Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Px TN. K DENGAN PENYAKIT CF CLAVIKULA 1/3 MEDIAL

DI RUANG MELATI RS ANWAR MEDIKA

NAMA : ALFIN KURNIAWAN

NIM : 202003119

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

TA. 2018-2019

1
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan ini diajukan oleh:

Nama: ALFINKURNIAWAN
NIM : 202003119
Program Studi : PROFESI NERS
Judul Asuhan Keperawatan :
PADA TN. K DENGAN CF CLAVIKULA 1/3 MEDIAL DI RUANG MELATI RSU
ANWAR MEDIKA

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan dasar.

SIDOARJO , ............................

Pembimbing ruangan, Pembimbing akademik,

(.................................................) (...................................................
..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

2
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
(..................................................)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN:
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS
a. Nama : Tn.K PENANGGUNG JAWAB
b. Tanggal lahir : 24-06-2001 a. Nama :
c. Status Perkawinan : Belum kawin b. Status Perkawinan :
d. Pendidikan : SMA c. Pekerjaan :
e. Pekerjaan : Wiraswasta d. Alamat :
f. Agama : Islam e. Hubungan dengan klien :
g. Alamat : Dsn. Blijo
h. MRS Tanggal TARIK
i. Dx Masuk : 07 juni 2021
j. Ruang : cf clavikula
k. Pengkajian tanggal : Melati
l. Waktu pengkajian : 07 juni 2021
:

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan bahu kiri sakit

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan bahu kiri sakit setelah terpeleset dari tangga rumah pukul 06.00
WIB lalu di bawa ke rumah sakit RSU Anwar Medika Krian pukul 08.00 WIB,
nyeri 4, nyeri hilang timbul, klien juga mengatakan tidak nyaman dengan adanya
sakit di bahu kiri, tidak bebas untuk bergerak.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan dahulu tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan
penyakit menular lain nya.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

3
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Klien mengatakan keluarga tidak pernah mengalami penyakit seperti ini dan
penyakit menular lain nya.

4
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

KEADAAN UMUM :
Tanda-tanda vital: Nadi : 120/80 Mmhg SUHU : 36°C RR : 20x/menit TD:
80x/menit

II. PENGKAJIAN SISTEM

1. B1 (BREATING)

Pada pemeriksaan system pernafasan didapatkan bahwa klien tidak mengalami

kelainan pernafasan. Pada palpasi thorax taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Pada auskultasi tidak ditemukan suara tambahan.

2. B2 (BLOOD)

Pada pemeriksaan system kardiovaskuler didapatkan bahwa klien tidak mengalami

kelainan

3. B3 (BRAIN)
a. Tingkat kesadaran composmentis
b. Pemeriksaan fungsi serebral , klien tidak mengalami perubahan mental
c. Pemeriksaan cranial :
- Saraf 1 : tidak ada kelainan dan fungsi penciuman
- Saraf 2 : ketajaman penglihatan klien normal
- Saraf 3 4 6 : pupil isokor, tidak ada masalah pada mata,
- Saraf 5 : reflek kelainan kornea tidak ada, tidak ada masalah pada wajah,
- Saraf 7 : wajah simetris, klien tidak ada masalah dalam pengucapan
- Saraf 8 : tidak ada ketulian, pendengaran normal
- Saraf 9 10 : kemampuan klien menelan baik
- Saraf 11 : tidak ada atrofi otot dan trapezius
- Saraf 12 : lidah simetris, tidak ada vesikuler, indra pengecapan normal
d. Tidak ada reflek patologis pada klien
e. Fungsi sensori tidak ada kelainan

4. B4 (BLADDER)

5
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Warna urin kuning pucat, bau khas urin, jumlah urin di keluarkan klien 1500
ml/hari, klien tidak ada kelainan pada BAK.

