Keperawatan Gadar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “S” DENGAN POST OP LAPARATOMI DENGAN

PERITONITIS DI RUANG ICU RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Disusun Oleh:

KELOMPOK 6

1 Agil M .Syahrul (14420212108) 6. Sulhan (14420212092)

2 Febryani Mahadjani (14420212121) 7. Trimalasari Khouw (14420212190)
3 Feiby Bidiastuti (14420212139) 8. Sartika (14420212105)
4 Nor Acyeanir (14420212142) 9. Yesenia Faradillah (14420212200)
5 Safitri Ulandari (14420212099)

1. Preceptor Klinik :
.
( )

2. Preceptor Institusi :
.
(

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 Keperawatan Gadar

Asuhan Keperawatan Pada Ny. “S” Dengan Post Op Laparatomi Dengan Indikasi
Peritonitis Di Ruang ICU RS.Labuang Baji Kota Makassar

Nama Mahasiswa : Kelompok 6

Semester : Dua ( II )
Tempat Praktek : RS.Labuang
Baji Tanggal Pengkajian : 04/10/2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny. “S”
2. Umur : 62 Tahun
3. Alamat : Dusun Maranu
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 23/09/2022
6. No. RM 407228
7. Diagnosa Medis : Post Op Laparatomi dengan Peritonitis

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan pasien demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dioperasi pada tanggal 27 September 2022 dengan operasi
laparatomi eksplorasi dibagian perut kanan bawah. Saat dikaji klien
mengalami hipertemi, data objektif yang didapat KU lemah, kesadaran
delirium, adanya luka operasi
 Keperawatan Gadar

masih terlihat basah, wajah tampak pucat, klien tampak lemas, TD: 125/70
mmHg, N: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 39,5oC.
Pada pengkajian PQRST
P (provokatif /paliatif) : Tidak dapat
diakaji. Q (qualitas/ quantitas) : Tidak dapat
dikaji R (region) : Tidak dapat dikaji
S (skala) : Tidak dapat dikaji
T (timing) : Tidak dapat dikaji.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Asma
Penyebab : Suka menunda makan
Riwayat perawatan : Keluarga Klien mengatakan Klien pernah di rawat
diRS Bahagia selama 4 Hari dengan keluhan tidak bisa BAB
Riwayat operasi : Tidak ada
b. Riwayat Alergi : Tidak ada
c. Riwayat Imunisasi : Tidak ada
d. Lain-lain : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Genogram)
Klien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang mengalami
riwayat penyakit yang sama seperti klien

X X X x

X X
X X X ? X X X ? X ? ?
xX

? ? ? ? 62
 Keperawatan Gadar

Keterangan simbol :
: Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan X : Meninggal dunia
: Klien : Tinggal serumah
? : Usia tidak diketahui

Keterangan :
G 1 : kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia
G 2 : ayah klien anak ketiga dari lima bersaudara, sedangkan ibu klien adalah anak
pertama. Ayah dan ibu klien sudah meninggal. Kedua orang tua tidak memiliki
riwayat penyakit sebelumnya
G 3 : klien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara yang terdiri dari 2 cewek dan
2 cowok, suami klien telah cerai. Klien memiliki 2 orang anak, 1 anak cowok dan
1 anak cewek.

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak Terdapat sumbatan dijalan nafas
b. Breathing
RR : 20 x/i, tidak terdapat otot bantu pernafasan, ada bunyi nafas
tambahan ronchi.
c. Circulation
TD : 125/70 mmHg, N : 98x/i, SPO2 : 99%, CRT <2 detik, klien pucat,
konjungtiva anemis.
d. Disability
Kesadaran Delirium GCS: E3M4V2 = 9
e. Eksposure
Suhu : 39.5ºC, terdapat luka post laparatomi dan post SC.
 Keperawatan Gadar

B6
Breathing :
- Jalan nafas : tidak ada masalah pada jalan nafas
- Respiration rate : 20 x/i
- Saturasi O2 : 99%
Blood :
- Tekanan darah : 125/70 mmHg
- Nadi : 98 x/i
- Suhu : 39,5ºC
- Canula intravena : Terpasang infus KN 3B 500 cc /24 jam
- Terpasang infus Dextrose 500 cc/24 jam
Brain :
Composmentis Apatis

