dan SK)
PEMERIKSAAN TTV DI RUANG HEMODIALISIS

Mengetahui, Gianyar, 20 Desember 2022

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(Ns. Ni Nyoman Wahyuni, S. Kep) (Ni Wayan Ayu Eka Perantini,S. Kep)
NIP. 197104151991032006 NIM. 2214901029

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(Ns. Yustina Ni Putu Yusniawati, S. Kep., M. Kep)

NIDN. 0819049201