5. B5 (BOWEL)

Pemenuhan nutrisi klien normal dengan 1 kali makan habis 1 piring, klien makan
tiap hari 3x sehari belum juga nyemil, bising usus normal, mual (-) muntah (-), dan
pada defekasi tidak ada kelainan

6. B6 (BONE)
Klien tidak bisa menggerakkan bahu kiri dengan leluasa, nyeri hilang timbul ,
kesulitan tidur saat bergerak ke kiri

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Thorax tampak claucula

- GDA 102
-

IV. TERAPI
PRE OP
- Infus RL 21 tpm
- Inj. Antrain 3x1
- Ink. Ranitidine 2x500

POST OP
- ceftri 2x1
- ketorolake 2x1
- rawat luka 1x per 2 hari

6
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

O
Dx
1 DO : klien mengatakan bahu kiri Trauma Nyeri Akut
sakit

DS : - wajah tampak meringis

- klien tampak lemes
Fraktur
P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=4 Pergeseran
T = hilang timbul fraktur
tulang
TTV :
TD = 120/80 Mmhg
N = 80 x/mnt Nyeri
RR = 20 x/mnt
S = 36°C

2 DO = Klien mengaktakan tidak Pergeseran frag Gangguan

nyaman dengan bahu kirinya tlg rasa nyaman

DS = - tidak bebas bergerak

- bahu kiri terlihat merah
Deformitas
TTV :
TD = 120/80 Mmhg
N = 80 x/mnt Gangguan
RR = 20 x/mnt fungsi
S = 36°C

Gangguan
rasa nyaman

7
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

DAFTAR DIAGNOSIS

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

1 NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN PENCEDERA FISIK

(D0077)

2 GANGGUAN RASA NYAMAN BERHUHUNGAN DENGAN GEJALA

PENYAKIT (D0074)

8
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

RENCANA KEPERAWATAN

NO Dx TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA
HASIL
1 Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan intervensi
Observasi :
selama 3x24 jam
diharapkan nyeri 1. Untuk mengetahui
- Identifikasi lokasi, karakteristik, karakteristi, lokasi
berkurang dengan durasi, frekuensi, kualitas, dan angka nyeri
kriteria : insensitas nyeri. 2. Untuk mengetahui
1. mampu - Identifikasi nyeri tingkat nyeri
menggunakan - Identifikasi respon non verbal pasien
- Identifikasi factor yang 3. Untuk membantu
teknik non-
membentuk nyeri mengurangi nyeri
farmakologi
2. keluhan nyeri Terapeutik :
berkurang - Berikan teknik non-farmakologi 1. Mengalihkan rasa
untuk mengurangi rasa nyeri nyeri
- Control lingkungan yang 2. Memberikan
mempeberat nyeri, suhu ruangan, kenyamanan bagi
pencahayaan klien
Edukasi : 1. Mengurangi nyeri
- Farmakologi untuk mengurangi 2. Analgesic dapat
nyeri menghilangkan
- Kolaborasi pemberian analgesic nyeri
jika perlu

2. Setelah dilakukan
tindakan intervensi
Manajemen nyeri
selama 3x24 jam 1. Untuk mengetahui
diharapkan Observasi : karakteristi, lokasi
gangguan rasa dan angka nyeri
nyaman berkurang - Identifikasi lokasi, karakteristik, 2. Untuk mengetahui
durasi, frekuensi, kualitas, tingkat nyeri pasien
dengan kriteria :
insensitas nyeri. 3. Untuk membantu
1. keluhan tidak - Identifikasi nyeri mengurangi nyeri
nyaman menurun - Identifikasi respon non verbal
2. keluhan tidak - Identifikasi factor yang
puas dengan saat membentuk nyeri 3. Mengalihkan rasa
ini berkurang nyeri
Terapeutik : 4. Memberikan
- Berikan teknik non-farmakologi kenyamanan bagi

9
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

untuk mengurangi rasa nyeri klien

- Control lingkungan yang
mempeberat nyeri, suhu ruangan, 4. Mengurangi nyeri
pencahayaan Analgesic
dapat
Edukasi : menghilang
- Farmakologi untuk mengurangi kan nyeri
nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesic
jika perlu