√ Delirium Samnolen
Stufor Koma
Status Emosi
√ Gelisah Tenang
Penilaian Nyeri
Akut Kronis
Lokasi : Tidak dapat dikaji

Lainnya :
Bladder :
√ Kateter Lainnya :

Bowel :
BB : 45 kg TB : 150 cm
Puasa Distensi
Mual
√ Sulit menelan
Bone
Integritas kulit :
Utuh √ Tidak
Tulang :

Patah √ Tidak
 Keperawatan Gadar

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)
Tanggal TD MAP HR SpO RR S
2
04/10/2022 125/70 mmHg 70mmHg 98 x/i 99 20 39,5ºC
x/i
05/10/2022 137/84 mmHg 74mmHg 98 x/i 99 18 40,2 ºC
x/i
06/10/2022 116/74 mmHg 75mmHg 102 x/i 99 16 40,4 ºC
x/i

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi : Kepala klien berbentuk mesochepal, simetris kiri dan kanan,
dan tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan pada kepala, tidak ada
benjolan/massa.
2. Mata
Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata
tidak ada dropping dan ptosis. Konjungtiva anemis. Sklera mata
tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya.
Gerakan bola mata kesegala arah. Palpebra tidak edema
Palpasi : Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
3. Telinga
Inspeksi : fungsi pendengaran baik, lubang telinga bersih Palpasi : tidak
ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : Hidung klien tampak simetris, septum deviasi tidak ada,
tampak tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, fungsi
indra penciuman baik. Terpasang NGT
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilarisdan
sinus
 Keperawatan Gadar

5. Mulut
Inspeksi : Bibir klien tampak pucat, tidak tampak bercak-bercak
putih pada lidah, tidak terdapat sariawan pada lidah dan bibir, gigi
tampak ompong, tampak ada karies gigi, tidak tampak penggunaan
gigi palsu serta kebersihan mulut baik.

6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran limfe dan tyroidPalpasi : tidak
ada nyeri tekan
7. Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal chest, perbandingan AP: transversal
1:2 pola nafas teratur, tidak ada otot bantu pernapasan.,

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan, ekspansi dada

simetris kiri dan kanan

Perkusi : sonor
Auskultasi : Adanya suara napas tambahan abnormal dan ada
tambahan suara ronchi
8. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba pada mid clavicula sinistra ics 5
Perkusi : Pekak, ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung
a. Suara I (lup) membuka dan menutup) katup
triskuspidalis
b. Suara II (dup) katup bikuspidalis pulmonal dan aorta

9. Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, terdapat luka operasi sepanjang 30 cm

luka masih basah
Terpasang colostomy.

Auskultasi : Bising usus 4

x/i Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran pada hepar, nyeri tekan pada
abnormal
 Keperawatan Gadar

10. Ekstremitas Atas :

Inspeksi : tidak terdapat tanda-tanda deformitas, tidak adanya edema

ROM : Pada baian ektremitas atas hanya melakukan Gerakan dua

sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan minimal. 2/2

Reflex: bisep +/+, trisep +/-

11. Ekstremitas bawah :

Inspeksi : tidak terdapat tanda-tanda deformitas tidak adanya edema

ROM : Pada bagian ekstremitas bawah hanya melakukan Gerakan dua

sendi atau lebih tidak bisa melawan tahanan minimal 2/2.

