ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesis
a. Data Demografi: Umur, miopia dan hipermetropia dapat terjadi pada
semua umur sedangkan presbiopia timbul mulai umur 40 di tahun.
Pekerjaan, perlu dikaji terutama pada pekerjaan yang mmerlukan
penglihatan ekstra dan pada pekerjaan yang membutuhkan kontak
dengan cahaya yang terlalu lama, seperti operator komputer, preparasi
jam.
b. Keluhan yang dirasakan : Pandangan atau penglihatan kabur, kesulitan
memfokuskan pandangan, epifora, pusing, sering lelah dan mengantuk,
pada klien miopia terdapat astenopia astenovergen dan pada hiprmetropi
terjadi asternovergen dan pada hipermetropi terjadi astenopia akomodasi
yang menyebabkan klien lebih sering beristirahat.
c. Riwayat penyakit keluarga : Umumnya didapatkan riwayat penyakit
diabetes melitus dan pada miopi aksialis di dapatkan faktor herediter.
Riwayat penyakit masa lalu. Pada miopi mungkin terdapat retinitis
sentralis dan ablasioretina, sedangkan pada astigmatisma didapatkan
riwayat keratokonus, keratoklobus dan keratektasia. Kaji pula adanya
defisit vitamin A yang dapat mempengaruhi sel batang dan kerucut serta
produksi akueus tumor dan kejernihan kornea.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Presbiopia : Klien terlebih dahulu dikoreksi penglihatan jauhnya dengan
metode “trial and error” hingga visus 6/6. Dengan menggunakan
koreksi, jauhnya kemudian secara binokuler ditambahkan lensa speris
positif dan diperiksa dengan menggunkan kartu jaeger pada jarak 30 cm.
b. Miopia : Refraksi subjektif, metode trial and error dengan menggunakan
kartu snellen, mata di periksa satu per satu, ditentukan visus masing-

1
 masing mata, pada dewasa dan visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa
sfesis negatif, refraksi objektif, retonoskop dengan lensa S+2.00
pemeriksa mengawasi reaksi fndus yang bergerak berlawanan dengan
gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan
lensa sfesis negatif sampai tercapai netralisasi, autorefraktometer
(komputer)
c. Hipermetropia : Refraksi subjektif, metode trial and error dengan
menggunakan kartu snellen, mata diperiksa satu per satu ditentukan
visus masing-masing mata, pada dewasa dan visus tidak 6/6 dikoreksi
dengan lensa sfesis positif. Pada anak-anak dan remaja dengan visus 6/6
dan keluhan astenopia akomodatif dikoreksi dengan sikloplegik.
Refraksi objektif, retinoskop dengan retina kerja S+2.00 pemeriksa
mengawasi reaksi fundus yang bergerak berlawanan dengan gerakan
retinoskop (againts movement) kemudian dikoreksi dengan sfesis positif
sampai netralisasi, autorefraktometer (komputer).
d. Astigmatisma : Dasar pemerikasaan astigmatisma dengan tehnik
fogging yaitu klien disuruh melihat gambaran kipas dan ditanya
manakah garis yang paling jelas terlihat. Garis ini sesuai dengan
meridian yang paling emetrop dan yang harus dikoreksi adalah aksis
tegak lurus, derajat bidang meridian tersebut dilanjutkan dengan
pemeriksaan kartu snellen.
3. Pemeriksaan Fisik
o Inspeksi :
a. Celah kelopak mata sempit
b. Gambaran bulan sabit pada polos posterior fundus mata.
c. Tidak teraturnya lekukan kornea.
d. Mata berair.
e. Juling

B. Diagnosa Keperawatan

2
1. Gangguan Persepsi Sensori (Visual) (00122) (Domain 5 Persepsi
Kognitif Kelas 2 Sensasi/Persepsi (Visual))
2. Nyeri Akut (00132) (Domain 12 Kenyamanan Kelas 4 Kenyamanan
Fisik)
3. Resiko Jatuh (00155) (Domain 11 Keamanan/Perlindungan Kelas 2
Cedera Fisik)
4. Keletihan (00093) (Domain 4 Aktivitas/Istirahat Kelas 3
Keseimbangan Energi)
5. Gangguan Citra Tubuh (00118) (Domain 6 Persepsi Diri Kelas 3 Citra
Tubuh)

