LAPORAN SEMINAR KASUS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. A DENGAN TRAUMA CAPITIS DI RUANG ICU

RSUD LABUANG BAJI SULAWESI SELATAN

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 5

1. Rismanudin, S.Kep
2. Indah Dewi J. Lusing, S.Kep
3. Siti Nazimatulhikma F. Yusuf, S.Kep
4. Nurfitriah I. Nasir, S.Kep
5. Nurlia Salama, S.Kep
6. Nuratika, S.Kep
7. Aswar Anas, S.Kep
8. Farila, S.Kep
9. Nursahratul Humaerah, S.Kep

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

Jusmaniar, S.Kep.Ns H. Syahrir, S.Kep.Ns, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSSAR
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat Nya
penyusun masih diberi kesehatan sehingga laporan kasus seminar yang berjudul
Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan Trauma Capitis ini dapat terselesaikan.

Kami menyadari bahwa laporan seminar kasus ini tidaklah sempurna oleh
karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan
demi kesempurnaan makalah ini di masa akan datang.

Semoga laporan kasus seminar ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa
khususnya. Dan semoga laporan kasus seminar ini dapat di jadikan sebagai bahan
untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan pembaca.

Makassar, 29 September 2022

Kelompok 5

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B. Tujuan .......................................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................. 2

A. Konsep Dasar Medis .................................................................................... 2
B. Konsep Dasar Keperawatan ....................................................................... 19

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................ 33

A. Pengkajian .................................................................................................. 33
B. Analisa Data ............................................................................................... 46
C. Diagnosa Keperawatan............................................................................... 47
D. Intervensi Keperawatan .............................................................................. 48
E. Impementasi Dan Evaluasi......................................................................... 51

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara
langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di
kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan
jaringan otak sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis ( sjahrir,
2021). Cedera dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Cedera yang
sering terjadi akibat kecelakaan lalu lintas merupakan cedera pada kepala.
Menurut World Health Organization (WHO) angka kematian akibat
kecelakaan lalu lintas terus meningkat dari tahun sebelumnya hingga
mencapai angka 1.35 juta kematian setiap tahun. Kecelakaan lalu lintas
menjadi penyebab trauma dan cedera bahkan kematian nomor 8 pada semua
kelompok usia diseluruh dunia (WHO, 2018).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab terbesar mortalitas dan
disabilitas secara global diantara kasus-kasus cedera lainnya (Dewan et
al.,2021). Di Amerika Serikat , hampir 10% kematian berhubungan dengan
otak. Kasus cedera kepala terjadi setiap 5 menit (Rowland & Pedley,2010).
Penyebab cedar di indonesia mayoritas karena kecelakaan lalu lintas yang
dapat dilaporkan kecendrungannya dari tahun 2013 dan 2018 tampak adanya
kenaikan yaitu dari 8,2% menjadi 9,2% ( Riskesdas,2019). Angka kejadian
cedera kepala yang terjadi di Indonesia pada tahun 2018 dituliskan sebanyak
11,9%. Prevelensi kejadian cedera kepala tertinggi berada di provinsi
Gorontalo (17,6%) dan angka kejadian cedera kepala terendah berada di
Kalimantan selatatan (8,6%) (Riskesdas, 2018).
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui gambaran dari penyakit Trauma Capitis.
2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada penyakit Trauma Capitis.

1
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Medis
1. Definisi
Cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang
terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio
memar, leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural,
epidural, intraserebral, batang otak. Cedera kepala merupakan salah satu
penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif
dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Cedera kepala
merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak
(Baughman 2016).
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang
dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental yang kompleks.
Gangguan yang ditimbulkan dapat bersifat sementara maupun menetap,
seperti defisit kognitif, psikis, intelektual, serta gangguan fungsi
fisiologis lainnya.Hal ini disebabkan oleh karena trauma kepala dapat
mengenai berbagai komponen kepala mulai dari bagian terluar hingga
terdalam, termasuk tengkorak dan otak (Soertidewi, 2016).
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat
congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik. Cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala,
tengkorak dan otak (Narayan, 2017)
2. Etiologi
Penyebab cedera kepala antara lain (Rosjidi, 2017):
a) Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan
mobil.
b) Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

2
 c) Cedera akibat kekerasan.
d) Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana
dapat merobek otak.
e) Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat
sifatnya.
f) Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana
dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.
3. Manifestasi klinik
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan
distribusi cedera otak.
a) Cedera kepala ringan (Sylvia A. Price, 2015)
1) Kebingungan saat kejadian dan kebingungan terus menetap
setelah cedera.
2) Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan
cemas.
3) Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah
tingkah laku
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari,
beberapa minggu atau lebih lama setelah konkusio cedera otak
akibat trauma ringan.
b) Cedera kepala sedang
1) Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan
kebinggungan atau hahkan koma.
2) Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba deficit
neurologik, perubahan tanda-tanda vital (TTV), gangguan
penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot,
sakit kepala, vertigo dan gangguan pergerakan
c) Cedera kepala berat
1) Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan
sesudah terjadinya penurunan kesadaran