Reflex : Patella +/+

Inspeksi : tidak ada kelainan pada kedua ekstremitas

12. Genitalia : terpasang kateter urin

 Keperawatan Gadar

III. Pola Eliminasi

a) Urine/Shift (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

04/10/2022 Pagi : 200 cc Kuning Tidak Tidak ada 200 cc

pekat ada

05/10/2022 Malam : 200cc Kuning Tidak Tidak ada 200 cc

pekat ada

06/10/2022 Malam : 600 cc Kuning Tidak Tidak ada 600 cc

pekat ada

IV. Tingkat Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
04/10/2022 E2 M4 V3 10
05/10/2022 E2 M3 V3 8
06/10/2021 E1 M2 V2 5

2. Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Soporocoma Coma
04/10/2022 
05/10/2022 
06/10/2022 √

E. Tingkat Ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurut Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
04/10/2022 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
05/10/2022 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
06/10/2022 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
 Keperawatan Gadar

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : Jam 21.00 – 06.00 WITA
2. Insomnia : Tidak
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : IRT
2. Kebiasaan olahraga : Kurang olahraga
3. Bantuan ADL : Dibantu
4. ROM : ROM Pasif, pasien tidak mampu melakukan
latihan rentang gerak
PRECEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : SMA
2. Kurang pengetahuan : Tidak
3. Pengetahuan tentang penyakit
Klien mengetahui tentang penyakitnya dan telah diberikan penjelasan
4. Orientasi
Waktu : Klien tidak mengetahui hari, dan jam
Tempat : Klien tau di mana tempatnya sekarang
Orang : Klien tidak mampu mengenali orang
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung
Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2. Sakit kepala :
Klien tidak memiliki riwayat sakit kepala
3. Penggunaan alat bantu
Klien menggunakan alat bantu pernapasan dengan NRM 10 Lpm
4. Penginderaan
Fungsi kelima indera baik
 Keperawatan Gadar

c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada
SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut : Pasien delirium
2. Perasaan putus asa/kehilangan : pasien delirium
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : terdapat luka dibagian perut post operasi
laparatomi dan terpasang colostomy sebelah kanan
ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1. Status hubungan : Ibu
2. Orang terdekat : Anak
3. Perubahan konflik/peran : Selama sakit klien tidak mampu memenuhi
aktivitasnya
4. Perubahan gaya hidup : Selama sakit klien hanya ditempat tidur
5. Interaksi dengan orang lain : Interaksi klien dengan keluarga baik
COPING/STRESS TOLERANCE
Coping Respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : Klien nampak sedih.
2. Kemampuan untuk mengatasi :Keluarga klien berdoa atas
kesembuhannya
3. Perilaku yang menampakkan cemas : Keluarga klien sering menanyakan
keadaan pasien
 Keperawatan Gadar

LINE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan

1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien tidak bergabung dalam

kegiatan keagamaan apapun
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Saat iniklien tidak dapat
melakukan kegiatan ibadah seperti shalat
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak ada

4. Kemampuan memecahkan masalah : Saat ini keluarga klien berfokus pada

kesembuhan pasien

SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : Tidak ada

b. Penyakit autoimmune : Tidak ada

c. Tanda infeksi : Terdapat kemerahan di daerah post op laparatomi

d. Gangguan thermoregulasi: Suhu tubuh klien meningkat dan tubuh klien

teraba hangat
e. Gangguan/resiko : Terdapat resiko infeksi

COMFORT
a. Rasa tidak nyaman lainnya: Klien nampak tidak nyaman
b. Gejala yang menyertai: Mukosa bibir kering
 Keperawatan Gadar

F. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1. Asupan Nutrisi
Hari Jumlah Kalori Kalori
Tgl Jumlah Porsi Total
Ke Buah Buah Makanan
Tidak Tidak
04/10/2022 1 Susu 3x100 cc Tidak ada 500 cc
ada ada
Tidak Tidak
05/10/2022 2 Susu 3x100 cc Tidak ada 500 cc
ada ada
Tidak Tidak
06/10/2022 3 Susu 3x100 cc Tidak ada 500 cc
ada Ada

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

1) BB : 45 kg

2) Lingkar Perut : 84 cm

3) Lingkar Kepala : Tidak dikaji

4) Lingkar Dada : Tidak dikaji

5) Lingkar Lengan Atas : 23 cm

b. B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:

Leukosit : 18.26 10^3/ul (4.0 - 10.0)
RBC : 3,85 10^6/u L)
HGB : 11,1 (g/dL) (12,3 – 15,3)
HCT : 33,8% (35,9-44,6)
PDW : 8,4 fL (10.0 - 18.0)
Neutrofil : 16,46 % (50 - 700)
Albumin : 2,71 g/dL

