ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M
DENGAN DX MEDIS CEREBROVASKULER DESEASES (CVD)
DI RUANG ICU RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

DISUSUN OLEH :
TRI FEBIYANA
(2017200023)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS SAINS AL-QUR’AN
JAWA TENGAH DI WONOSOBO
TAHUN 2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ ICCU
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

Nama Mahasiswa : Tri Febiyana

NIM : 2017200023
Ruangan/ RS : ICU/ RSUD Temanggung

Tanggal masuk : 07-03-2020 Jam masuk : 14.30 WIB

Ruang : ICU No. Reg Med : 169115
Pengkajian : 09-03-2020

I. IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M Nama : Ny. N
Usia : 60 th Usia : 40 th
Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan :- Agama : Islam
Pekerjaan :- Pendidikan : SMA
Suku/ Bangsa : Indonesia Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat :
Danurejo
Diagnosa Medis : CVD
Hari rawat ke :3
Suku : Jawa
No. RM : 169115
Alamat : Danurejo
II. PENGKAJIAN
A. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk RS
Pasien masuk RS dengan penurunan kesadaran sejak ±2 jam sebelum
masuk RS.
2. Alasan masuk ICU
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Keluhan utama
Klien mengalami gagal nafas
4. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
sejak 2 jam sebelum di bawa ke RS dan pasien memiliki riwayat
hipertensi dan DM.
5. Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM
6. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, cuaca, ataupun
obat
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : somnolen
Sistem Tubuh :
1. Breath (Pernafasan )
RR : 18x/ menit, irama pernafasan regular, suara nafas vesikuler,
oksigenasi dibantu ventilator mekanik dengan mode VSIMV FiO2 40%
PS 15, saturasi oksigen 98%, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan
cuping hidung, ada penggunaan otot bantu pernafasan.
Pemeriksaan fisik dada :
Inspeksi : ada retraksi dinding dada
Palpasi : teraba taktik fremitus kanan- kiri sama
Perkusi : redup
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
2. Blood (kardiovaskuler)
Nadi 73x/ menit, bunyi jantung S1 lup S2 dup, TD 92/60 mmHg, tidak
ada peningkatan JVP, suhu 36,5 0C, turgor kulit elastis, ekstremitas
hangat, capillary refill 3 detik.

Pemeriksaan fisik jantung :

 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak tampak
Perkusi : redup
Asukultasi : S1 lup S2 dup
3. Brain (persyarafan)
Tingkat kesadaran : somnolen
GCS : E : 2 M : 3 V : ETT
Bentuk kepala simetris, pupil isokor 2 mm kanan dan kiri, reflek
cahaya positif, kelemahan pada ekstremitas sulit terkaji karena pasien
mengalami penurunan kesadaran, keseimbangan dan koordinasi tubuh
sulit dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
4. Bledder (perkemihan)
Kandung kemih teraba lunak, volume urine 100ml warna kuning
pekat, terpasang kateter.
5. Bowel (pencernaan)
Mulut bersih, mukosa bibir lembab, bunyi usus 10x/ menit, BAB 1x
sehari konsistensi lembek dengan warna kecoklatan, tidak ada
kolostomi.
Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : tidak ada lesi/ bersih
Auskultasi : bunyi peristaltik 10x/ menit
Perkusi : redup/ timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Makanan diberikan melalui selang NGT, jenis makanan cair (susu),
volume 200cc, frekuensi 3x sehari.
6. Bone (Muskuloskeletal)
ROM pasien pasif karena penurunan kesadaran, turgor kulit elastis,
akral teraba hangat kekuatan otot ekstremitas atas & bawah sisi kiri 0
ekstremitas atas & bawah sisi kanan 2, tidak ada fraltur/ dislokasi.