3
 2) Pupil tidak actual, pemeriksaan motorik tidak actual, adanya
cedera terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologic
3) Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukkan fraktur
4) Fraktur pada kubah cranial menyebabkan pembengkakan pada
area tersebut
4. Patofisiologi
Proses patofisiologi cedera otak dibagi menjadi dua yang didasarkan
pada asumsi bahwa kerusakan otak pada awalnya disebabkan oleh
kekuatan fisik yang lalu diikuti proses patologis yang terjadi segera dan
sebagian besar bersifat permanen. Dari tahapan itu, (Narayan 2017)
membagi cedera kepala menjadi dua :
a) Cedera otak primer
Cedera otak primer (COP) adalah cedera yang terjadi sebagai
akibat langsung dari efek mekanik dari luar pada otak yang
menimbulkan kontusio dan laserasi parenkim otak dan kerusakan
akson pada substantia alba hemisper otak hingga batang otak.
b) Cedera otak sekunder
Cedera otak sekunder (COS) yaitu cedera otak yang terjadi
akibat proses metabolisme dan homeostatis ion sel otak,
hemodinamika intrakranial dan kompartement cairan serebrosspinal
(CSS) yang dimulai segera setelah trauma tetapi tidak tampak secara
klinis segera setelah trauma. Cedera otak sekunder ini disebabkan
oleh banyak faktor antara lain kerusakan sawar darah otak, gangguan
aliran darah otak, gangguan metabolisme dan homeostatis ion sel
otak, gangguan hormonal, pengeluaran neurotransmitter dan reactive
oxygen species, infeksi dan asidosis. Kelainan utama ini meliputi
perdarahan intrakranial, edema otak, peningkatan tekanan intrakranial
dan kerusakan otak.
Cedera kepala menyebabkan sebagian sel yang terkena benturan
mati atau rusak irreversible, proses ini disebut proses primer dan sel
otak disekelilingnya akan mengalami gangguan fungsional tetapi

4
belum mati dan bila keadaan menguntungkan sel akan sembuh dalam
beberapa menit, jam atau hari. Proses selanjutnya disebut proses
patologi sekunder. Secara garis besar cedera kepala sekunder pasca
trauma diakibatkan oleh beberapa proses dan faktor dibawah ini :
1) Lesi massa, pergeseran garis tengah dan herniasi yang terdiri dari
: perdarahan intracranial dan edema serebral
2) Iskemik cerebri yang diakibatkan oleh : penurunan tekanan
perfusi serebral, hipotensi arterial, hipertensi intracranial,
hiperpireksia dan infeksi, hipokalsemia/anemia dan hipotensi,
vasospasme serebri dan kejang
Proses inflamasi terjadi segera setelah trauma yang ditandai
dengan aktifasi substansi mediator yang menyebabkan dilatasi
pembuluh darah, penurunan aliran darah, dan permeabilitas kapiler
yang meningkat. Hal ini menyebabkan akumulasi cairan (edema) dan
leukosit pada daerah trauma. Sel terbanyak yang berperan dalam
respon inflamasi adalah sel fagosit, terutama sel leukosit
Polymorphonuclear (PMN), yang terakumulasi dalam 30 - 60 menit
yang memfagosit jaringan mati. Bila penyebab respon inflamasi
berlangsung melebihi waktu ini, antara waktu 5-6 jam akan terjadi
infiltrasi sel leukosit mononuklear, makrofag, dan limfosit. Makrofag
ini membantu aktivitas sel polymorphonuclear (PMN) dalam proses
fagositosis (Sibuea, 2016).
Inflamasi, yang merupakan respon dasar terhadap trauma sangat
berperan dalam terjadinya cedera sekunder. Pada tahap awal proses
inflamasi, akan terjadi perlekatan netrofil pada endotelium dengan
beberapa molekul perekat Intra Cellular Adhesion Molecules-1
(ICAM-1). Proses perlekatan ini mempunyai kecenderungan
merusak/merugikan karena mengurangi aliran dalam mikrosirkulasi.
Selain itu, netrofil juga melepaskan senyawa toksik (radikal bebas),
atau mediator lainnya (prostaglandin, leukotrin) di mana senyawa-
senyawa ini akan memacu terjadinya cedera lebih lanjut. Makrofag

5
juga mempunyai peranan penting sebagai sel radang predominan
pada cedera otak (Baughman, 2016).

6
5. Pathway

7
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penujang yang dapat dilakukan pada pasien dengan
cedera kepala adalah :
a) Pemeriksaan neurologis
Pada pasien yang sadar dapat dilakukan pemeriksaan neurologis
lengkap. Pada pasien yang berada dalam keadaan koma hanya dapat
dilakukan pemeriksaan objektif. Bentuk pemeriksaan yang dilakukan
adalah tanda perangsangan meningen, yang berupa tes kaku kuduk
yang hanya boleh dilakukan bila kolumna vertebralis servikalis (ruas
tulang leher) normal. Tes ini tidak boleh dilakukan bila ada fraktur
atau dislokasi servikalis. Selain itu dilakukan perangsangan terhadap
sel saraf motorik dan sensorik (nervus kranialis). Saraf yang diperiksa
yaitu saraf 1 sampai saraf 12 yaitu: nervus I (olfaktoris), nervus II
(optikus), nervus III (okulomotoris), nervus IV (troklealis), nervus V
(trigeminus), nervus VI (abdusens), nervus VII (fasialis), nervus VIII
(oktavus), nervus IX (glosofaringeus), nervus X (vagus), nervus XI
(spinalis), nervus XII (hipoglous), nervus spinalis (pada otot lidah),
dan nervus hipoglosus (pada otot belikat) berfungsi sebagai saraf
sensorik dan motorik.
b) Pemeriksaan radiologis
1) Foto Rontgen Polos
Pada cedera kepala perlu dibuat foto rontgen kepala dan
kolumna vertebralis servikalis. Film diletakkan pada sisi lesi akibat
benturan. Bila lesi terdapat di daerah oksipital, buatkan foto
anterior-posterior. Bila lesi terdapat di daerah frontal buatkan foto
posterior-anterior. Bila lesi terdapat di daerah temporal, pariental
atau frontal lateral kiri, film diletakkan pada sisi kiri dan dibuat
foto dari kanan ke kiri. Kalau diduga ada fraktur basis kranii, maka
dibuatkan foto basis kranii dengan kepala menggantung dan sinar
rontgen terarah tegak lurus pada garis antar angulus mandibularis
(tulang rahang bawah).