3
C. Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan

1 Gangguan Persepsi Sensori NOC : NIC :

1. Distorsi Kendali Pikir :
(00122) (Domain 5 Observasi :
pembatasan diri terhadap
Persepsi/Kognitif 1. Mengumpulkan dan menganalisis data
Kelas 2 : Sensasi/Persepsi gangguan persepsi, proses
pasien untuk mencegah atau
(visual) pikir dan isi pikir
meminimalkan komplikasi neurologis.
2. Status Neurologis : Fungsi
Rasional : agar meminimalkan
Definisi :
Motorik Sensorik/Kranial :
Perubahan pada jumlah atau pola komplikasi yang terjadi pada klien
kemampuan saraf kranial
stimulus yang diterima, yang
2. Pantau dan dokumentasikan
untuk mengenali impuls
disertai respons terhadap
perubahan status neurologis pasien
sensorik dan motorik
stimulus tersebut yang Rasional : Agar meminimalisir
3. Fungsi Sensorik :
dhilangkan,dilebihkan, perubahan status yang terjadi pada
Kutaneus : tingkat stimulasi
disimpankan atau dirusakkan. pasien
terhadap kulit dirasakan
dengan tepat 3. Identifikasi faktor yang menimbulkan
Batasan karakteristik : 4. Perilaku Kompensasi
Gangguan Persepsi Sensori seperti
1. Perubahan perilaku
Penglihatan : tindakan
2. Gelisah deprivasi tidur, ketergantungan zat
3. Ansietas pribadi untuk
kimia, medikasi, terapi,
4. Perubahan ketajaman sensori

4
 mengompensasi gangguan ketidakseimbangan elektrolit, dan
Faktor yang berhubungan :
penglihatan sebagainya
1. Stress psikologis
Rasional : Aga tidak menambah
Tujuan : setelah dilakukan masalah yang dialami pasien
tindakan keperawatan
4. Identifikasi kebutuhan keamanan
diharapkan gangguan sensori
pasien
pada pasien bisa diatasi. Rasional : Agar pasien tidak
mengalami jatuh akibat cedera
Kriteria hasil :
Mandiri :
1. Ketajaman penglihatan
5. Yakinkan pasien dan keluarga bahwa
klien meningkat dengan
defisit persepsi atau defisit sensori
bantuan alat
2. Klien mengenal gangguan hanya sementara
Rasional : agar tidak terjadi
sensori yang terjadi dan
ketidaktahuan tentang masalah yang
melakukan kompensasi
dialami oleh pasien
terhadap perubahan.
HE :
6. Membantu pembelajaran dan
penerimaan metode alternatif untuk
menjalani hidup dengan penurunan
fungsi penglihatan.

5
 Rasional : memberikan pengetahuan
alternatif kepada pasien yang
mengalami penurunan fungsi
penglihatan

Kolaborasi :
7. Mulai perujukan okupasi
Rasional : memberikan pengetahuan
dasar pada klien dengan penurunan
fungsi penglihatan
2 Nyeri Akut (00132) NOC NIC
1. Pain control 1. Pain management
(Domain 12 Kenyamanan
2. Comfort level 2. Analgesic administration
Kelas 4 Kenyamanan Fisik)
Observasi :
Tujuan : 1. Observasi reaksi nonverbal dari
Definisi : setelah dilakukan tindakan
ketidaknyamanan
Pengalaman emosional dan
keperawatan diharapkan Rasional : untuk meningkatkan
sensori yang tidak akibat adanya
terjadi penurunan tingkatan kenyamanan pada pasien
kerusakan jaringan yang aktual
nyeri.
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
dan potensial atau digambarkan
Kriteria Hasil : komprehensif termasuk lokasi,
dengan istilah seperti
1. Klien mampu mengontrol
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
(international assosiation for the
nyeri(tahu penyebab nyeri,