7. Sosial
 Saat ini pasien tidak kooperatif, tidak dapat berkomunikasi, terpasang
ETT.
8. Spiritual
Saat ini pasien tidak dapat beribadah dengan keadaannya, pasien
beragama islam.
III. HASIL UJI DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.2 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 33% 35-47
Leukosit 13.2 10ˆ3/uL 3.6-11.0
Eritrosit 3.88 10ˆ3/uL 3.80-5.20
Trombosit 287 10ˆ3/uL 150-440
MCV 85.3 fL 80.0-100.0
MCH 28.9 Pg 26.0-34.0
MCHC 33.8 g/dL 32.0-36.0
Eosinofil 3.9 % 2-4
Basofil 0.2% 0-1
Netrofil 62.4% 50.0-70.0
Limfosit 23.5% 25.0-40.0
Monosit 10.0% 2.0-8.0
Ureum 51.1 mg/dL 10.0-50.0
Kreatinin 1.89 mg/dL 0.60-1.20
Asam urat 8.7 mg/dL 2.0-7.0
Kolesterol total 141 mg/dL
Trigliserida 61 mg/dL
SGOT 59.9 u/L 0-35
SGPT 19.1 u/dL 0.0-35.0

IV. PROGRAM TERAPI

Pamol Inf. t ≥ 37,5 k/p 4 x 1 gr jam 10.00 WIB
Pamol sirup 4 x 10 ml jam 12.00 WIB
Pamol tablet 3 x 500 mg jam 12.00 WIB
 Piracetam 3 x 1 gr jam 12.00 WIB
Citicolin 2 x 500 mg jam 12.00 WIB
Infus asering 500 ml
Syiring pump : Ethanyl 500/ 50 3 ml/ jam
V. ANALISA DATA
Hari/ Data Etiologi Masalah TTD
Tgl/Waktu
Senin, Ds : - Keletihan otot Gangguan
9/3/2020 Ds : - terpasang ETT pernafasan ventilasi √
09.00 WIB ventilator mekanik spontan
mode
-VSIMV FiO2 40%
PS : 15
-SPO2 : 98%
-tampak retraksi
dinding dada
-tidak ada suara
tambahan pada paru
Senin, Ds : - Gangguan Resiko
9/3/2020 Do : -Penurunan cerebrovaskuler ketidakefektifan √
09.00 WIB kesadaran GCS E : 2 perfusi jaringan
M : 3 V : ETT otak
-kapilary refill 3 detik
-turgor kulit elastis
-nadi 73x/ menit
-TD : 92/60 mmHg
-Pupil ka/ki : 2/2
-reflek cahaya ka/ki :
+/+
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan ventilasi spontan b.d keletihan otot pernafasan
 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan
cerebrovaskuler
VII. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
. (Tujuan) (Interval)
1. Gangguan ventilasi spontan b.d Setelah Manajemen jalan
keletihan otot pernafasan dilakukan nafas buatan :
tindakan 1. Monitor
keperawatan tanda-tanda
2x24 jam vital
diharapkan 2. Monitor
gangguan kedalaman
ventilasi spontan inspirasi dan
dapat teratasi ekspirasi
dengan kriteria pernafasan
hasil : 3. Lakukan
Frekuensi perawatan
pernafasan awal mulut
(3) akhir (5) 4. Lakukan
Kedalaman suction
inspirasi awal (3) 5. Tinggika
akhir (5) n kepala klien
Retraksi dinding 300C
dada awal (3)
akhir (5)
Akumulasi
spuntum awal (3)
akhir (5)
2. Resiko ketidakefektifan perfusi Setelah Peningkatan
jaringan otak b.d gangguan dilakukan perfusi cerebral :
cerebrovaskuler tindakan 1. Monitor
 keperawatan tanda-tanda
selama 2x24 jam vital klien
diharapkan 2. Monitor
resiko MAP
ketidakefektifan 3. Monitor
perfusi jaringan intake dan
otak tidak terjadi output
dengan kriteria 4. Berikan
hasil : obat sesuai
TIK awal (2) advice dokter
akhir (5) 5. Berikan
TD sistolik awal titrasi obat
(2) akhir (5) vasoaktif
TD diastolik
awal (2) akhir
(5)
Kegelisahan
awal (3) akhir
(5)
Muntah awal (3)
akhir (5)
Penurunan
tingkat
kesadaran awal
(2) akhir (5)
VIII. IMPLEMENTASI
No Hr/Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Ttd
.
1. Senin, 1 1.Memonitor TTV Ds : -
09/03/2020 dan 2.Memonitor Do : - ada retraksi √
10.00 WIB 2 kedalaman inspirasi dinding dada
 dan ekspirasi -TD : 100/80 mmHg
3.Memberikan -GCS somnolen E : 2
pamol inf. t≥37,5 M : 3 V : ETT
k/p -kedalaman inspirasi
dan ekspirasi cukup
baik
-N : 90x/ menit
-HR : 100x/ menit
-SPO2 : 98%
-terpasang ventilator
mode VSIMV FiO2
40% PS : 15

