ASUHAN KEPERAWATAN

a. Kasus
Tn.A, 20 tahun, datang ke IGD RS ABC post KLL.
Pasien adalah

seorang Pria yang mengalami KLL jatuh dari motor.

Riwayat pingsan tidak ada, pasien ingat kejadian, tidak pusing, tidak mual,
tidak muntah. Pasien merasa nyeri pada tungkai bawah kanan, nyeri dirasakan
terus-menerus dan tungkai bawah kanan tidak dapat digerakkan. Pasien tidak
pernah

mengalami

kecelakaan

maupun

operasi

sebelumnya. Dari

pemeriksaan fisik keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tidak

anemis, tampak kesakitan, dan tanda vital dalam batas normal. Status Lokalis
Regio cruris Inferior Dextra dari inspeksi tampak bone expose, tampak tidak
pucat, rotasi (-), pemendekan (+), terdapat edema. Pada palpasi suhu raba
hangat, sensibilitas baik, capillary refill baik, terdapat pulsasi arteri dorsalis
pedis. Sedangkan pada pemeriksaan gerakan kaki bagian fraktur (1/3 cruris
dextra) tidak dapat digerakkan (mobilitas terbatas), terdapat nyeri (+), dan
gerakan jari-jari (+).
b. Diagnosis
Fraktur cruris dextra 1/3 distal terbuka grade III non-complicata
c. Terapi
Dilakukan terapi konservatif berupa hecting situasi, pemasangan spalk,

pemberian RL 30 tpm, injeksi ATS, injeksi antibiotik golongan sefalosporin

(dalam hal ini Cefotaxim) 2x1 gr IV (skin test), injeksi Ketorolac 3x1 amp.,
dan injeksi asam tranexamat 3x1 amp. Setelah itu pasien dirujuk untuk
dilakukan operasi.

d. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1. Identitas :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
: Tn. A
Usia
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku / bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Jam MRS
: 16.00 WIB
Diagnosa
: Fraktur cruris Dextra 1/3 Distal Terbuka Grade III
Non-complicata
8. Pekerjaan
: Wiraswasta
9. Alamat
: JL.Melati 56 Surabaya
2. Identitas penanggung jawab :
1) Nama

: Tn. A

2) Umur

: 20 tahun

3) Jenis kelamin

: Laki-laki

4) Pendidikan/ pekerjaan : POLISI

5) Hubungan dg klien

: (-)

3. Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada tungkai bawah kanan,

nyeri dirasakan terus-menerus dan tungkai bawah kanan tidak dapat
digerakkan
4. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami nyeri pada tungkai
bawah

kanan, nyeri dirasakan terus-menerus dan tungkai bawah

kanan tidak dapat digerakkan setelah mengalami KLL jatuh dari

motor. Riwayat pingsan tidak ada, pasien ingat kejadian, tidak
pusing, tidak mual, tidak muntah.
5. Riwayat penyakit sebelumnya : 6. Riwayat kesehatan keluarga : -

e. Pemeriksaan Fisik
1. B1 (breath)

: RR 70 x/menit, Suhu (37 C), napas normal

2. B2 (blood)
3. B3 (brain)
4. B4 (bladder)

: TD 120/80 mmhg, HR normal

: gelisah ,nyeri di area cedera
: warna urin dan feses normal

5. B5 (bowel)

Urine : warna kuning, jernih

Feses : warna kuning pekat
: BB/TB (65 kg/155 cm)

6. B6 (bone) : terlihat deformitas yang jelas pada tungkai bawah

f. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan foto polos menunjukkan adanya garis patah pada
tulang tibia dan fibula.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium :
Kreatinin meningkat hingga 1,5 mg/dl; nilai rujukan 0,5-1 mg/dl
Hb menurun hingga 8 gr/dl; nilai rujukan 12-16 gr/dl
Hematokrit menurun hingga 33%; nilai rujukan 37%
Analisa Data
Tanggal
21 Mei 2012

Data

Etiologi

DS :
Klien

Kerusakan fragmen
mengeluh

nyeri

hebat pada tungkai bawah

tulang

kanan

Diskontinuitas jaringan

DO :

P : nyeri karena kecelaka-

Pergeseran tulang

an + tungkai kanan ada

luka
Q : seperti di tusuk-tusuk,
kemeng
R : kaki kanan khususnya
daerah tungkai

Desakan fragmen cedera

pada jaringan lunak

Nyeri

Masalah
Nyeri akut

S:7
T : terus-menerus
- TD : 120/80 mmHg
- Klien tampak menyeringai
21 Mei 2012

DS :