6
study of pain) awitan yang tiba- mampu menggunakan dan faktor presipitasi.
Rasional : Agar mengetahui lokasi
tiba atau perlahan dengan tehnik non farmakologi
tempat terjadinya nyeri
intesitas ringan sampai berat untuk mengurangi
dengan akhir yang dapat di nyeri,mencari bantuan) 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
2. Klien dapat melaporkan
antisipasi atau dapat diramalkan menentukan intervensi
bahwa nyeri berkurang Rasional : mengetahui tipe nyeri dan
dan durasinya kurang dari enam
dengan menggunakan sumbernya untuk melakukan
bulan.
manajemen nyeri pengkajian selanjutnya
Batasan karakteristik : 3. Klien mampu mengenali
1. Mengungkapkan secara Mandiri :
nyeri (skala, intensitas,
1. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
verbal atau melaporkan
frekuensi dan tanda nyeri) Rasional : Agar nyeri yang terjadi pada
(nyeri) dengan isyarat 4. Klien dapat menyatakan
pasien teratasi
2. Posisi untuk menghindari
rasa nyaman setelah nyeri
nyeri 2. Tentukan karakteristik,lokasi,kualitas
berkurang
3. Perilaku ekspresif
5. Klien menunjukkan tanda dan derajat nyeri sebelum pemberian
4. Gangguan tidur
5. Perubahan selera makan vital dalam rentang normal obat
Rasional : untuk meminimalisir
Faktor yang berhubungan :
kesalahan pemberian obat
Agen-agen penyebab cedera :
6. Biologis
3. Berikan posisi yang nyaman sesuai
7. Kimia
8. Fisik keinginan pasien
9. psikologis Rasional : Agar pasien merasa nyaman

7
 dan mengurangi rasa nyeri

Healt Education :
1. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
Rasional : untuk memberikan teknik
alternatif dalam penanganan nyeri

2. Ajarkan tehnik relaksasi setiap kali

timbul nyeri
Rasional : Agar pasien bisa melakukan
penanganan nyeri tanpa bantuan
perawat

Kolaborasi :
1. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Rasional : untuk mengurangi nyeri
yang dialami pasien terutama nyeri
hebat

2. Kolaborasi dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Rasional : Agar tidak memberikan

8
 nyeri tambahan pada pasien

3
Resiko Jatuh (00155) NOC : NIC :
(Domain 11 1. Keseimbangan : Observasi :
Keamanan/Perlindungan Kelas kemampuan untuk 1. Lakukan pengkajian resiko jatuh pada
2 Cedera Fisik) mempertahankan setiap pasien yang masuk rumah sakit
Rasional : untuk mengetahui penyebab
Definisi : rentan terhadap ekuilibrium
2. Gerakan koordinasi : cedera pada setiap pasien
peningkatan resiko jatuh, yang
2. Identifikasi karakteristik lingkungan
kemampuan otot untuk
dapat menyebabkan bahaya fisik
yang dapat meningkatkan potensi jatuh
bekerja sama secara
dan gangguan kesehatan Rasional : memantau keadaan
volunter untuk melakukan
lingkungan yang dapat menyebabkan
gerakan yang bertujuan
Faktor resiko : resiko cedera
3. Perilaku pencegahan jatuh :
1. Gangguan visual
tindakan individu atau 3. Pantau cara berjalan, keseimbangan dan
2. Mengantuk
3. Kurang pencahayaan pemberi asuhan untuk tingkat keletihan pada saat ambulasi
Rasional : untuk mengurangi resiko
meminimalkan faktor
jatuh pada pasien
resiko yang dapat memicu
jatuh di lingkungan
Mandiri :
individu
1. Bantu pasien saat ambulasi
4. Pengetahuan : pencegahan
Rasional : Agar tidak terjadi resiko