8
 Foto kolumna vertebralis servikalis dibuat anterior-
posterior dan lateral untuk melihat adanya fraktur atau dislokasi.
Pada foto polos tengkorak mungkin dapat ditemukan garis fraktur
atau fraktur impresi. Tekanan intrakranial yang tinggi mungkin
menimbulkan impressions digitae.
2) Computed Temografik Scan (CT-scan)
Computed Temografik Scan (CT-Scan) diciptakan oleh
Hounsfield dan Ambrose pada tahun 1972. Dengan pemeriksaan
ini kita dapat melihat ke dalam rongga tengkorak. Potongan-
potongan melintang tengkorak bersama isinya tergambar dalam
foto dengan jelas.
Computed Temografik Scan (CT-Scan) kepala merupakan
standard baku untuk mendeteksi perdarahan intrakranial. Semua
pasien dengan glasglow coma scale (GCS) <12 sebaiknya
menjalankan pemeriksaan Computed Temografik Scan (CT-Scan),
sedangkan pada pasien dengan glasglow coma scale (GCS) >12
Computed Temografik Scan (CT-Scan) dilakukan hanya dengan
indikasi tertentu seperti: nyeri kepala hebat, adanya tanda-tanda
fraktur basis kranii, adanya riwayat cedera yang berat, muntah
lebih dari satu kali, penderita lansia (> 65 tahun) dengan penurunan
kesadaran atau anamnesia, kejang, riwayat gangguan vaskuler atau
menggunakan obat-obat anti koagulen, rasa baal pada tubuh,
gangguan keseimbangan atau berjalan, gangguan orientasi,
berbicara, membaca, dan menulis.
Computed Temografik Scan (CT-Scan) adalah suatu alat
foto yang membuat foto suatu objek dalam sudut 360 derajat
melalui bidang datar dalam jumlah yang tidak terbatas. Bayangan
foto akan direkonstruksi oleh komputer sehingga objek foto akan
tampak secara menyeluruh (luar dan dalam). Foto Computed
Temografik Scan (CT-Scan) akan tampak sebagai penampang-
penampang melintang dari objeknya. Dengan Computed

9
Temografik Scan (CT-Scan) isi kepala secara anatomis akan
tampak dengan jelas. Pada trauma kapitis, fraktur, perdarahan dan
edema akan tampak dengan jelas baik bentuk maupun ukurannya
(Sastrodiningrat, 2016). Indikasi pemeriksaan Computed
Temografik Scan (CT-scan) pada kasus trauma kepala adalah
seperti berikut (Irwana, 2017)
1) Bila secara klinis didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang
dan berat
2) Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak
3) Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii
4) Adanya deficit neurologi, seperti kejang dan penurunan
gangguan kesadaran
5) Sakit kepala yang berat
6) Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial atau
herniasi jaringan otak
7) Mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral
Pemeriksaan Computed Temografik Scan (CT-scan) kepala
masih merupakan gold standard bagi setiap pasien dengan cedera
kepala. Berdasarkan gambaran Computed Temografik Scan (CT-
scan) kepala dapat diketahui adanya gambaran abnormal yang
sering menyertai pasien cedera kepala (French, 1987). Jika tidak
ada Computed Temografik Scan (CT-scan) kepala pemeriksaan
penunjang lainnya adalah X-ray foto kepala untuk melihat adanya
patah tulang tengkorak atau wajah (Irwana, 2017)
3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI adalah teknik pencitraan yang lebih sensitif
dibandingkan dengan Computed Temografik Scan (CT-Scan).
Kelainan yang tidak tampak pada Computed Temografik Scan
(CT-Scan) dapat dilihat dengan Magnetic Resonance Imaging
(MRI). Namun, dibutuhkan waktu pemeriksaan lebih lama

10
 dibandingkan dengan Computed Temografik Scan (CT-Scan)
sehingga tidak sesuai dengan situasi gawat darurat.
4) Electroencephalogram (EEG)
Electroencephalogram (EEG) : Peran yang paling berguna
dari Electroencephalogram (EEG) pada cedera kepala mungkin
untuk membantu dalam diagnosis status epileptikus non konfulsif.
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis. Dalam
sebuah studi landmark pemantauan Electroencephalogram (EEG)
terus menerus pada pasien rawat inap dengan cedera otak
traumatik.
Kejang konfulsif dan non konfulsif tetap terlihat dalam
22%. Pada tahun 2018 sebuah studi melaporkan bahwa
perlambatan yang parah pada pemantauan Electroencephalogram
(EEG) terus menerus berhubungan dengan gelombang delta atau
pola penekanan melonjak dikaitkan dengan hasil yang buruk pada
bulan ketiga dan keenam pada pasien dengan cedera otak
traumatik.
7. Komplikasi
a) Edema Pulmonal
Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi
mungkin berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress
pernafasan dewasa. Edema paru terjadi akibat refleks
cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan tekanan perfusi
dalam keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial meningkat tekanan
darah sistematik meningkat untuk memcoba mempertahankan aliran
darah keotak, bila keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun
bradikardi dan bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah
semakin meningkat. Hipotensi akan memburuk keadan, harus
dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70 mmHg, yang
membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada penderita kepala.
Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan lebih