Kerusakan fragmen

DO :

tulang, cedera jar. lunak

Pasien mengalami fraktur

jenis terbuka

Kerusakan
integritas jaringan

Kerusakan kulit
Kerusakan
integritas jaringan

21 Mei 2012

DS :

Kerusakan fragmen

Klien mengatakan tidak

bisa

menggerakkan

tungkai bawah kakinya

mobilitas fisik

Pergeseran tulang

DO :
Fraktur

cruris

deformitas

tulang

dan

Deformitas

pada

Ekstremitas tidak

pemeriksaan gerakan kaki

tidak

tulang

Hambatan

dapat

digerakkan

(mobilitas terbatas)

dapat berfungsi dengan

baik
Hambatan
mobilitas fisik

21 Mei 2012

DS :

Kerusakan fragmen

- Klien mengatakan takut

dan

cemas

atas

keadaannya
- Klien berkali-kali membahas kondisi kakinya
yang fraktur.

tulang

Pergeseran tulang

Deformitas

Ansietas

DO :

Ekstremitas tidak dapat

Klien terlihat gelisah

berfungsi dengan baik

Pasien takut mengenai

keadaannya

Ansietas

Diagnosa Keperawatan (Carpenito,2004)

1. Nyeri b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur
2. Kerusakan integritas jaringan b.d cedera jaringan lunak sekunder akibat
fraktur kruris terbuka.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat
respon nyeri, kerusakan muskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang
4. Ansietas b.d rencana pembedahan kondisi sakit.
Intervensi Keperawatan
1. Nyeri b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat fraktur
Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi
Kriteria hasil :
a. Klien melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi/ skala nrei
berkurang
b. Klien tidak gelisah
c. Klien dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri
No Intervensi

Rasional

Mandiri
1.

Pertahankan imobilisasi bagian Mengurangi nyeri dan mencegah

yang sakit dengan tirah baring, kesalahan
gips, pembebat

2.

Tinggikan
sakit

ekstremitas

posisi

tulang

tegangan jaringan yang cedera

yang Meningkatkan aliran balik vena,
mengurangi

edema,

dan

www.saktyairlangga.wordpress.com
17

Page

mengurangi nyeri
3

Kolaborasi pemasangan ORIF Gips spalk dipakai pasca bedah

dan pemasangan gips spalk untuk
pasca bedah pemasangan ORIF.

mengurangi

fragmen

tulang

lemah,

pergerakan
yang

yang

masih

merupakan

predisposisi stimulus nyeri.

4.

Tinggikan penutup tempat tidur, Mempertahankan

pertahankan linen terbuka pada tubuh
ibu jari kaki

tanpa

karena

kehangatan

ketidaknyamanan

tekanan

selimut

pada

bagian yang sakit

5.

Evaluasi

nyeri;

lokasi, Memengaruhi

efektifitas

karakteristik, intensitas (skala 0- Intervensi. Tingkat ansietas dapat

10). Perhatikan petunjuk nyeri memengaruhi persepsi / reaksi
nonverbal

(perubahan

tanda terhadap nyeri

vital dan emosi / perilaku)

6.

Dorong

klien

mengekspresikan

untuk Membantu mengatasi ansietas.

masalah Klien

berhubungan dengan cedera

dapat

merasakan

kebutuhan untuk menghilangkan

pengalaman kecelakaan

7.

Jelaskan

prosedur

sebelum Memungkinkan klien untuk siap

memulai tindakan

secara mental dalam melakukan

aktivitas,
dalam

dan

berpartisipasi

mengontrol

tingkat

ketidaknyamanan
8.

Pemberian

obat

sebelum Meningkatkan relaksasi otot dan

perawatan latihan / aktivitas

mengurangi gejala nyeri akut

Kolaborasi :
-Chlorzoxazone
-Succinylcholine
9.

