PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL RESUME KEPERAWATAN
Nama mhs : NURUL ANTINI Bangsal/RS: IGD/RSUD dr ABDUL AZIZ
NIM : 211121127 Tanggal: 9 Maret 2022
Judul resume : syok kardiogenik
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5

c. Pola fungsional kesehatan 5

d. Pemeriksaan fisik 5

e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5

2. Analisa Data 10

3. Rumusan diagnosa keperawatan 10

4. Tujuan 5

5. Intervensi 10

6. Rasional 5

7. Implementasi (catatan perkembangan) 15

8. Evaluasi 10

9. Tulisan jelas dan rapi 5

10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5

Total 100 .......

Nilai LH = ……… Singkawang,………………………

Pembimbing

SYAHIRUL ALIM, S.ST

NIP. 19820331 200604 1 010
 RESUME KEPERAWATAN
PADA TN.L DENGAN SYOK KARDIOGENIK
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Disusun Oleh:
NURUL ANTINI
NIM.211121127

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN
PADA TN.L DENGAN SYOK KARDIOGENIK
DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Akademik

(Clinical Teacher) dan Pembimbing Klinik (Clinical Instructure).
Telah disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing akademik Pembimbing klinik

SYAHIRUL ALIM, S.ST

 NIP. 19820331 200604 1 010
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : NURUL ANTINI

N I M : 211121127
Ruangan/ RS : IGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 9 Maret 2022 Jam : 09.00

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. L No. Reg/MR : 521041
Umur : 64 thn 11 bln 17 hr Tgl. MRS : 8 Maret 2022
(jam 20.15)
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa : Syok
Kardiogenik
Suku/Bangsa : Thionghoa
Patient‘s Label:
Agama : Budha
KUNING
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Sedau pasar 036/006, sedau, Singkawang
Jasa pelayanan : BPJS

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : paten
 Suara nafas : terdengar suara wheezing
 Lain-lain : tidak erdapat secret
b. Breathing
 RR : 26 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara wheezing
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : dinding dada
simetris
 Warna Kulit : kulit kemerahan
 c. Circulation
 TD : 80/50 mmhg
 N : 120 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, ujung kaki dan
ujung tangan dingin
d. Disability
 Kesadaran : apatis
 GCS : E3 M6 V4
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
e. Exposure
 Temperatur : 36,3ºC
 Lain-lain : ujung kaki dan ujung
tangan dingin

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
Airway
 Kepatenan jalan nafas : paten
 Suara nafas : terdengar suara wheezing
 Lain-lain : tidak erdapat secret
Breathing
 RR : 36,3 x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : menggunakan nasal
canul 5 l/m
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : suara wheezing
 Penggunaan Otot bantu nafas : menggunakan otot
bantu nafas
 Integritas dinding dada : retraksi seminar
 Warna Kulit : kulit kemerahan
Circulation
 TD : 80/50 mmhg
 N : 120 x/menit
 CRT : kurang dari 2 detik
  Warna dan Temperatur kulit : kulit kemerahan, ujung kaki dan
ujung tangan dingin
Disability
 Kesadaran : apatis
 GCS : E3 M6 V4
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : baik
 Kekuatan otot : kekuatan otot semua
5
Exposure
 Temperatur : 36,ºC
Lain-lain : Teraba hangat

Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): perfusi perifer tidak efektif

berhubungan dengan penurunan aliran arteri/vena

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : pasien tidak terdapat alergi
 M : Medications : pasien sering mengkonsumsi antibiotik
 P : Past Health History: pasien tidak memiliki penyakit
keturunan
 L : Last Meal : makan nasi
 E : Even/history : pasien pernah dirawat di RS

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD :80/50mmhg HR :120x/mnt RR:26x/mnt T:36,3ºC
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian () total

TB: 155 Cm. BB : 45 kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:

Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembengkakan, tidak terdapat lesi, napas spontan, menggunakan otot
bantu napas, pasien menggunakan ventilator,
 b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : terdengar suara resonan pada thorax
d. Auskultasi : terdengar suara wheezing pada dada

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
c. Perkusi : Saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-
batas kardio, setelah dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra
klien terletak pada Intercosta II jantung atas kiri dan Intercosta V
jantung kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi
sonor ke redup
d. Auskultasi : Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara
irama jantung reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung
tambahan.

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : Glasgow Coma Scale pasien 13 dengan kesadaran
apatis
b. Palpasi : saat di tekan untuk merangsang nyeri klien
merespon
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : warna urin pasien kuning pekat
b. Palpasi : kandung kemih klien teraba penuh
c. Perkusi : terdengar suara antara batas kandung kemih
dengan usus

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : saat dikaji pasien belum ada Buang Air Besar
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan pada perut pasien
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : terdengar bising usus 12x/menit

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : tidak ada pergerakan otot pada pasien, kesadaran
pasien compos mentis
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : terdapat reflek saat di rangsang
d. Auskultasi :-

Sistem Endokrin
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada tanda gejala
yg mengarah pada kelainan sistem endokrin
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan
c. Perkusi :-
d. Auskultasi :-
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Natrium Anak.1 hr-1bln:132-147/