11
banyak darah dialirkan ke paru, perubahan permiabilitas pembulu
darah paru berperan pada proses berpindahnya cairan ke alveolus.
Kerusakan difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan
menimbulkan peningkatan tekanan intracranial (TIK) lebih lanjut.
b) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
Tekana intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15
mmHg, dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg.
Tekanan darah yang mengalir dalam otak disebut sebagai tekan perfusi
rerebral. Yang merupakan komplikasi serius dengan akibat herniasi
dengan gagal pernafasan dan gagal jantung serta kematian.
c) Kebocoran cairan serebrospinal
Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari
fraktur tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan
merobek meninges, sehingga cairan serebrosspinal (CSS) akan keluar.
Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau dihisap, cukup
diberi bantalan steril di bawah hidung atau telinga. Instruksikan klien
untuk tidak memanipulasi hidung atau telinga.
d) Kejang pasca trauma
Kejang yang terjadi setelah masa trauma yang dialami pasien
merupakan salah satu komplikasi serius. Insidensinya sebanyak 10%,
terjadi di awal cedera 4-25% (dalam 7 hari cedera), terjadi terlambat 9-
42% (setelah 7 hari trauma). Faktor risikonya adalah trauma penetrasi,
hematom (subdural, epidural, parenkim), fraktur depresi kranium,
kontusio serebri, glasglow coma scale (GCS) <10.
e) Demam dan menggigil
Demam dan mengigil akan meningkatkan kebutuhan metabolisme
dan memperburuk outcome. Sering terjadi akibat kekurangan cairan,
infeksi, efek sentral. Penatalaksanaan dengan asetaminofen, neuro
muskular paralisis. Penanganan lain dengan cairan hipertonik, koma
barbiturat, asetazolamid.

12
f) Hidrosefalus
Berdasarkan lokasinya, penyebab obstruksi dibagi menjadi
komunikan dan non komunikan. Hidrosefalus komunikan lebih sering
terjadi pada cedera kepala dengan obstruksi, kondisi ini terjadi akibat
penyumbatan di sistem ventrikel. Gejala klinis hidrosefalus ditandai
dengan muntah, nyeri kepala, pupil odema, demensia, ataksia dan
gangguan miksi.
g) Spastisitas
Spastisitas adalah fungsi tonus yang meningkat tergantung pada
kecepatan gerakan. Membentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi.
Beberapa penanganan ditujukan pada : pembatasan fungsi gerak, nyeri,
pencegahan kontraktur, dan bantuan dalam memposisikan diri. Terapi
primer dengan koreksi posisi dan latihan range of motion (ROM),
terapi sekunder dengan splinting, casting, dan terapi farmakologi
dengan dantrolen, baklofen, tizanidin, botulinum dan benzodiazepin.
h) Agitasi
Agitasi pasca cedera kepala terjadi > 1/3 pasien pada stadium awal
dalam bentuk delirium, agresi, akatisia, disinhibisi, dan emosi labil.
Agitasi juga sering terjadi akibat nyeri dan penggunaan obat-obat yang
berpotensi sentral.Penanganan farmakologi antara lain dengan
menggunakan antikonvulsan, antihipertensi, antipsikotik, buspiron,
stimulant, benzodiazepine dan terapi modifikasi lingkungan.
i) Sindrom post kontusio
Sindroma Post Kontusio merupakan komplek gejala yang
berhubungan dengan cedera kepala 80% pada 1 bulan pertama, 30%
pada 3 bulan pertama dan 15% pada tahun pertama: Somatik : nyeri
kepala, gangguan tidur, vertigo/dizzines, mual, mudah lelah, sensitif
terhadap suara dan cahaya. Kognitif: perhatian, konsentrasi, memori
dan Afektif: iritabel, cemas, depresi, emosi labil, (Retnaningsih, 2017).

13
8. Penatalaksanaan Medik
Menurut Sezanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare (2015),
penatalaksanaan cedera kepala adalah :
a) Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
b) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
c) Pemberian analgetik.
d) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%,
glukosa 40% atau gliserol.
e) Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
f) Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan
makanan lunak.
g) Pembedahan.
Penatalaksanaan pada cedera kepala memiliki prinsip penanganan
untuk memonitor tekanan intrakranial pasien. Terapi medika mentosa
digunakan untuk menurunkan oedem otak bila terdapat oedem pada
gambaran profil Computed Temografik Scan (CT-Scan) pada pasien.
Penurunan aktifitas otak juga dibutuhkan dalam prinsip
penatalaksanaan pada cedera kepala agar dapat menurunkan hantaran
oksigen dengan induksi koma. Pasien yang mengalami kejang diberikan
terapi profilaksis.
1) Terapi farmakologi
Terapi farmakologi menggunakan cairan intravena ditujukan untuk
mempertahankan status cairan dan menghindari dehidrasi.Bila
ditemukan peningkatan tekanan intracranial yang refrakter tanpa
cedera difus, autoregulasibaik dan fungsi kardiovaskular adekuat,
pasien bisa diberikan barbiturat. Mekanisme kerja barbiturat adalah
dengan menekan metabolism serebral, menurunkan aliran darah ke