9
 jatuh : tingkat pemahaman cedera
mengenai penceghagan
2. Jika pasien beresiko jatuh, tempatkan
jatuh
pasien diruangan dekat dengan meja
perawat
Tujuan : Setelah dilakukan Rasional : Agar perawat cepat
tindakan keperawatan menangani pasien yang jatuh
selama ....x24 jam, diharapkan
3. Sediakan alat bantu untuk berjalan
resiko jatuh pada pasien dapat Rasional : memudahkan pasien untuk
terpenuhi dengan kriteria berjalan
hasil :
4. Gunakan alarm untuk menyadarkan
1. Resiko jatuh akan menurun
pemberi perawatan jika pasien bangun
atau terbatas, yang
dari tempat tidur atau meninggalkan
dibuktikan oleh
kamar
keseimbangan, gerakan Rasional : Agar pasien dapat
terkoordinasi, perilaku pengawasan dan mengurangi resiko
pencegahan jatuh, kejadian jatuh
jatuh, dan pengetahuan :
5. Singkirkan bahaya lingkungan (mis.
pencegahan jatuh
Menyediakan penerangan yang
2. Mengidentifikasi resiko
adekuat)
yang meningkatkan
Rasional : Untuk mengurangi resiko

10
 kerentanan terhadap jatuh
terjatuh
3. Menghindari cedera fisik
akibat jatuh HE :
1. Ajarkan pasien bagaimana posisi
terjatuh yang dapat meminimalkan
cedera
Rasional : Agar memberikan
pengetahuan kepada pasien untuk
mengurangi cedera

2. Instruksikan pasien untuk menggunaan

kacamata yang diresepkan, jika perlu
Rasional : Untuk meminimalisir resiko
jatuh dan penglihatan pada pasien

Kolaborasi :
1. Berkolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk meminimalkan
efek samping obat yang dapat
menyebabkan jatuh

11
 Rasional : Agar pasien tidak
mengalami cedera akibat efek samping
dari obat

2. Lakukan perujukan ke ahli fisioterapi

untuk latihan cara berjalan dan latihan
fisik untuk memperbaiki mobilitas,
keseimbangan, dan kekuatan
Rasional : untuk meningkatkan
kualitas fisik agar tidak mengalami
cedera akibat jatuh

4 Keletihan (00093) NOC NIC

(Domain 4 Aktivitas/Istirahat 1. Endurance 1. Energy Management
2. Concentration
Kelas 3 Keseimbangan Energi)
3. Energy conservation
Observasi:
4. Nutritional status :energy
2. Observasi adanya pembatasan klien
Definisi : Keletihan terus
dalam melakukan aktivitas
menerus dan penurunan kapasitas Tujuan:
Rasional : memantau aktivitas yang
untuk kerja fisik dan mental pada Setelah dilakukan tindakan
bisa dilakukan oleh pasien
tingkat yang lazim keperawatan …x24 jam
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
diharapkan agar pasien tidak
kelelahan

12
Batasan Karakteristik : mengalami keletihan atau Rasional : Untuk mengetahui faktor
1. Kelelahan peningkatan energi yang dapat menyebabkan kelelahan
2. Kurang energi
3. Mengantuk 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
4. Penurunan performa Kriteria Hasil:
adekuat
5. Tidak mampu
5. Memverbalisasikan Rasional : Untuk memberikan nutrisi
mempertahankan aktivitas
peningkatan energi yang optimal kepada pasien
fisik pada tingkat yang dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan
biasanya
energi untuk fisik dan emosi secara berlebihan
6. Tidak mampu mengatasi kelelahan Rasional : Untuk mengurangi faktor
mempertahankan rutinitas yang dapat menyebabkan keletihan
yang biasanya
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
Rasional : Memantau kerja jantung
Faktor yang berhubungan :
terhadap aktivitas yang dilakukan pada
1. Ansietas
2. Gaya hidup tanpa stimulasi pasien
3. Kelesuan fisik
7. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Rasional : Agar perawat dapat
mengetahui tingkat keletihan pada
pasien

13
 Mandiri:
8. Dukung pasien dan keluarga untuk
mengungkapkan perasaan, sehubungan
dengan perubahan hidup yang
disebabkan oleh keletihan
Rasional : Agar perawat dapat
mengetahui keluhan yang dialami

9. Bantu pasien dalam mengidentifikasi

tindakan yang dapat meningkatkan
konsentrasi. Pertimbangkan memulai
tugas setelah periode istirahat dan
memprioritaskan tugas-tugas yang
diperlukan
Rasional : Untuk meminimalisir
keletihan