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Turgor kering, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama

di rumah sakit:
 Keperawatan Gadar

Intake oral ( Susu 3x 100 cc)

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit:
Klien hanya berbaring ditempat tidur, semua ADL dibantu oleh perawat
dan keluarga
f. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll): Sulit menelan ( terpasang NGT )
g. Penilaian Status Gizi:
2. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)
Tanggal Input Output Balance Cairan
04/10/2022 Parenteral : Urine: 2.500 cc Input – Output :
- Infus : RL 1.000 cc IWL: 675 cc 1.800 - 3.175 :
- KA_EN 3B 500ml Feses : - Total : -1.375 cc
- Gelofusin Muntah: -
Enteral : Total : 3.175 cc
- Susu 3x100 cc
Total : 1.800 cc
05/10/2022 Parenteral : Urine: 1500 cc Input – Output
- Infus : RL 1.000 cc IWL: 675 cc 1.800 – 2.176 :
- KA_EN 3B 500ml Feses : - Total : -376 cc
Enteral Muntah: -
- Susu 3x100 ml : 300 ml Total : 2.176 cc
Total : 1.800 cc

06/10/2022 Parenteral : Urine: 1500 cc Input – Output

- Infus : RL 1.000 cc IWL: 675 cc 1.800 – 2.176 :
- KA_EN 3B 500ml Feses : - Total : -376 cc
Muntah: -
Enteral
- Susu 3x100 ml : 300 ml Total: 2.176 cc
Total : 1.800 cc
 Keperawatan Gadar

G. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi: Tanggal 28 September 2022

 Corakan bronchovasculer kedua paru normal
 Cor membesar dengan apex cordia tertanam, aorta dilatasi
 Tulang-tulang intak
Kesan: Cardiomegali (RVH, aorta dilatasi)

Tanggal Pemeriksaan : 28 September 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 18,26 4.11 - 11.30 10^3/u
L
RBC 3,85 4,10 - 5,10 10^6/u
L
HGB 11.1 12,3 - 15,3 g/dL
HCT 33.8 35,9 - 96,1 %
MCV 87.8 80,0 - 96,1 fL
MCH 28.8 27,5 - 33,2 pg
MCHC 32.8 33,4 - 35,5 g/L
PLT 352 172 – 450 10^3/uL
RDW-SD 43.9 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 13.4 11,6 - 14,6 %
PDW 8.4 9,0 - 17,0 fL
MPV 9.0 9,0 - 13,0 fL
P-LCR 15.6 13,0 - 43,0 %
PCT 0.32 0,17 - 0,35 %
Hitung Jenis
Neut 16.46 1.80– 7.70 %
Lymph 1.05 1.00 – 4.80 %
Mono 0.74 0.00 – 0.80 %
Eosinophil 0.00 0.00 – 0.60 %
Basophil 0.01 0.00 – 0.20 %
 Keperawatan Gadar

H. Terapi

- Ceftriaxone 1gr/12j/iv
- Ranitidine 1amp/12j/iv
- Ketorolac 1amp/8j/iv
- Fentanyl
- Omeprazole 40mg/24/iv
- Dextopen
- Metronidazole 500mg/8j/iv
 Keperawatan Gadar

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Keluarga klien mengatakan pasien - KU lemah
demam - Kesadaran delirium
- Ada luka Post op operasi Laparatomy
- Wajah tampak pucat
- Klien tampak lemas
- TTV :
TD : 125/70
mmHg N : 97x/i
RR : 20x/i
S : 39
Spo2 : 99%
- Adanya bunyi napas tambahan ronchi
- Konjungtiva anemis
- Kesadaran Delirium GCS
( E3M4V2 = 9 )
- Sulit menelan
- Integritas kulit tidak utuh
- Bibir klien tampak pucat
- Gigi tampak ompong
- Adanya pembesaran jantung
- Terpasang colostomy
- Terpasang kateter
- Gerak sendi ROM 2/2 (ekstremnitas
atas) , 2/2
( ekstremitas Bawah)
- Klien tampak lemas
- Suhu tubuh klien meningkat dan
tubuh klien teraba hangat
- Adanya luka operasi panjang 10cm,
lebar 1cm dan luka bekas operasi
masih terlihat basah
- wajah tampak pucat
- Klien Nampak berperilaku berhati-
 Keperawatan Gadar