14
 otak dan volume darah serebral, merubah tonus vaskuler, menahan
radikal bebas dari peroksidasi lipid mengakibatkan supresi burst.
Kureshi dan Suarez menunjukkan penggunaan saline hipertonis efektif
pada neuro trauma dengan hasil pengkerutan otak sehingga
menurunkan tekanan intrakranial, mempertahankan volume
intravaskular volume. Dengan akses vena sentral diberikan NaCl 3%
75 cc/jam dengan Cl 50%, asetat 50% target natrium 145-150 dengan
monitor pemeriksaan natrium setiap 4-6 jam. Setelah target tercapai
dilanjutkan dengan NaCl fisiologis sampai 4-5 hari.
2) Terapi nutrisi
Dalam 2 minggu pertama pasien mengalami hipermetabolik,
kehilangan kurang lebih 15% berat badan tubuh per minggu.
Penurunan berat badan melebihi 30% akan meningkatkan mortalitas.
diberikan kebutuhan metabolism istirahat dengan 140% kalori/ hari
dengan formula berisi protein > 15% diberikan selama 7 hari. Pilihan
enteral feeding dapat mencegah kejadian hiperglikemi, infeksi.
3) Terapi prevensi kejang
Pada kejang awal dapat mencegah cedera lebih lanjut, peningkatan
tekanan intracranial (TIK), penghantaran dan konsumsi oksigen,
pelepasan neuro transmiter yang dapat mencegah berkembangnya
kejang onset lambat (mencegah efek kindling). Pemberian terapi
profilaksis dengan fenitoin, karbamazepin efektif pada minggu
pertama.Faktor-faktor terkait yang harus dievaluasi pada terapi
prevensi kejang adalah kondisi pasien yang hipoglikemi, gangguan
elektrolit, dan infeksi.
Penanganan cedera kepala menurut tingkat berat cedera kepala, yaitu :
1) Penanganan cedera kepala ringan
Pasien dengan Computed Temografik Scan (CT-Scan) normal dapat
keluar dari unit gawat darurat (UGD) dengan peringatan apabila :
mengantuk atau sulit bangun (bangunkan setiap 2 jam), mual dan
muntah, kejang, perdarahan/keluar cairan dari hidung atau telinga,

15
 nyeri kepala hebat, kelemahan/gangguan sensibilitas pada
ekstrimitas, bingung dan tingkah laku aneh, pupil anisokor,
penglihatan dobel/gangguan visus, nadi yang terlalu cepat/terlalu
pelan, pola nafas yang abnormal.
2) Penanganan cedera kepala sedang
Beberapa ahli melakukan skoring cedera kepala sedang dengan
Glasgow Coma Scale Extended (GCSE) dengan menambahkan skala
Postrauman Amnesia (PTA) dengan sub skala 0-7 dimana skore 0
apabila mengalami amnesia lebih dari 3 bulan,dan skore 7 tidak ada
amnesia. cedera kepala sedang terbagi menjadi :
• Risiko ringan : tidak ada gejala nyeri kepala, muntah dan
dizziness
• Risiko sedang ; ada riwayat penurunan kesadaran dan amnesia
post trauma
• Risiko tinggi : nyeri kepala hebat, mual yang menetap dan
muntah Penanganan cedera kepala sedang sering kali terlambat
mendapat penanganan. Karena gejala yang timbul sering tidak
dikenali. Gejala terbanyak antara lain : mudah lupa, mengantuk,
nyeri kepala, gangguan konsentrasi dan dizziness.
Penatalaksanaan utamanya ditujukan pada penatalaksanaan
gejala, strategi kompensasi dan modifikasi lingkungan (terapi
wicara dan okupasi) untuk disfungsi kognitif ,dan psiko edukasi
3) Penanganan cedera kepala berat Diagnosis dan penanganan yang
cepat meliputi:
• Primary survey : stabilisasi cardio pulmoner
• Secondary survey : penanganan cedera sistemik, pemeriksaan
mini neurologi dan ditentukan perlu penanganan pembedahan
atau perawatan di Intensive Care Unit (ICU).

16
 9. Kajian Islami Tentang Penyakit
Kesehatan merupakan salah satu faktor utama yang dapat
mempengaruhi kebugaran dan penampilan tubuh. WHO mendefenisikan
kesehatan sebagai keadaan sempurna baik fisik, mental, dan sosial dan tidak
hanya bebas dari oenyakit cacat, serta produktif ekonomi dan sosial.
Penyembuhan ialah upaya untuk mencapai kesembuhan, dengan bermacam
cara, baik melalui doa, pijat, ramua jamu, obat-obatan, maupun normalisasi.
Salah satu nama Al-Quran adalah al-syifa’ yang berarti penyembuh.
Selain menjadi obat penyembuh bagi penyakit hati dan jiwa Al-Quran juga
penyembuh bagi penyakit fisik. Beberapa ulama memahami bahwa ayat-ayat
Al-Quran dapat menyembuhkan penyakit-penyakit jasmani. Al-Quran
sebagai obat telah memenuhi prinsip-prinsip penyembuhan, karena
didalamnya dijelaskan bahwa Allah SWT yang menyembuhkan segala
penyakit. Sebagaimana ucapan Nabi Ibrahim as yang diabadikan dalam Al-
Quran yang artinya:
“ dan apabila aku sakit, dialah yang menyembuhkan aku” (QS.Asy-
Syura’:80).

Dalil dari hadist, sebagaimana berikut ini yang artinya :

“ Aisyah r.a berkata: “jika rasulullah saw merasa sakit, lalu beliau
membacakan pada dirinya sendiri surah Al-Ikhlas, Al-Falaq, An-Nas, dan
meniup di bagian yang terasa sakit. Ketika penyakit makin berat, maka aku
yang membacakan dan aku yang mengusapkan tangan nabi saw ke badannya
karena mengharap berkahnya” (dikuluarkan oleh bukhori, kitan keutamaan
Al-Quran , bab surat-surat mu’awwidzat dalam Habibah, 2021).

a) Terapi Keperawatan Holistik/ Komplementer

- Berdzikir dan Beribadah mendekat kepada Allah.
- Teknik konsentrasi fikiran kepada yang Kita Inginkan dipadu dengan
Teknik Pernafasan dan Visualisasi pada perasaan penyakit anda.

17
- Teknik Mengkonsentrasikan Fikiran terhadap Proses Penyembuhan,
Pembersihan Diri membuang sisi gelap, enerji negatif, sifat buruk,
kenangan buruk, trauma, mengusir kebencian, dendam, sakit hati,
kesusahan, kesedihan, dll.
- Pembangkitan Enerji Nur Allah dan teknik Pengaliran hati untuk
membersihkan berbagai penyakit, gangguan fikiran, flek-flek hitam, dll.
sehingga seluruh tubuh bersih dan bersinar terang.
- Penggunaan kombinasi pengobatan jantung seperti : Pengaliran Enerji
Sinar Penyembuh NurSyifa’ mukjizat al-Quran, Terapi Biologi, dan
juga obat Alami seperti ramuan Jamu Herbal, Madu, dll.

