ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Chiquitita Cynthia Melinda Tahan

NIM : 2015.C.07a.0689
Ruangan Praktik : IGD (Instalasi Gawat Darurat)
Tanggal Praktek : 23 – 27 Januari 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 23 Januari 2019, pukul 01.20 wib

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny.W
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. MR : 31.32.05
Tanggal Pengkajian : Rabu, 23 Januari 2019
3.1.2 Keluhan Utama :keluarga klien mengatakan “anggota gerak badan
klien tidak bisa bergerak secara normal/ lemah ”
3.1.3 Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik (SNH)
3.1.4 Data Primer
1. Airway : Jalan nafas klien bebas, tidak ada secret,dan tidak ada bunyi
suara nafas tambahan
2. Breathing: RR: 26 x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas tidak
teratur, tipe pernafasan dada dan perut.
3. Circulation: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 147x/menit, S: 36,5oC, SpO2
:98%.CRT < 2 detik, akral dingin.
4. Disability: GCS: E (4), V (2), M (6) = 12 dengan kesadaran apatis,
reflek cahaya 3/3, pupil isokor.
5. Exposure: tidak ada luka, tidak ada jejas dan tidak ada lesi di bagian
tubuh pasien.
3.1.5 Pasien masuk dengan triase prioritas 2 berwarna : Kuning
3.1.6 Data Sekunder
 Femeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
tipe pernafasan dada, irama pernafasan tidak teratur, bentuk dada simetris.
2. B2 (Blood)
Palpitasi (-), ictus cordis terlihat,vena jugularis tidak meningkat.
3. B3 (Brain)
Pada pemeriksaan persyarafan Uji Syaraf Kranial didapatkan sebagai
berikut:
Nervus Kranial I : Klien tidak mampu membedakan bau-bauan
Nervus Kranial II : Klien tidak mampu melihat orang-orang
disekitarnya
Nervus Kranial III : Klien tidak mampu membuka dan menutup mata.
Nervus Kranial IV : Pergerakan bola mata kurang baik.
Nervus Kranial V : Klien tidak mampu mengunyah dengan baik.
Nervus Kranial VI : Klien tidak mampu menggerakkan bola matanya
kekiri dan ke kanan.
Nervus Kranial VII : Klien tidak dapat mengertutkan dahinya dan alis.
Nervus Kranial VIII : Klien tidak dapat mengunyah dengan baik.
Nervus Kranial IX : Klien tidak mampu membedakan rasa manis, asin,
asam,dan pahit.
Nervus Kranial X : Klien tidak mampu menelan dengan baik.
Nervus Kranial XI : Klien tidak mampu menggerakkan lehernya kekiri
dan kekanan.
Nervus Kranial XII : Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya.
 4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin: volume urin 500 cc/7 jam, tidak terpasang kateter, warna
kuning, bau khas amoniak, tidak ada penumpukan cairan /benjolan saat di
palpasi, tidak ada nyeri tekan.
5. B5 (Bowel)
nafsu makan menurun, tidak ada perut kembung, BAB 1 x/hari, warna
kuning, konsisten lembek, bising usus 12 x/menit, bentuk perut simetris,
tidak ada nyeri tekan di abdomen
6. B6 (Bone)
Akral teraba dingin kemampuan bergerak sendi batas, ukuran otot simetris,
kekuatan otot klien ekstermitas atas 4 5, ekstermitas bawah 4 5 , dan
terdapat hemiparase .
3.1.7 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Selasa 22 Januari 2019 pukul 16.00 WIB, Ny.W dibawa keluarga ke
tempat mantri dengan keluhan anggota badan tidak bisa di
gerakan/lemah. Karena tidak perubahan Ny.W disarankan untuk di
bawa ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pukul 01:20 Lalu di
IGD dilakukan pemeriksaan TTV TD: 140/80 mmHg, Nadi:
147x/menit, RR: 26x/menit, S: 36,3oC, SpO2 : 98%.CRT < 2 detik,
akral pasien terasa dingin, pasien masuk di triase kuning, di lakukan
pemeriksaan laboratorium dan CT-Scan, di IGD pasien diberikan infus
Nacl 0,9% 20 tpm dan dipasang O2 nasal kanul 4 lpm, injeksi citicoline
2x500 mg (iv), ranitidine 2x50 mg (iv), ondansentron 2x4 mg (iv),
mecobalamin 2 x 500 mcg (iv), piracetam 3x1 gr (iv).
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, namun klien mempunyai
riwayat hipertensi. Keluarga juga mengatakan dulu sering klien
mengatakan sakit kepala keluarga hanya membawa klien ke puskesmas
untuk periksa kesehatan klien ± 6 hari yang lalu. Klien tidak
mempunyai riwayat DM dan operasi lainnya.
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit seperti yang di derita klien saat ini.
3.1.8 Data Penunjang (Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. (+) EKG