2-12 bln : 129-143/ ≥1
149,93 mmol/L
th: 132-145
Dewasa: 135-147

Kalium Anak. 1 hr-4 mg: 3,6-

6,1/2-12 bln : 3,6-5,8/>1
4,66 mmol/L
th: 3,1-5,1
Dewasa: 3,5-5

Klorida Anak. 1 hr-4 mgg: 95-

116/ 2-12 bln: 93-112/
110,89 mmol/L
≥1 th: 96-111
Dewasa: 95-105

Kalsium Total Anak. Tali pusat: 2,05-

2,80/ prematur: 1,55-
2,75/ 0-10 hr:1,90-2,60/
10 hr-2 th: 2,25-2,75/ 2
2,62 mmol/L
th-12 th: 2,20-2,70
Dewasa: (L) 2,2-2,5/ (P)
<50th : 2,20-2,50/
(P)>50th: 2,20-2,56

Kalsium Ion Anak (serum). Tali

pusat: 1,30-1,60/ 2 jam:
1,21-1,46/ 24 jam: 1,10-
1,31 mmol/L
1,36/ 3 hari: 1,15-1,42/ 5
hr: 1,22-1,48
Dewasa: 1,00-1,15

Albumin 2,8 g/dl Dewasa: 3,4-4,8

SGOT (AST) 9 U/L Dewasa : (P) 0-35/ (L) 0-

 50

SGPT (ALT) Dewasa : (P) 0-35/ (L) 0-

17 U/L
50

Ureum 77 Mg/dl Dewasa: 10-50

Kreatinin Mg/dl Dewasa:

2,21 (L)0,62-1,10/(P)0,45-
0,75

b. Gula Darah Sewaktu

GDS : 123 mg/dl

VII. TERAPI MEDIS

a. Injeksi morphin 2 x 1mg
b. Injeksi omeprazole 3 x 40 mg
c. Injeksi ceftriaxone skin test

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
. KEPERAWATAN
1 Data subjektif: penurunan aliran perfusi perifer tidak
-keluarga pasien arteri/vena efektif
mengatkan pasien lemah
-keluarga pasien
mengatakan pasien sesak

Data objektif:
-pasien terlihat lemah
-pasien terlihat sesak
-tekanan darah
80/50mmhg
-nadi : 120x/menit
- ujung kaki dan ujung
tangan dingin
- kesadaran apatis
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1 perfusi perifer tidak efektif b.d 9 maret 2022
penurunan aliran arteri/vena
d.d penurunan kesadaran

RENCANA KEPERAWATAN
No. TGL Diagnosa Tujuan Dan INTERVENSI
Kriteria Hasil (SIKI)

1 9 maret perfusi Setelah Perawatan sirkulasi

2022 perifer tidak dilakukan Observasi:
efektif b.d perawatan 1. Periksa sirkulasi perifer
penurunan 1x24jam 2. Identifikasi factor risiko
aliran diharapkan gangguan sirkulasi
arteri/vena perfusi perifer 3. Monitor panas, kemerahan,
d.d efektif nyeri, atau bengkak pada
penurunan meningkat ekstremitas
kesadaran dengan kriteria
Terapeutik
hasil:
1. Lakukan pencegahan infeksi
1. Batuk
2. Lakukan hidrasi
kelemahan
otot Edukasi
menurun 1. Anjurkan berhenti merokok
2. Tekanan 2. Anjurkan berolahraga rutin
darah 3. Anjurkan menggunakan
normal 4. Anjurkan program diet untuk
3. Pengisian memperbaiki sirkulasi
kapiler 5. Informasikan tanda dan gejala
membaik darurat yang harus dilaporkan
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No. TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/ HASIL PARAF EVALUASI (SOAP) PARAF
DAN JAM
1 9 maret Perawatan sirkulasi Subjektif:
2022 Observasi: - Keluarga pasien mengatakan
1. Periksa sirkulasi perifer pasien lemah
(09.30) R: Tekanan darah 80/50 - Keluarga pasien mengatkan
2. Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi pasien sesak
R: pasien terlihat lemah
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak Ojektif:
pada ekstremitas - Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat sesak napas
R: ujung tangan dan ujung kaki teraba dingin
- Pasien terpasang oksigen 5lpm
Terapeutik
- Tekanan darah pasien
4. Lakukan pencegahan infeksi
80/50mmhg
R: pasien diberikan antibiotik ceftriaxone - Ujung kaki dan ujung tangan
5. Lakukan hidrasi teraba dingin
R: diberikan nacl 500ml - Kesadaran pasien apatis
Edukasi
6. Anjurkan berhenti merokok Assessment:
R: keluarga pasien kooperatif Masalah bperfusi perifer tidak efektif
7. Anjurkan berolahraga rutin belum teratasi
R: keluarga pasien kooperatif
8. Anjurkan program diet untuk memperbaiki Planning:
sirkulasi Perawatan sirkulasi dilanjutkan
R: keluarga pasien kooperatif
9. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan
R: pasien dipindahkan ke ruang perawatan