18
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Penilaian kelancaran airway pada klien yang mengalami fraktur,
meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat
disebabkan benda asing, fraktur wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur laring atau trachea. Usaha untuk membebaskan jalan
nafas harus melindungi vertebra servikal karena kemungkinan
patahnya tulang servikal harus selalu diperhitungkan.
b. Breathing
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.
Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk
pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada
dan diafragma. Dada klien harus dibuka untuk melihat pernafasan
yang baik. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara
ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau
darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi dapat mengetahui
kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Evaluasi
kesulitan pernafasan karena edema pada klien cedera wajah dan leher.
Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah
tension pneumothoraks, flail chest dengan kontusio paru, open
pneumothoraks dan hemathotoraks massif. Jika terjadi hal yang
demikian siapkan klien untuk intubasi trakea atau trakeostomi sesuai
indikasi.
c. Circulation
Kontrol pendarahan vena dengan menekan langsung sisi area
perdarahan bersamaan dengan tekanan jari pada arteri paling dekat
dengan area perdarahan. Kaji tanda-tanda syok yaitu penurunan
tekanan darah, kulit dingin, lembab dan nadi halus. Darah yang keluar
berkaitan dengan fraktur femur dan pelvis. Pertahankan tekanan darah

19
 dengan infuse IV, plasma. Berikan transfuse untuk terapi komponen
darah sesuai ketentuan setelah tersedia darah. Berikan oksigen karena
obstruksi jantung paru menyebabkan penurunan suplai oksigen pada
jaringan menyebabkan kolaps sirkulsi. Pembebatan ekstremitas dan
pengendalian nyeri penting dalam mengatasi syok yang menyertai
fraktur.
d. Disability/evaluasi neurologis
Dievalusai keadaan neurologisnya secara cepat, yaitu tingkat
kesadaran ukuran dan reaksi pupil. Penurunan kesadaran dapat
disebabkan penurunan oksigen atau penurunan perfusi ke otak atau
perlukaan pada otak. Perubahan kesadaran menuntutu dilakukannya
pemeriksaan terhadap keadaan ventilasi, perfusi dan oksigenasi.
e. Exporsure/ control lingkungan
Di Rs klien harus dibuka keseluruhan pakainnya,untuk evaluasi
klien. Setelah pakaian dibuka, penting agar klin tidak kedinginan,
harus diberikan selimut hangat dan diberikan cairan intravena yang
sudah dihangatkan, (Soertidewi, 2016).
2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian Sekunder : tujuan dari survey sekunder adalah mencari
cedera cedera lain yang mungkin terjadi pada pasien sehingga tidak
satupun terlewatkan dan tidak terobati.
a. Apabila pasien sadar dan dapat berbicara maka kita harus mengambil
riwayat AMPLE dari pasien, yaitu Allergies, Medication, Past
Medical History, Last Ate dan Event (kejadian atau mekanisme
kecelakaan).
b. Pemeriksaan fisik pasien. Cara pemeriksaannya dapat dilakukan
dengan Look, Feel, Move.
1) Sistem respirasi: Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene
stokes, biot, hiperventilasi, ataksik), nafas berbunyi, stridor,
tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).

20
2) Kardiovaskuler: Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh
peningkatan tekanan intracranial (TIK).
3) Kemampuan komunikasi: Kerusakan pada hemisfer dominan,
disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf
fasialis.
4) Psikososial: Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang
didapat pasien dari keluarga.
5) Aktivitas/istirahat: Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan,
perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah
dalam berjalan (ataksia), cidera pada tulang dan kehilangan tonus
otot.
6) Sirkulasi: Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normotensi),
perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan
aritmia.
7) Integritas Ego: Perubahan tingkah laku/kepribadian, mudah
tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive dan
depresi.
8) Eliminasi: buang air besar (BAB) atau buang air kecil (BAK)
mengalami inkontinensia/disfungsi.
9) Makanan/cairan: Mual, muntah, perubahan selera makan, muntah
(mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).
10) Neurosensori: kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia,
gangguan pengecapan/pembauan, perubahan kesadaran, koma.
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan
kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan
penginderaan,pengecapan dan pembauan serta pendengaran.
Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap
sentuhan / gerakan.

21
 11) Nyeri/Keyamanan: sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang
berbeda, wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada
rangsang nyeri yang hebat, gelisah
12) Keamanan: Trauma/injuri kecelakaan, fraktur dislokasi, gangguan
penglihatan, gangguan range of motion (ROM), tonus otot hilang
kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperatur tubuh.
13) Penyuluhan/Pembelajaran: Riwayat penggunaan alcohol/obat-
obatan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
2. Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Hipovolemia
6. Gangguan integritas kulit
7. Deficit perawatan diri
8. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
9. Resiko penurunan curah jantung
10. Risiko infeksi
11. Resiko cedera (SDKI, 2017)

22
D. Intervensi Keperawatan
No Diangnosa Tujuan Intervensi
1 Penurunan Setelah diberikan implementasi Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
kapasitas adaptif keperawatan maka diharapkan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
intrakranial Kpasitas Adaptif Itrakranial 2. Monitor tanda dan gejala TIK
Miningkat dengan kriteria hasil : 3. Monitor MAP
1. Peryataan mampu melaksanakan 4. Monitor status pernapasan
aktivitas meningkat 5. Monitor intake dan output cairan
2. Pernyataan frustasi menurun 6. Berikan posisi semi fowler
3. Ketergantungan pada orang lain 7. Cegah terjadi kejang
menurun 8. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
4. Perasaan tertekan menurun 9. Pertahankan suhu tubuh normal
10. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konsulvan
11. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Keperawatan Manajemen jalan napas
napas tidak efekktif maka diharapkan Bersihan Jalan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
Napas meningkat dengan kriteria nafas)
hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
1. Batuk efektif meningkat wheezing, ronkhi kering)