Hati
- TD: 125/70 mmHg, N 98 x/menit, Rr
26 x/menit, suhu 39,5oC, SPO2 :
99%.
- Lab WBC : 18,26
- Albumin : 2,71 g/dL
 Keperawatan Gadar

ANALISA DATA
Nama : Ny. “S” No. RM 407228

Umur : 62 Tahun Tanggal :

04/10/2022 Dx. : Post Laparatomi dengan
Peritonitis
No. Data Fokus Etiologi Masalah

1. Ds Invasi kuman kelapisan Hipertermia

- Keluarga klien mengatakan
tubuhnya terasa hangat
Do
- Klien tampak lemas
peritorium oleh berbagai
kelainan sistem
gastrointestinal dan
penyebaran infeksi dari
organ abdomen/perforasi
organ pasca trauma

- wajah tampak pucat abdomen

- Suhu tubuh klien meningkat

dan tubuhklien teraba hangat
Respon peradangan pada
peritonium dan organ
- TD: 127/74 mmHg, N 98
didalamnya
x/menit, Rr 26 x/menit, suhu
39,7oC, SPO2 : 99%.

Peritonitis

Respon stemik
 Keperawatan Gadar

2. Ds Syok sepsis Risiko

perfusi
Do selebral

- Kesadaran delerium Respon kardiovaskuler

- Gcs E3 M4 V2 = 9

Curah jantung
menurun
 Keperawatan Gadar

Suplai darah keotak

menurun

3. Ds Penurunan aktivtas Resiko

Infeksi
fibrinotik abdomen

Do
Pembentukan eksudat
- Adanya luka operasi panjang
fibrosa atau abses pada
10cm, lebar 1cm dan luka
peritonium
bekas operasi masih terlihat
basah

- Terdapat luka post OP Laparatomi

laparatomi

- Integritas tidak utuh

Post op

- Terpasang colostomy
 Keperawatan Gadar

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
3. Resiko Infeksi ditandai dengan penyakit kronis

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan Manajement Hipertermia 1. Untuk mengetahui
dengan proses penyakit intervensi keperawatan Observasi penyebab dari
ditandai dengan suhu diharapkan 1. Identifikasi penyebab hipertermia
tubuh di atas nilai normal, termoregulasi dapat hipertermia 2. Untuk mengetahui suhu
kulit terasa hangat. membaik dengan 2. Monitor suhu tubuh tubuh klien dan apakah
Kriteria Hasil : Terapeutik terjadi kenaikan suhu
1. Pucat menurun 1. Sediakan tubuh atapun sebaliknya
2. Suhu tubuh membaik lingkungan dingin 3. Untuk mengurangi rasa
3. Suhu kulit membaik 2. Longgarkan/lepaskan panas yang dialami oleh
4. Tekanan darah membaik. pakaian klien
Kolaborasi 4. Mencegah peningkatan
1. Kolaborasi pemberian suhu tubuh klien.
cairan dan elektrolit IV 5. Menurunkan suhu tubuh
2. Kolaborasi penggunaan klien
 Keperawatan Gadar
analgetic 6. Menurunkandemam
2. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan 1. Aktivitas seperti ini akan
tidak efektif ditandai tindakan keperawatan Tekanan Intracranial meningkatkan tekanan
dengan efek samping diharapkan Perfusi Observasi intratorak dan intra
Tindakan ( Post Op serebral meningkat 1. Identifikasi penyebab abdomen yang dapat
laparotomy) dengan, peningkatan TIK meningkatkan TIK
Kriteria Hasil : ( gangguan metabolism) 2. Peningkatan aliran vena
1. Tingkat kesadaran 2. Monitor tanda dan gejala dari kepal akn
meningkat peningkatan TIK menurunkan TIK
2. Tekanan intracranial ( kesadaran menurun) 3. Meminimalkan fluktuasi
membaik 3. Monitor MAP dalam aliran vaskuler dan
3. Refleks saraf membaik 4. Monitor status TIK
pernapasan 4. Menurunkan permeabilitas
5. Monitor intake dan kapiler untuk membatasi
output cairan. edema serebral, mengatasi

