PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

Kantor : Jl. Raya Jepara – Kelet KM. 33, Kode Pos : 59454, Telp. (0291) 579002 Fax. (0291) 578161
Email : rskelet@jatengprov.go.id, Website : www.rsudkelet.co.id

FORMULIR SUPERVISI LAPORAN INDIKATOR MUTU

UNIT : RAWAT INAP

BULAN/ TAHUN :
RUANG :

NO DATA INDIKATOR LENGKAP MASALAH TINDAK

YA TDK LANJUT
1 Angka Kejadian ILO post op
BPH dan urolithiasis
2 Kepatuhan Pelaksanaan
site marking pada pasien
dengan tindakan doblumen
di rawat inap
3 kelengkapan form serah
terima (hand over ) di
Rawat inap
4 Pemberi pelayanan di
Rawat Inap
5 Pemberi pelayanan di
Rawat Inap
6 Dokter penanggung jawab
pasien rawat inap
7 Ketersediaan Pelayanan
Rawat Inap
8 Jam Visite Dokter Spesialis
9 Kejadian infeksi pasca
operasi
10 Kejadian Infeksi
Nosokomial
11 Tidak adanya kejadian
pasien jatuh yang
berakibat kecacatan /
kematian
12 Kematian pasien > 48 jam
13 Kejadian pulang paksa
14 Kepuasan pelanggan
15 Penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
16 Terlaksanana kegiatan
pencatatan dan pelaporan
TB di RS
17 Angka Luka Dekubitus
18 Keterlambatan Pengkajian
Awal Pasien Rawat Inap ≥
24 Jam
19 Kepatuhan Identifikasi
Pasien Rawat Inap Oleh
Perawat

Kepala Ruang
RSUD KELET
Provinsi Jawa Tengah

( )