23
 2. Produksi sputum menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Mengi menurun 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
4. Wheeszing menurun dan chin-lift (jaw-thrust) jika curiga trauma servikal)
5. Dispnea menurun 5. Posisikan semi-fowler atau fowler
6. Frekuensi napal membaik 6. Berikan minum hangat
7. Pola napas membaik 7. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
8. Anjurkan teknik batuk efektif
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan maka diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Tingkat Nyeri menurun dengan kualitas, intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
2. Meringis menurun memperingan nyeri
3. Sikap protektif menurun 4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
4. Gelisah menurun rasa nyeri
5. Kesulitan tidur menurun 5. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

24
 6. Frekuensi nadi membaik
7. Pola napas membai
8. Tekanan darah membaik
4 Hipertermi Setelah dilakukan
keperawatan diharapkan
termoregulasi membaik dengan,
Kriteria Hasil :
1. Menggigil menurun.
2. Pucat menurun.
3. Suhu tubuh membaik.
4. Suhu kulit membaik.
5 Hipovolemia Setelah dilakukan
keperawatan diharapkan
Cairan membaik dengan,
Kriteria Hasil :
1. Outpot urine meningkat
2. Turgor kulit meningkat
3. Keluhan haus menurun
4. Konsentrasi urine menurun
6. Kolaborasi pemeberian analgetik, jika perlu
tindakan Manajemen Hipertemia
1. Identifikasi penyebab hipertermia.
2. Monitor suhu tubuh.
3. Sediakan lingkungan yang dingin.
4. Anjurkan tirah baring.
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
6. Kolaborasi antipeuretik.
tindakan Manajemen Hipovolemia
Status 1. Periksa tanda dan gejala hipovelemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitungkebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified Trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
25
 5. Frekuensi nadi membaik 8. Kolaborasi peberian cairan IV isotonis
6. Tekanan darah membaik 9. Kolaborasi pemberian cairan koloid
7. Membrane mukosa membaik 10. Kolaborasi pemberian produk darah
8. Intake cairan membaik

6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit

integritas kulit keperawatan, maka diharapkan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Integritas kulit meningkat dengan 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
kriteria hasil : 3. Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan
1. Kerusakan jaringan menurun hypoallergenic pada kulit sensitive
2. Kerusakan lapisan kulit menurun 4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
3. Nyeri menurun kering
4. Perdarahan menurun 5. Anjurkan menggunakan pelembab
5. Kemerahan menurun 6. Anjurkan minum air yang cukup
6. Hematoma menurun 7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
8. Di anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
9. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
7 Defisit Perawatan
1. Setelah dilakukan Keperawatan Dukungan Perawatan Diri
Diri maka diharapkan Perawatan Diri 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai

26
 meningkat dengan kriteria hasil : usia
1. Kemampuan mandi meningkat 2. Monitor tingakat kemandirian
2. Kemampuan mengenakan 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik
pakaian meningkat 4. Siapkan keperluan pribadi
3. Kemampuan makan meningkat 5. Damping dalam melakukan perawatan diri sampai
4. Kemampuan ke toilet mandiri
(BAB/BAK) meningkat 6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
5. Minat melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri
meningkat 7. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
6. Mempertahankan kebersihan sesuai kemampuan
diri meningkat
7. Mempertahankan kebersihan
mulut meningkat
8 Resiko Perfusi
8. Setelah dilakukan Keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Jringan serebral maka diharapkan Perfusi Serebral 1. Identifikasi penyebab peningkatak TIK
tidak efektif meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda/gejala peningkatakn TIK
1. Kognitif meningkat 3. Monitor MAP
2. Tekanan intracranial menurun 4. Monitor status pernapasan
3. Sakit kepala menurun 5. Monitor intake-Output cairan

27
 4. Demam menurun 6. Berikan posisi semi fowler
5. Tekanan darah membaik 7. Atur ventilator agar PaCo2 Optimal
6. Kesadaran membaik 8. Pertahankan suhu tubuh Normal
9. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsam
10. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
11. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
9 Risiko penurunan Setelah diberikan implementasi Perawatan Jantung
curah jantung keperawatan maka diharapkan Curah 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
Jantung Meningkat jantung
1. Kekuatan nadi perifer 2. Identifikasi tanfa/gejala sekunder penurunan curah
meningkat jantung
2. Bradikardia menurun 3. Monitor tekanan darah
3. Takikardia menurun 4. Monitor intake dan output cairan
4. Gambaran EKG aritmia 5. Monitor saturasi oksigen
menurun 6. Monitor keluhan nyeri dada
5. Lelah menurun 7. Monitor aritmia
6. Dipsnea menurun 8. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki
7. Tekanan darah membaik ke 3bawah atau posisi nyaman
8. Capillary refill time (CRT) 9. Berikan diet jantung yang sesuai

28
 membaik 10. Berikan dukungan emosional dan spiritual
11. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
12. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
13. Amjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
14. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
15. Anjurkan berhenti merokok
16. Ajarkan keluarga untuk mengukur intake dan output
cairan harian
17. Kolaborasi penggunaan obat antiaritmia
18. Rujuk keprogram rehabilitas jantung
10 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
keperawatan, maka diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Tingkat Infeksi Menurun dengan 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
kriteria hasil : 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
1. Kebersihan badan meningkat dan lingkungan pasien
2. Demam menurun 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
3. Kemerahan menurun 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Nyeri menurun 6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