Terapeutik kelainan postur tubuh atau

menggigil yang dapat
1. Minimalkan stimulus
meningkatkan TIK,
dengan menyediakan
menurunkan konsumsi
lingkungan yang terang
oksigen dan resiko kejang
2. Berikan posisi semi
fowler
3. Cegah terjadi kejang.
4. Pertahankan suhu
tubuh normal
 Keperawatan Gadar
Kolaborasi
1. Kolaborasi sedasi dan
antikonvulsan perlu

3. Resiko Infeksi ditandai Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi 1. Lingkungan yang bersih
dengan penyakit kronis keperawatan selama 3 jam Observasi dapat meminimalisir
di harapkan tingkat infeksi 1. Monitor tanda dan penyebaran infeksi
menurun gejala infeksi 2. Mencuci tangan dengan
Kriteria Hasil: lokal/sistemik antiseptic dapat
1. Klien bebas dari Terapeutik membunuh bakteri
tanda dan gejala 2. Batasai jumlah 3. Antibiotik adalah kelompok
infeksi pengunjung obat yang digunakan untuk

2. Jumlah leukosit 3. Cuci tangan sebelum mengatasi dan mencegah

infeksi bakteri. Obat ini
dalam batas normal dan sesudah kontak
bekerja dengan cara
3. Menunjukan dengan pasien dan
membunuh dan
kemampuan untuk lingkungan pasien.
menghentikan bakteri
mencegah timbulnya 4. Pertahankan teknik
berkembng biak di dalam
infeksi aseptik pada pasien tubuh
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi pada
keluarga pasien
2. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
Keperawatan Gadar
 Keperawatan Gadar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. “S” Tanggal Implementasi : Selasa, 04 Oktober 2022
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis : Post Laparatomi dengan peritonitis

Diagnosis
Hari
Jam Ke – 1 (Selasa, 04 Oktober 2022) Implementasi Evaluasi
Keperawatan
14.30 Hipertermia berhubungan 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia S-
dengan proses penyakit
Hasil : O
ditandai dengan suhu Adanya proses infeksi ditandai dengan :
tubuh di atas nilai klien terpasang selang drainase, terdapat - Klien tampak pucat
lupa insisi laparatomi, Puss, bengkak dan
normal, kulit terasa tampak kemerahan disekitar abdomen. - Suhu tubuh klien (39,7C) memburuk
hangat.
2. Memonitor suhu tubuh. - Tekanan darah membaik

Hasil : - Takipnu 26x/m

Suhu tubuh (39,7C)
A
3. Menyediakan lingkungan yang dingin
- Masalah belum teratasi
Hasil :
P Intervensi dilanjutkan
Lingkungan klien terasa dingin (tersedia AC
dan kipas angin).
- Mengidentifikasi penyebab hipertermia
4. Longgarkan/lepaskan pakaian
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : suhu panas dalam tubuh dapat
- Menyediakan lingkungan yang dingin
dengan
- Longgarkan/lepaskan pakaian
 Keperawatan Gadar
mudah keluar dari dalam tubuh - Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit IV
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
IV - Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit IV
Hasil : Klien diberikan cairan intravena Rl
28 tpm.