2. (+) CT-Scan
3. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
pemeriksaan
23 Januari 2019 Glukosa Sewaktu 19 <200 mg/dl
Ureum 28 21-53 mg/dl
Creatinin 0,98 0,7-1,5 mg/dl
Natrium (Na) 132 135-148 mmol/L
Kalium (K) 2.5 3.5-5.3 mmol/L
Calcium (Ca) 1.14 0.98-1.2 mmol/L
Leukosit 18.13 x 10^3 4.00-10.00/uL
Eritrosit 5.41 x 10^6 3.50-5.00/uL
Hemoglobin 16.1 11.0-15.0 g/dL
Trombosit 308 x 10^3 150-400/uL
3.1.9 Penatalaksanaan Medis
Tanggal Terapi Dosis Indikasi

23 Januari 2019 Nacl 0.9 % Mengembalikan

20 tpm (IV) keseimbangan
elektrolit pada
keadaan dehidrasi
dengan syok
hipovolemik
Citicoline 2x500 mg (IV) Mengurangi
kerusakan jaringan
otak saat otak
cidera

Ranitidine 2 x 50 mg Pengobatan jangka

IV (iv) pendek tukak
duodenum aktif,
tukak lambung
aktif

Ondansentron 2 x 4 mg (iv) untuk mencegah

serta mengobati
mual dan muntah
yang disebabkan
oleh efek samping
kemoterapi,
radioterapi, atau
operasi.
Mecobalamin 2 x 500 mcg vitamin B12 yang
(iv) sering digunakan
untuk mengobati
neuropati perifer
dan beberapa jenis
anemia
Piracetam 3 x 1 gr (iv) untuk
meningkatkan
kemampuan
kognitif tanpa
menimbulkan
rangsangan pada
otak dan tidak
menyebabkan rasa
kantuk (nootropik)
3.2 Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1 DS: - Arteriskelori Perfusi

DO: jaringan
mengikuti aliran darah
serebral tidak
- Klien tampak
lemah trombus atau emboli efektif

- klien kadang suplai O2 ke otak menurun

meringis
proses metabolisme dalam
- SpO2 : 98%. CRT
otak terganggu
< 2 detik dan akral
dingin.

- Tanda-tanda vital :
TD: 140/80 mmHg,
Nadi: 147x/menit,
S : 36,5oC,
RR: 26 x/menit.

2 Ds: Penyumbatan Pembuluh Gangguan

Keluarga klien darah otak oleh bekuan mobilitas fisik
mengatakan “ anggota darah, lemak, dan udara
gerak badan klien
tidak bisa bergerak Emboli serebral, suplai
secara normal/lemah” darah dan oksigen ke otak
Do:
 Aktivitas di bantu Oklusi yang menyebabkan
keluarga sumbatan aliran darah otak
 skala Kekuatan otot
45 Hipoksia sel otak
45
 Hemiparesis Iskemik lobus otak

 Gerakan klien
terbatas Defisit Neurologi
 Kehilangan kontrol
volunter

hemiparesis

Gangguan mobilitas fisik

3.3 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat, diagnosa
keperawatan yang muncul adalah:

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai O2

darah ke otak menurun dibuktikan dengan pasien tampak lemah, pasien
kadang meringis, Tanda-tanda vital : TD: 140/80 mmHg, N: 147 x/menit,
RR: 26 x/menit, S: 36.50C, SpO2: 98%.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
dibuktikan dengan Aktivitas di bantu keluarga, skala Kekuatan otot 4 5 ,
hemiparesis, gerakan terbatas 4 5
3.3 Intervensi keperawatan
Nama pasien : Ny.W
Ruangan : IGD
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kreteria Hasil Intervensi Rasional
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi dengan 1. Mengurangi tekanan arteri
efektif berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam meninggikan daerah dengan meningkatkan
suplai O2 darah ke otak diharapkan perfusi jaringan otak kepala 15-30˚ drainage vena dan
menurun
Pasien kembali normal secara 2. Anjurkan pasien untuk bed memperbaiki sirkulasi
bertahap, dengan kriteria hasil: rest total serebral
1. Pasien tidak gelisah 3. Kolaborasi dengan tim 2. Untuk mencegah perdarahan
2. TTV : tekanan darah mengalami dokter untuk pemberian ulang
penurunan terapi infus Nacl 0,9%, 3. Memperbaiki sel yang masih
TD : sistole 140-150, diastole 100- injeksi citicoline 2x500 mg vabel
110. Nadi : 60-100 x/m, S: 36,5˚- (iv), ranitidine 2x50 mg 4. Mengetahui setiap
37,5˚C, RR : 16-20 x/menit. (iv), ondansentron 2x4 mg perubahan yang terjadi pada
(iv), mecobalamin 2 x 500 pasien secara dini dan untuk
mcg (iv), piracetam 3x1 gr penetapan tindakan yang
(iv). tepat
4. Observasi tanda-tanda
vital pasien
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. ubah posisi setiap 2 jam. 1. Untuk mengurangi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam 2. Ajarkan pasien dan terjadinya eskemi jaringan
kerusakan neuromuskular diharapkan tidak ada lagi gangguan keluarga pasien untuk akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang baik
mobilitas fisik, dengan kriteria melakukan gerakan aktif
dan jelek.
hasil: dan pasif pada ekstremitas 2. Untuk gerakan aktif
1. Bertambah skala kekuatan otot yang lemah. memberikan masa tonus dan
2. S>4 Mampu berkontraksi 3. Kolaborasi dengan ahli kekuatan otot dan
dengan melawan gravitasi dan fisioterapi untuk latihan memperbaharuifungsi
dapat menahan yang minimal. fisik pasien. jaringan otot.
3. Tidak terjadi kontraksi sendi 4. observasi kemampuan 3. Untuk mengurangi kekakuan
4. Aktivitas tidak di bantu keluarga fungsional luasnya pada ekstrimitas yang lemah.
5. Klien mampu melakukan kerusakan awal dengan 4. Untuk mengidentifikasi atau
aktivitas sendiri cara yang teratur klafikasi kekuatan dan dapat
6. Klien menunjukan untuk dengan dari angka (0-4) memberikan informasi pada
meningkatkan mobilisasi pasien dalam pemulihan.
3.5 Implementasi dan Evaluasi
Hari Tanggal Dan Implementasi Evaluasi TTD
Jam
Rabu, S:-
23 Januari 2019 O:
Jam : 01 : 20 WIB 1. Mengatur posisi dengan meninggikan  01:22 WIB, Posisi klien berbaring
daerah kepala 30˚ dengan posisi kepala 30˚
2. Menganjurkan kepala klien untuk bed rest  01:27 WIB, pasien beristirahat
Jam : 01 : 25 WIB
ditempat tidur
Jam : 01 : 45 WIB 3. Berkolaborasi dengan tim dokter untuk
 01:50 WIB, pasien terpasang infus
pemberian terapi Nacl 0,9% di tangan sebelah kanan, Chiquitita C.M.T
Jam : 02 : 15 WIB 4. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien diberikan injeksi citicoline 2x500
mg (iv), ranitidine 2x50 mg (iv),
ondansentron 2x4 mg (iv),
mecobalamin 2 x 500 mcg (iv),
piracetam 3x1 gr (iv).
 02:20 WIB, Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg,
Nadi: 98x/menit,
S : 36,5oC,
RR: 24 x/menit.
 A:
Masalah teratasi
P:
Perfusi jaringan serebral tidak
efektif teratasi
Rabu, S:
23 Januari 2019 Keluarga klien mengatakan
Jam : 01 : 20 WIB 1. Mengubah posisi setiap 2 jam. “anggota gerak badan klien tidak
Jam : 01 : 25 WIB 2. Mengajarkan pasien dan keluarga pasien bisa bergerak secara
untuk melakukan gerakan aktif dan pasif normal/lemah”
pada ekstremitas yang lemah. O:
Jam : 01 : 45 WIB 3. Berkolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk  01:22 WIB, Kekuatan otot pasien
latihan fisik pasien. 45 Chiquitita C.M.T
Jam : 02 : 15 WIB 4. Mengobservasi kemampuan fungsional 45
luasnya kerusakan awal dengan cara yang  01:27 WIB, Aktivitas pasien
teratur klafikasi dengan dari angka (0-4). nampak di bantu keluarga.
 01:50 WIB, Posisi pasien nampak
di bantu keluarga untuk miring kiri
dan miring kanan.
 02:20 WIB, Anggota gerak pasien
tampak masih susah untuk
bergerak normal
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Mengajarkan pasien dan keluarga
pasien untuk melakukan gerakan
aktif dan pasif pada ekstremitas
yang lemah.
2. Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik
pasien.
3. Mengobservasi kemampuan
fungsional luasnya kerusakan awal
dengan cara yang teratur klafikasi
dengan dari angka (0-4).