PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET

Kantor : Jl. Raya Jepara – Kelet KM. 33, Kode Pos : 59454, Telp. (0291) 579002 Fax. (0291) 578161
Email : rskelet@jatengprov.go.id, Website : www.rsudkelet.co.id

FORMULIR SUPERVISI LAPORAN INDIKATOR MUTU

UNIT : PPI
BULAN/ TAHUN :

NO DATA INDIKATOR LENGKAP MASALAH TINDAK

YA TDK LANJUT
1 Kepatuhan pelaksanaan hand
hygiene petugas di IGD
2 Ada anggota Tim PPI yang
terlatih
3 Tersedia APD di setiap
instalasi/ departemen
4 Kegiatan pencatatan dan
pelaporan infeksi nosokomial /
HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1
parameter)
5 Infeksi Trombo Plebitis Di
Rawat Inap
6 Kejadian Pajanan Tusuk Jarum
Atau Benda Tajam
7 Kepatuhan Kebersihan Tangan
6 Langkah Oleh Petugas

Kepala Ruang
RSUD KELET
Provinsi Jawa Tengah

( )