Bagian : Keperawatan Medical Bedah 1

Program Studi : Profesi Ners Tanggal : Maret 2017

Laporan Ujian Kompre Pada Tn. “ P” Dengan Diagnosa

Hipertensi Di Ruangan Bangau RS Bhayangkara Mappaodang
Makassar

OLEH
Danintang , S.Kep
16 3145 901 074

CI LAHAN CI INSTITUSI

(...................................) (.................................)

Dibuat Dalam Rangka Tugas Keperawatan Medikal Bedah II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes MEGA REZKY
MAKASSAR
2017
 LAPORAN UJIAN KOMPRE

Nama Mahasiswa : Ulvatul Maulah Hasan, S.Kep

Ruangan : L II Bawah Belakang

Tanggal : April 2017

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

1. Nama : Ny. “P”
2. Usia/TTL : 20 Tahun / 15-10-1`997
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl. C Heatuban, Mimika
5. Agama : Kristen
6. Suku/Bangsa : Toraja /Indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Status Perkawinan : Belum Menikah
9. Pekerjaan : Mahasiswa
10. Lama kerja :-
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri
2. Riwayat keluhan utama : Dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk ke
RS akibat kecelakaan lalu lintas.
3. Keluhan sekarang : Pasien masih lemah, belum bisa bergerak.
4. Faktor pencetus : -
5. Lamanya Keluhan : -
6. Faktor yang memperberat : pada saat bergerak
7. Timbulnya Keluhan : () Bertahap () Mendadak
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
Sendiri : Klien bedrest
Diangnosa Medik : Trauma Maxilofasial
III. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tandaVital : TD : 110/80 mmHg N :80 x/menit
P : 20 x/menit S : 36o C
2. Kepala : Bulat, rambut hitam , lurus.
Ekspresi wajah klien tampak lemas
3. Mata :
a. Inspeksi :Reaksi terhadap cahaya (+)
Konjungtiva : -
Fungsi penglihatan : Baik
Tanda-tanda radang : tidak ditemukan
b. Palpasi : Bola mata : tidak ada massa dan nyeri tekan.
4. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris Bengkak : Tidak ada
Warna : Coklat Secret : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak ada Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada

5. Mulut dan Tenggorokan :

Mulut : tampak kurang bersih
Kulit / gangguan bicara : klie bisa bicara dengan jelas
Kesulitan menelan : -
6. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Simetris
Mobilisasi leher : Aktif
b. Palpasi:
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar limfe : Tidak ada nodus
 Vena jugularis : Tidak ada distensi
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
Suara napas : Rongkhi (-) Sesak (-)
Pola napas : Pernapasan vesikuler.
Jantung dan sirkulasi :
Capillary refilling Time < 2 detik dan arteri radialis teraba kuat.
8. Abdomen : Peristaltik usus (+), frekuensi : 8x/menit Kesan normal
Nyeri tekan (-) Pembesaran hati : Tidak teraba
Massa :Tidak adaq
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
Kehamilan : Tidak ada
Penggunaan kateter : -
10. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas lengkap kesimetrisan : simetris
Terpasang selang infus.
IV. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien Nampak lemah
luka.
- Klien mengatakan untuk lukanya
di bersihkan

V. ANALISA DATA
1. Data Penunjang Masalah
- DS : Klien mengatakan nyeri
pada luka .
- Klien mengatakan untuk
lukanya di bersihkan Nyeri
DO :
- Klien Nampak lemah

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Berhubungan dengan agen injuri fisik

VII. INTERVENSI
1. Kaji TTV
2. Menganjarkan tekhnik relaksasi
3. Bantu perawatan luka
VIII. IMPLEMENTASI
1. Mengkaji TTV
Hasil
TD : 110/80 mmhg
N : 80 x/menit
P : 20 x/ menit
S : 36 ◦C
2. Mengajarkan tekhnik relaksasi
Hasil : Klien mengikuti tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang
lewat hidung dan menghembuskan perlahan lewat mulut
3. Membantu perawatan luka
Hasil
Perawat membantu klien untuk membersihkan luka

IX. EVALUASI
S: Klien mengatakan lukanya di bersihkan
O: - Klien Nampak senang
A: Masalah Teratasi
P: pertahankan intervensi :
 Perawatan Luka
Merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan balutan dengan tujuan
mencegah infeksi silang ( masuk melalui luka) dan mempercerpat proses
penyembuhan luka.
Persiapan alat :
1. Pinset anatomi
2.