10
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
WAKTU IMPLEMENTASI TTD
DX
1. 07-06-2021 1. Observasi :
12.23 WIB - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, insensitas
nyeri

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=4
T = hilang timbul
1. Terapeutik :
- Memberikan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas dalam)
2. Edukasi :
- Menganjurkan minum obat secara teratur
3. Kolaborasi :

- Infus RL 21 tpm
- Inj. Antrain 3x1
- Ink. Ranitidine 2x500

2. 07-06-2021 1. Observasi :
12.30 WIB
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, insensitas
nyeri

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=4
T = hilang timbul
4. Terapeutik :
- Memberikan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas dalam)
5. Edukasi :
- Menganjurkan minum obat secara teratur
6. Kolaborasi :

11
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

- Infus RL 21 tpm
- Inj. Antrain 3x1
- Ink. Ranitidine 2x5

1. 08-06-2021 1. Observasi :
11.30 WIB - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, insensitas
nyeri

- Post op cf clavikula 1/3 medial (S)

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=3
T = hilang timbul
7. Terapeutik :
- Memberikan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas dalam)
8. Edukasi :
- Menganjurkan minum obat secara teratur
9. Kolaborasi :

- ceftri 2x1
- ketorolake 2x1
- rawat luka
- RL 21 tpm

2. 08-06-2021
11.30 WIB 1. Observasi :
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, insensitas
nyeri
- Post op cf clavikula 1/3 medial (S)
- GCS 456

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=3
T = hilang timbul
10. Terapeutik :

12
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

- Memberikan teknik non-farmakologi untuk

mengurangi nyeri (teknik nafas dalam)
11. Edukasi :
- Menganjurkan minum obat secara teratur
12. Kolaborasi :

- ceftri 2x1
- ketorolake 2x1
- rawat luka
- RL 21 tpm
1. 09-06-2021
07.45 WIB
1. Observasi :
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, insensitas
nyeri
- Post op cf clavikula 1/3 medial (S)
- GCS 456

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=2
T = hilang timbul
13. Terapeutik :
- Memberikan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas dalam)
14. Edukasi :
- Menganjurkan minum obat secara teratur
- Makan putih telur sehari 3x
15. Kolaborasi :

- ceftri 2x1
- ketorolake 2x1
- RL 21 tpm
2. 09-06-2021
07.45 WIB
1. Observasi :
- mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, insensitas
nyeri
- Post op cf clavikula 1/3 medial (S)
- GCS 456

13
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=2
T = hilang timbul
16. Terapeutik :
- Memberikan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas dalam)
17. Edukasi :
- Menganjurkan minum obat secara teratur
- Bahu kanan di gerakkan sedikit-sedikit supaya tidak
ada kekakuan
- Makan putih telur sehari 3x
18. Kolaborasi :

- ceftri 2x1
- ketorolake 2x1
- RL 21 tpm

14
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI S-O-A- TTD

Dx P
1 Tanggal : 07-06-2021 / 12.23 WIB

S = klien mengatakan nyeri bahu sebelah kiri

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=4
T = hilang timbul

O = klien tampak rileks

TTV :
TD = 120/80 Mmhg
N = 80 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36°C
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan

2 Tanggal : 08-06-2021 / 11.30 WIB

S = klien mengatakan bahu kiri masih agak nyeri

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=3
T = hilang timbul
O = - klien tampak tenang
- GCS 456
- Post op cf clavikula 1/3 medial (S)
TTV :
TD = 100/60 Mmhg
N = 86 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36°C
15
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi dilanjutkan
3 Tanggal : 09-06-2021 / 07.45 WIB

S = klien mengatakan nyeri bahu kiri berkurang

P = nyeri bahu
Q = nyeri di tusuk-tusuk
R = kiri
S=2
T = hilang timbul
O = - klien sudah keluar kamar
- GCS 456
TTV :
TD = 110/80 Mmhg
N = 87 x/mnt
RR = 20 x/mnt
S = 36,5°C
A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi di lanjutkan di rumah (Klien KRS)

16