Lakukan

dan

awasi

latihan Mempertahankan

kekuatan

rentang gerak pasif / aktif mobilitas otot yang sakit dan

selama 1x dalam sehari

memudahkan resolusi inflamasi

www.saktyairlangga.wordpress.com
18

Page

pada jaringan yang cedera

10. Berikan

alternative

kenyamanan,

seperti

tindakan Meningkatkan sirkulasi umum,

pijatan menurunkan area tekanan local

punggung, perubahan posisi

dan kelelahan otot

11. Dorong penggunaan manajemen Memfokuskan kembali perhatian,

stress,

seperti

relaksasi meningkatkan rasa control, dan

progresif, latihan nafas dalam, dapat meningkatkan kemampuan

imajinasi visualisasi, sentuhan koping dalam manajemen nyeri,
terapeutik

yang mungkin menetap untuk

periode yang lama

12. Identifikasi aktivitas terapeutik Mencegah

kebosanan,

yang tepat untuk usia klien, menurunkan

kemampuan

fisik,

tegangan,

dan meningkatkan kekuatan otot, dan

dapat meningkatkan harga diri

penampilan pribadi

dan kemampuan koping klien

13. Observasi adanya keluhan nyeri Dapat

mengindikasikan

yang tidak biasa, tiba-tiba atau terjadinya

komplikasi,

dalam, lokasi progresif atau infeksi,

iskemia

buruk

tidak

hilang

seperti
jaringan,

dengan sindrom kompartemen

analgesic
Kolaborasi
14. Lakukan kompres dingin 24-48 Menurunkan
jam pertama sesuai kebutuhan

edema

pembentukan

atau

hematom,

menurunkan sensasi nyeri

15. Berikan obat sesuai order : Untuk menurunkan nyeri dan
analgesic dan NSAID.

atau
rutin

spasme

otot. Pemberian

mempertahankan

kadar

analgesic darah secara adekuat,

mencegah

fluktuasi

menghilangkan
spasme otot

nyeri

dalam
akibat

www.saktyairlangga.wordpress.com
19

Page

2. Kerusakan integritas jaringan b.d cedera jaringan lunak sekunder akibat

fraktur kruris terbuka.
Tujuan

: Dalam 12 x 24 integritas jaringan membaik secara optimal

Kriteria hasil :
a. Pertumbuhan jaringan meningkat
b. Keadaan luka membaik
c. Pengeluaran pus pada luka tidak ada lagi
d. Luka menutup
No

Intervensi

Rasional

Mandiri
1.

Hentikan perdarahan dan kaji Memberikan informasi tentang

kulit dari adanya benda asing, sirkulasi kulit dan masalah yang
kemerahan,

perdarahan, mungkin

disebabkan

perubahan warna (kelabu atau perdarahan

memutih)

edema

dan

yang

oleh

pembentukan
membutuhkan

intervensi medic lanjut

3.

Ubah

posisi

dengan

sering Mengurangi

setiap 2 jam sekali

pada

area

tekanan
yang

konstan

sama

dan

meminimalkan resiko kerusakan

kulit
4

Bersihkan

area luka pada Mengurangi terjadinya infeksi

kulit dengan savlon dan PZ pada luka

dan lakukan debridement
Kolaborasi
8.

Gunakan tempat tidur busa, Karena imobilisasi, bagian tubuh

bulu domba, bantal apung atau / tulang yang menonjol dan sakit
kasur udara sesuai indikasi

akan

mengalami

penurunan

sirkulasi
9.

Buat gips dengan katup tunggal, Memungkinkan

pengurangan

katup ganda atau jendela sesuai tekanan dan memberikan akses

order

untuk perawatan luka / kulit

www.saktyairlangga.wordpr
ess.com

Page
2020

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat

respon nyeri, kerusakan muskuloskeletal, pergerakan fragmen tulang.
Tujuan

: Kerusakan mobilitas fisik

dapat

berkurang

setelah

dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria hasil :
a. Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
b. Mempertahankan posisi fungsional
c. Meningkatkan kekuatan /fungsi yang sakit
d. Menunjukkan tekhnik mampu melakukan aktivitas
No Intervensi

Rasional

Mandiri
1.

Kaji derajat imobilitas yang Klien mungkin dibatasi oleh

dihasilkan

oleh

pengobatan
persepsi

dan

cedera

/ persepsi

tentang

perhatikan fisik

klien

actual,

terhadap informasi

imobilisasi

keterbatasan
memerlukan

Intervensi

meningkatkan

untuk

kemajuan

kesehatan
2.

