PROGRAM STUDI D-III

KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
56172 Telp (0293) 326945 web:www.ummgl.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (IGD/INSTALASI GAWAT
DARURAT)

Nama Mahasiswa :................................................................................

Semester/Tingkat :................... .............................................................
Tempat Praktek :.................................................................................
Tanggal Pengkajian :..................................................................................
Sumber Data : Pasien / Keluarga / Rujukan
Metode Pengumpulan Data :...........................................................................

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Tn.u
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : laki laki
4. Alamat : plambongan 01/16 dukun magelang
5. Pendidikan : smp
6. Pekerjaan : buruh
7. Agama : katholik
8. Tanggal masuk RS : 9 september 2021 Jam: 09.40
9. Nomor Rekam Medis : 352947
10. Diagnosa Medis : cidera kepala ringan

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : .........................................................
2. Umur : 56
Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5
1
3. Alamat : plambongan 01/16 dukun magelang
4. Pekerjaan : buruh
5. Hubungan dengan pasien : adiknya

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5

2
C. TINGKAT TRIAGE
□ Gawat Tidak Darurat

D. PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Primary Assessment
a. Airway
1) Trauma cervical : Tidak Ada
2) Jalan Nafas : Paten
a) Sumbatan : Tidak Ada
b) Suara Nafas : Tidak Ada
b. Breathing :
1) Pola Napas : Teratur
2) Irama Napas : Normal
3) Gerakan Dinding Dada: Simetris
4) Retraksi Otot Dada : Tidak Ada
5) Pernafasan Cuping Hidung: Tidak Ada
6) Saturasi Oksigen : 97 %
7) RR : 20 x/menit
c. Circulation :
1) Perdarahan : Ada / Tidak
Jika ada perdarahan, perkiraan kehilangan darah : cc
2) Nadi : Teraba
a) Kualitas : Lemah / Kuat
b) Frekuensi Nadi : x/menit
3) Sianosis : Ya / Tidak
4) CRT : < 2 detik
d. Disability :
1) Tingkat Kesadaran :
2) GCS :E4M5V6
3) Refleks Pupil : isokor
 e. Exposure : ada jejas luka, dikepala bagian kiri belakang
Buka pakaian dan cek adanya edema, laserasi, deformitas

2. Focus Assessment
a. Keadaan Umum : pasien tampak lemas
b.Tingkat Kesadaran : E 4 M 5 V 6

3. Secondary Assessment
a. Keluhan Utama : nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri pada
luka dikepala belakang setelah tertimpa balok kayu pada ketinggan 10meter,
pasien mengeluh nyeri kepala, muntah, kaki kanan terasa kesemutan
c. Riwayat Alergi : tidak ada
d. Medikasi (Riwayat Pengobatan) :
e. Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
f. Last oral Intake :
g. Kejadian yang menyebabkan keluhan utama : tertimpa kayu balok
h. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda – tanda vital : TD 95 N 63 RR 20x/menit S 36,7
2) GDS
3) Kepala : terdapat jejas dikepalanbagiannb3lakang kiri
4) Leher :
5) Thoraks
a) Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : tidak ada massa, tidak ada benjolan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikular
6) Abdomen
a) Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada lesi
b) Auskultasi : bising usu 12x/mnt
c) Palpasi : timpani
d) Perkusi : tidak ada benjolan, tidak ada massa
7) Genital : tidak terpasang alat bantu
8) Ekstremitas : akral hangat
9) Terapi yang didapat :
- Headup
- O2 nsal kanul
- Infus RL 20tpm
 - Inj ceftriaxon 2 gr
- Inj ranitidin 50mg
- Inj paracetamol 500mgg
10) Data Penunjang
 PROGRAM STUDI D-III
KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien: Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :

TANGGA DA
NO L DAN TA ETIOLOGI PROBLEM
JAM DATA DATA
PENGKAJ SUBYEKTIF OBYEKTIF
IAN (GEJALA) (TANDA)
1. 8 september Pasien mengatakan Pasien tampak Resiko perfusi Cedra kepala
2021 nyeri dibagian lemas, serebral tidak aktif
kepala muntah, GCS : E : 4, V:5,
Kaki terasa M:6
kesemutan TD : 95/57
N : 63
RR : 20

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5

1
 Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d cedera kepala d.d pasien tampak lemas, GCS : E : 4, V:5,
M:6 TD : 95/57, N : 63, RR : 20, Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala. Kaki kesemutan Pasien
mengatakan nyeri dibagian kepala. Kaki kesemutan
2. Nyeri akut b.d cidera fisiologis d.d dibagian kepala

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5

2
 PROGRAM STUDI D-III
KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA
KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien: Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

No. Rasional
Dan Jam Keperawat Hasil (NIC)
an (NOC)
1. 9 sep/09.40 Ketidak efektifan Setelah dilakukan - Monitor TTV
perfusi jaringan tindakan - Monitor tingkat
cerebral keperawatan selama kesadaran pasien
Berhubungan 4 jam diharapkan - Berikan terapi
dengan cedera tidad terjadi oksigen
kepaa penurunan srikulasi 3liter/menit
jarngan serebral pada dengan kanul nasal
pasien dengan - Posisikan pasien
semifowler
kriteria hasil :
1. Pasien - Kolaborasikan
mampu pemberian
berkomunika analgesic
si dengan Inj ranitidin 50mg
Inj paracetamol
jelas dan
500mgg
sesuai
kemampuan
2. Tingkat
kesadaran
pasien
membaik
GCS 15
3. Tidak ada
tanda tanda
peningkatan
TIK
 PROGRAM STUDI D-III
KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
& Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan
Obyektif)
1. 9 sep/11.00 Ketidak efektifan - Memoonitor s : pasien mengatakan sudah
perfusi jaringan TTV enakan
cerebral
Berhubungan dengan
O:
cedera kepala TD : 95/57
N : 63
RR : 20
- Memoonitor S : pasien mengatakan sudah
tingkat tidak terasa pusing lagi
kesadaran O : pasien tampak sadar dan
pasien sudah nyambung jika diajak
 berbicara
- Memberikan S : pasien mengatakan lebih
terapi oksigen enakan
3liter/menit
O : o2 nasal kanul 31/mnt
dengan kanul
nasal
- Memposisikan S : pasien mengatkan
pasien posisinya sudah nyaman
semifowler O : pasien terlihat nyaman
dengan posisi semifowler
- Mengkolabora S : pasien mengakana
sikan nyerinya sudah mulai
pemberian berkurang
analgesik O:
 PROGRAM STUDI D-III
KEPERAWATAN FAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Dan Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis,
Jam Plan)
1. 9 sep/ 13. 40 Ketidak S : - pasien mengatakan sudah tidak teras
efektifan begitu sakit
perfusi jaringan
cerebral
- Pasien mengatakan kesemutannya
Berhubungan sudah berkurang
dengan cedera o : - pasien tampak bisa mengangkat
kepala kakinya, keadaan umum baik
TD : 95/57
N : 63
RR : 20
Motorik : 5555
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi diLanjutkan