6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

IV

Hasil :
Paracetamol 500mg/iv

15. 50 Risiko perfusi serebral 1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK S–
tidak efektif ditandai ( kesadaran menurun)
O
dengan efek samping Hasil :
- GCS menurun E3 M4 V2, Delirium
GCS menurun E3 M4 V2, Delirium
Tindakan ( Post Op
2. Monitor MAP - MAP sedang 70mmHg, 74mmHg,
laparotomy) 75mmHg
Hasil : - Kognitif menurun
70mmHg, 74mmHg, 75mmHg - Pernapasan takipnu 26x/m
3. Monitor status pernapasan
A
Hasil : - Masalah belum teratasi
Takipnu 26x/m
P
- Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala peningkatan
- TIK ( kesadaran menurun)
- Monitor MAP
- Takipnu 26x/m
 Keperawatan Gadar
17.00 Resiko Infeksi ditandai 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
S–
dengan penyakit kronis lokal/sistemik
O
Hasil :
- Demam (40,2C)
Demam (40,2C), WBC 18,26, nampak
- Sel darah putih memburuk 18,26
kemerahan pada luka post op
- Nampak kemerahan pada luka Post
2. Batasai jumlah pengunjung Op
Hasil : meningkat
Keluarga memahami untuk membatasi A
jumlah pengunjung - Masalah belum teratasi
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak P
dengan pasien dan lingkungan pasien. Intervensi dilanjutkan
Hasil : - Monitor tanda dan gejala infeksi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah lokal/sistemik
kontak dengan pasien dan lingkungan - Batasai jumlah pengunjung
pasien - Cuci tangan sebelum dan sesudah
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien kontak dengan pasien dan lingkungan
beresiko tinggi pasien
Hasil : - Pertahankan teknik aseptik pada
Mempertahankan tindakan aseptik pasien beresiko tinggi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada
keluarga pasien
Hasil :
Keluarga pasien memahami tanda dan
gejala infeksi pada pasien
Keperawatan Gadar
 Keperawatan Gadar

Hari Ke – 2 (Rabu, 05 Oktober 2022)

Diagnosis
Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan

14.30 Hipertermia 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia S-

berhubungan dengan
proses penyakit ditandai
dengan suhu tubuh di
atas nilai normal, kulit
terasa hangat.
Hasil : O
Adanya proses infeksi ditandai dengan :
klien terpasang selang drainase, terdapat - Klien tampak pucat
lupa insisi laparatomi, Puss, bengkak dan
- Suhu tubuh klien (40,2C) memburuk
tampak kemerahan disekitar abdomen.

2. Memonitor suhu tubuh. - Tekanan darah membaik

Hasil : - Takipnu 26x/m

Suhu tubuh (40,2C)
A
3. Menyediakan lingkungan yang dingin
- Masalah belum teratasi
Hasil :
Lingkungan klien terasa dingin (tersedia AC P Intervensi dilanjutkan
dan kipas angin).
- Mengidentifikasi penyebab hipertermia
4. Longgarkan/lepaskan pakaian
- Memonitor suhu tubuh
Hasil : suhu panas dalam tubuh dapat dengan
- Menyediakan lingkungan yang dingin
mudah keluar dari dalam tubuh
- Longgarkan/lepaskan pakaian

- Kolaborasi pemberian cairan dan

 Keperawatan Gadar
elektrolit IV
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
IV - Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit IV
Hasil : Klien diberikan cairan intravena Rl
28 tpm.

6. Kolaborasi pemberian Antipeuretik

Hasil : Paracetamol 500mg/iv

15.50 Risiko perfusi serebral 1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK S–
tidak efektif ditandai ( kesadaran menurun) O
dengan efek samping - GCS menurun E3 M4 V2, Delirium
Hasil :
Tindakan ( Post Op
laparotomy) GCS menurun E3 M4 V2, Delirium - MAP sedang 70mmHg, 74mmHg,
2. Monitor MAP 75mmHg
- Kognitif menurun
Hasil :
70mmHg, 74mmHg, 75mmHg - Pernapasan takipnu 26x/m
3. Monitor status pernapasan A
- Masalah belum teratasi
Hasil :
P
Takipnu 26x/m
- Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala peningkatan
- TIK ( kesadaran menurun)
- Monitor MAP
- Takipnu 26x/m
 Keperawatan Gadar

17.00 Resiko Infeksi ditandai 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S –

dengan penyakit kronis lokal/sistemik
O
Hasil :
Demam (40,2C), WBC 18,26, nampak - Demam (40,2C)
kemerahan pada luka post op
- Sel darah putih memburuk 18,26
2. Batasai jumlah pengunjung
- Nampak kemerahan pada luka Post
Hasil : Op
Keluarga memahami untuk membatasi
jumlah pengunjung meningkat