Dorong

partisipasi

pada Memberikan kesempatan untuk

aktivitas / rekreasi. Pertahankan mengeluarkan

rangsang

lingkungan,

energy,

seperti memfokuskan kembali perhatian,

radio, TV, koran, barang milik meningkatkan rasa control harga

pribadi,

jam,

kalender, diri, dan membantu menurunkan

kunjungan keluarga / teman

3.

isolasi social

Instruksikan klien untuk latihan Mengalirkan aliran darah ke otot

rentang gerak aktif / pasif pada dan tulang untuk meningkatkan
ekstremitas yang sehat / sakit

tonus

otot,

gerak

mempertahankan

sendi,

mencegah

kontraktur / atrofi, dan reabsorbsi

kalsium karena tidak digunakan
4.

Dorong

penggunaan

latihan Kontraksi otot isometric tanpa

isometric mulai dengan tungkai menekuk

sendi

www.saktyairlangga.wordpr
ess.com

atau

Page
2121

yang sakit

menggerakkan

tungkai

membantu

dan

mempertahankan

kekuatan dan massa otot.

Catatan : kontraindikasi pada
perdarahan akut / edema
5.

Berikan

papan

kaki,

bebat Mempertahankan

posisi

pergelangan, gulungan trokanter fungsional ekstremitas tangan /

/ tangan yang sesuai
6.

kaki, dan mencegah komplikasi

Bantu dalam mobilisasi dengan Mobilisasi

kursi

roda,

kruk,

dini

menurunkan

tongkat, komplikasi tirah baring (misal,

sesegera mungkin. Instruksikan phlebitis)

keamanan dalam alat mobilitas

dan

penyembuhan

meningkatkan

dan

normalisasi

fungsi organ
7.

Pantau TD dalam melakukan Hipotensi

aktivitas.

Perhatikan

keluhan pusing

postural

adalah

adanya masalah umum yang menyertai

tirah

baring

lama

dan

memerlukan Intervensi khusus

(misal, kemiringan meja dengan
peninggian

secara

bertahap

sampai posisi tegak)

8.

Ubah posisi secara periodic Mencegah komplikasi pernafasan

serta dorong untuk latihan batuk /
dan nafas dalam

9.

kulit,

misal

decubitus,

pneumonia, atelectasis

Auskultasi bising usus. Pantau Tirah

baring,

penggunaan

kebiasaan eliminasi / defekasi analgesic, dan perubahan diet

rutin

dapat memperlambat peristaltic

usus

sehingga

menyebabkan

konstipasi
10. Dorong

peningkatan

intake Mempertahankan hidrasi tubuh,

cairan 2.000 3.000 ml/hari, menurunkan

termasuk pemberian jus

urinearius,

resiko
pembentukan

dan konstipasi

infeksi
batu,

www.saktyairlangga.wordpress.com
22

Page

11. Tingkatkan jumlah diet serat. Makanan serat (kasar) mencegah

Batasi makanan pembentuk gas

konstipasi. Makanan pembentuk

gas dapat menyebabkan distensi
abdominal

khususnya

pada

adanya penurunan motilitas usus

Kolaborasi
12. Konsul dengan ahli terapi fisik, Berguna dalam membuat jadwal
okupasi, rehabilitasi

aktivitas

klien.

memerlukan

Klien

bantuan

panjang

dengan

kekuatan

dan

dapat
jangka

gerakan,

aktivitas

yang

mengandalkan berat badan, juga

penggunaan alat, seperti walker,
kruk
13. Gunakan pelunak feses, enema, Meningkatkan evakuasi isi usus
dan laksatif sesuai indikasi
4. Ansietas b.d rencana pembedahan kondisi sakit.
Tujuan

: Dalam waktu 1 x 24 jam, ansietas klien berkurang/hilang

atau teradaptasi.

Kriteria hasil : Klien terlihat rileks dan secara subjektif menyatakan

ansietas berkurang.
No

Intervensi

1.

Bantu klien mengekspresikan Ansietas

perasaan

Rasional
marah,

kehilangan, menimbulkan dampak serangan

dan takut.
2.

berkelanjutan

jantung selanjutnya.

Kaji tanda verbal dan non Reaksi verbal/non verbal dapat

verbal ansietas, damping klien, menunjukkan agitasi, marah dan
dan

lakukan

tindakan

jika gelisah.

menunjukkan perilaku merusak.

3.

Hindari konfrontasi.

Konfrontasi dapat meningkatkan

rasa

ge 23

marah,

menurunkan