10. Dukung pasien untuk: melaporkan

aktivitas yang meningkatkan keletihan
dan melaporkan awitan nyeri yang
dapat menimbulkan keletihan (berat,

14
 lokasi, dan faktor pencetus
Rasional : Agar perawat dapat
mengetahui aktivitas yang dapat
menyebabkan keletihan

11. Berikan aktivitas hiburan yang

menenangkan (mis, membaca,
berbincang dengan orang lain) untuk
meningkatkan relaksasi
Rasional : Untuk pengalihan dan
meningkatkan kualitasi fisik

12. Tingkatkan tirah baring

Rasional : Agar pasien dapat
mengatasi keletihan

13. Batasi jumlah dan gangguan

pengunjung, jika perlu.
Rasional : Agar pasien tidak
mengalami keletihan

HE:
14. Ajarkan pasien orang terdekatnya untuk

15
 mengenali tanda dan gejala keletihan
yang memerlukan pengurangan
aktivitas
Rasional : Agar meminimalisir
keletihan pada pasien

15. Ajarkan pengaturan aktivitas dan teknik

manajement waktu untuk mencegah
keletihan.
Rasional : Untuk mengurangi tingkat
keletihan saat beraktivitas

Kolaborasi:
16. Lakukan perujukan ke perawatan
psikiatrik jika keletihan sangat
mengganggu hubungan klien.
Rasional : Agar penanganan keletihan
dapat teratasi
5 Gangguan Citra Tubuh (00118) NOC : NIC :
(Domain 6 Persepsi Diri Kelas 1. Citra tubuh Observasi :
2. Penyesuaian Psikososial :
3 Citra Tubuh) 1. Identifikasi mekanisme koping yang
Perubahan Hidup
biasa digunakan pasien
3. Harga diri

16
Definisi : konfusi dalam Rasional : Untuk mengetahui pola
gambaran mental diri-fisik Tujuan : Setelah dilakukan koping pada pasien
individu tindakan keperawatan
2. Pantau frekuensi pernyataan kritik diri
selama ...x 24 jam¸ diharapkan Rasional : untuk mengetahui tingkat
Batasan karakteristik : gangguan citra tubuh pada kritikan pada diri pasien
1. Gangguan pandangan tentang pasien dapat berkurang
tubuh seseorang (mis, Mandiri :
penampilan, struktur, fungsi) Kriteria Hasil : 3. Dengarkan pasien dan keluarga secara
2. Gangguan struktur tubuh
1. Mengidentifikasi kekuatan aktif dan akui realitas kekhawatiran
3. Persepsi yang merefleksikan
personal terhadap perawatan, kemajuan dan
perubahan pandangan tentang
2. Mengenali dampak situasi
prognosis
penampilan tubuh seseorang
pada hubungan personal Rasional : untuk meningkatkan
dan gaya hidup kualitas perawatan pada pasien
3. Mengenali perubahan
4. Dukung mekanisme koping yang biasa
aktual pada penampilan
digunakan pasien
tubuh
Rasional : agar pasien nyaman dengan
4. Menunjukkan penerimaan
mekanisme koping yang digunakan
penampilan
5. Menggambarkan perubahan
5. Membantu pasien untuk meningkatkan
aktual pada fungsi tubuh
penilaian personal terhadap harga diri
6. Bersikap realistik mengenai
Rasional : untuk meningkatkan

17
 hubungan antara tubuh dan percaya diri pada pasien
lingkungan
7. Mengungkapkan keinginan HE :
untuk menggunakan 6. Ajarkan tentang cara merawat dan
sumber yang disarankan perawatan diri termasuk komplikasi
setelah dipulangkan dari kondisi medis
Rasional : agar pasien bisa menangani
rumah sakit
kondisi yang terjadi

Kolaborasi :
7. Rujuk pasien untuk mendapatkan terapi
fisik untuk latihan kekuatan dan
fleksibilitas
Rasional : Agar pasien kembali
semangat dalam melakukan aktvitas

18