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak A

dengan pasien dan lingkungan pasien.
- Masalah belum teratasi
Hasil :
Mencuci tangan sebelum dan sesudah P
kontak dengan pasien dan lingkungan
Intervensi dilanjutkan
pasien
- Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
lokal/sistemik
beresiko tinggi
- Batasai jumlah pengunjung
Hasil :
Mempertahankan tindakan aseptik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada kontak dengan pasien dan lingkungan
keluarga pasien pasien

Hasil : - Pertahankan teknik aseptik pada

Keluarga pasien memahami tanda dan pasien beresiko tinggi
gejala infeksi pada pasien
 Keperawatan Gadar

Hari Ke – 3 (Kamis, 06 Oktober 2022)

Diagnosis
Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
09. 00 Hipertermia 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia S-
berhubungan dengan
proses penyakit ditandai Hasil : O
dengan suhu tubuh di Adanya proses infeksi ditandai dengan :
klien terpasang selang drainase, terdapat - Klien tampak pucat
atas nilai normal, kulit
lupa insisi laparatomi, Puss, bengkak dan
terasa hangat. - Suhu tubuh klien (39C) memburuk
tampak kemerahan disekitar abdomen.

2. Memonitor suhu tubuh. - Tekanan darah membaik

Hasil : - Takipnu 26x/m

Suhu tubuh (39C)
A
3. Menyediakan lingkungan yang dingin
- Masalah belum teratasi
Hasil :
Lingkungan klien terasa dingin (tersedia P Intervensi dilanjutkan

- Mengidentifikasi penyebab hipertermia

 Keperawatan Gadar
AC). - Memonitor suhu tubuh

4. Longgarkan/lepaskan pakaian - Menyediakan lingkungan yang dingin

Hasil : suhu panas dalam tubuh dapat - Kolaborasi pemberian cairan dan
dengan mudah keluar dari dalam tubuh elektrolit IV

5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

IV

Hasil : Klien diberikan cairan intravena Rl

28 tpm.

6. Kolaborasi pemberian Antipeuretik

Hasil : Paracetamol 500mg/iv

11.00 Risiko perfusi serebral 1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK S–
tidak efektif ditandai
dengan efek samping ( kesadaran menurun) O
Tindakan ( Post Op
laparotomy) Hasil : - GCS menurun E3 M4 V3, Somnolen
GCS menurun E3 M4 V3, Somnolen
- MAP sedang 70mmHg, 74mmHg,
2. Monitor MAP 75mmHg

Hasil : - Kognitif menurun

70mmHg, 74mmHg, 75mmHg
- Pernapasan takipnu
3. Monitor status pernapasan
26x/m A
Hasil : Takipnu 26x/m
- Masalah belum teratasi
Keperawatan Gadar
 Keperawatan Gadar
P

- Intervensi dilanjutkan

- Monitor tanda dan gejala peningkatan

- TIK ( kesadaran menurun)

- Monitor MAP

- Takipnu 26x/m
13.00 Resiko Infeksi ditandai 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
S–
dengan penyakit kronis lokal/sistemik
O
Hasil :
Demam (39C), WBC 18,26, nampak - Demam (39C)
kemerahan pada luka post op
- Sel darah putih memburuk 18,26
2. Batasai jumlah pengunjung
- Nampak kemerahan pada luka Post
Hasil :
Op
Keluarga memahami untuk membatasi A
jumlah pengunjung
- Masalah belum teratasi
3. 1Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien. P

Hasil : Intervensi dilanjutkan

Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Monitor tanda dan gejala infeksi
kontak dengan pasien dan lingkungan lokal/sistemik
 Keperawatan Gadar
pasien - Batasai jumlah pengunjung

4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Hasil :
Mempertahankan tindakan aseptik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi

5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada

keluarga pasien

Hasil :

6. Keluarga pasien memahami tanda dan gejala

infeksi pada pasien
Keperawatan Gadar