11.00 WIB 1 Ds : -
1. memposisikan Do : obat masuk lewat √
kepala pasien 300 selang infus dan sonde

Ds : -
13.00 WIB 1 Do : masuk nutrisi/ √
dan Memberikan nutrisi susu 200cc
2 lewat NGT
2. Selasa, 1 Melakukan Ds : - √
10/3/2020 perawatan mulut Do : -mulut tampak
08.00 WIB kotor sebelum
dibersihkan
- setelah dibersihkan
mulut klien bersih

09.00 WIB 1 1.memonitor tanda- Ds : -

dan tanda vital Do : - ada retraksi √
2 2.memonitor dinding dada
 kedalaman inspirasi - TD : 145/ 78
dan ekspirasi mmHg
- N : 113 x/
menit
- SPO2 : 98%
- Kedalaman
inspirasi dan
ekspirasi cukup
- GCS : spoor E :
1M:1V:
ETT
- Terpasang
ventilator mode
VSIMV FiO2 :
40 % PS : 15

10.00 WIB 1 Memberikan pamol Ds : -

dan inf. t±37,5 k/p Do : -pamol masuk √
2 lewat selang infus

11.00 WIB 1 Melakukan suction Ds : -

Do : -suction dilakukan √
untuk menghilangkan
akumulasi secret di
mulut
12.00 WIB 1 1.Memberikan Ds : -
dan nutrisi lewat NGT Do : - tidak ada residu √
2 2.memberikan obat - Nutrisi/ susu
nural syrup 4 x masuk 200cc
10ml, pamol tablet 3
x 500mg, inj
 piracetam 3 x 1gr,
inj liticolin 2x
500mg

13.00 WIB 1 Monitor TTV, Ds : - √

dan kedalaman inspirasi Do : - TD : 140/80
2 dan ekspirasi mmHg
- N : 100x/ menit
- SPO2 : 97%
- Kedalaman
inspirasi dan
ekspirasi cukup
- GCS : spoor E :
1 M: 1 V : ETT

IX. EVALUASI
Hr/Tgl/Jam Dx SOAP Ttd
Senin, 1 S:- √
9/3/2020 O : - TD : 100/80mmHg
14.00 WIB - GCS : somnolen E : 2 M : 3 V : ETT
- SPO2 : 98%
 - N : 90x/ menit
- HR : 100x/menit
- Kedalaman inspirasi dan ekspirasi cukup
baik
- Tidak ada akumulasi secret
- Terpasang ventilator mode VSIMV FiO2 :
40% PS : 15%
- Masih ada retraksi dinding dada
A : gangguan ventilasi spontan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Posisikan kepala pasien 300
- Berikan obat sesuai advice dokter
- Lakukan suction
14.00 WIB 2 S:- √
O : -TD : 100/80mmHg
- GCS : somnolen E : 2 M : 3 V : ETT
- SPO2 : 98%
- N : 90x/ menit
- HR : 100x/menit
A : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Berikan obat sesuai advice dokter
Selasa, 1 S:- √
10/3/2020 O : - ada retraksi dinding dada
14.00 WIB - TD : 145/78mmHg
- N : 113x/menit
- SPO2 : 98%
- Kedalaman inspirasi dan ekspirasi cukup
 - Akumulasi secret dimulut sudah disucion
- Terpasang ventilator mekanik mode VSIMV
FiO2 : 40% PS : 15
A : gangguan ventilasi spontan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Berikan obat sesuai advice dokter
- Lakukan suction jika perlu

14.00 WIB 2 S:-

O : - TD : 145/78mmHg √
- N : 113x/menit
- SPO2 : 98%
- GCS : spoor E : 1 M : 1 V : ETT
- HR : 98x/menit
A : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan GCS
- Berikan obat sesuai advice dokter