29
 5. Bengkak menurun 7. Pemberian imunisasi, Jika perlu
6. Cairan berbau busuk menurun
7. Kadar sel darah putih membaik
11 Resiko cedera Setelah diberikan implementasi Pencegahan Cedera
keperawatan maka diharapkan - Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
Tingkat Cedera Menurun dengan menyebabkan cedera
kriteria hasil : - Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
1. Toleransi aktivitas meningkat - Sediakan pencahayaan yang memadai
2. Kejadian cedera menurun - Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan
3. Luka/lecet menurun ruang rawat
4. Ketegangan otot menurun - Pastikan roda tempat tidur dan roda kursi roda dalam
5. Fraktur menurun kondisi terkunci
6. Tekanan darah membaik - Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan
7. Frekuensi nadi membaik kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
8. Frekuensi napas membaik - Anjurkan ganti posisi secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit sebelum berdiri

30
D. Implementasi keperawatan
Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana
tindakanuntuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi di
mulai setelah rencana tindakan di susun dan di tujukan pada rencana
strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh sebab
itu, rencana tindakan yang spesifik di laksanakan untuk memodifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan. Tujuan dari
implementasi adalah membantu dalam mencapai tujuan yang telah di
tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Harahap, 2019)
E. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah
untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan
dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Harahap, 2019).

31
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C. dan Joann C.Hackley. 2016. Keperawatan Medikal Bedah

Buku Saku Dari Brunner & suddarth. Jakarta :EGC
Baheram, L. 2015. Cedera Kepala Pada Pejalan Kaki Dalam Kecelakaan Lalu
Lintas Yang Fatal. Majalah Kedokteran Bandung. 26(2): 52-54.
PPNI. (2017). Standar diagnosis Keperawatan Indonesia; Defenisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta : Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasioanl Indonesia.
PPNI, T. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Irwana, O . 2017 . Cedera Kepala. Majalah Kedokteran Universitas Riau
Narayan, R. K., Wilberger, J. E., dan Povlishock, J. T. 2017. Neurotrauma,
General Principles Of Head Injury Management. New York: McDraw-Hill
Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2015. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC
Retnaningsih. 2017. Cedera Kepala Traumatik. Jurnal UMY : Yogyakarta
Rosjidi, C. H. 2017. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Cedera Kepala.
Yogyakarta : Adana Media
Sastrodiningrat, A. G. 2016. Memahami Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Prognosa Cedera Kepala Berat. Majalah Kedokteran Nusantara. 39 (3)
Sibuea H. W., dkk. 2016. Ilmu Penyakit Dalam Cetakan Ke 2. Jakarta : Rineka
Cipta
Smeltzer, Sezanne C. & Brenda G. Bare. 2015. Keperawatan medical bedah
(8thed). Jakarta: EGC.
Soertidewi L., dkk. 2016. Konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan
trauma spinal. Jakarta : Perdossi
Valentina B. Lumbantobing1, &Anastasia A (2015) pengaruh stimulasi sensori
terhadap nilai glaslow coma scale pada pasien cedera kepala di ruang
neurosurgical critical care unit rsup dr. hasan sadikin bandung.

32
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Tempat praktek : RSUD Labuang Baji Makassar

Tanggal Pengkajian : 19 September 2022

A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 31 Tahun
3. Alamat : Komp Bumi Karsa
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : Selasa, 09 September 2022
6. Nomor rekam medis : 406709
7. Diagnosa medis : Trauma Capitis Berat
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhatan utama : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien mengalami penurunan kesadaran
setelah terjatuh di tempat kerja dari
ketinggian 5 m. Kemudian dilakukan
tindakan craniotomy pada tanggal
09/09/2022. Saat ini klien dirawat di ruang
ICU dengan penurunan kesadaran
(somnolen) GCS 7 dan terpasang ventilator.
3. Riwayat penyakit dahulu : Istri klien mengatakan klien tidak pernah
sakit sebelumnya dan tidak pernah masuk
rumah sakit sebelumnya, istri klien juga
mengatakan tidak ada Riwayat merokok
dan meminum alcohol.

33
4. Riwayat penyakit keluarga :Istri klien mengatakan tidak ada Riwayat/
penyakit keturunan dan juga tidak pernah
mengalami penyakit yang sama dengan Tn.
A sekarang ini
5. Riwayat pengkajian keluarga (Genogram)

69 61

? ? ?
? 31

Keterangan :
G 1 : Kakek dan Nenek klien telah meninggal karena faktor usia
G 2 : Ayah klien adalah anak ketiga dari 3 orang bersaudara sedangkan
Ibu klien anak pertama dari 4 bersaudara, tidak terdapat anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya.
G 3 : Klien anak ke 3 dari 5 bersaudara, saudara yang lain dalam keadaan
sehat dan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
Keterangan simbol :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
? : Umur tidak diketahui
: Garis Berhubungan
: Garis Keturunan

34
3. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Pasien terpasang ventilator dan ETT, batuk produktif,
sputum kental, tampak adanya lendir pada selang ETT
2. Breathing : Ada bunyi napas tambahan, menggunakan otot bantu
pernapasan, RR 29x/m
3. Circulation : TD 106/68 mmHg, HR 86×/i, SPO2 100%, capillary refil
time <2 , kunjungtiva Anemis, tubuh klien teraba panas,
suhu 39,20 C.
4. Disabilitiy : Pada saat dilakukan pengkajian kesadaran klien
Somnolen dengan GCS 7 : E:3, V:1, M:3. Klien
bedrest total.
5. Exposure : Tampak luka operasi pada kepala daerah parietal yang
sudah terjahit 20 cm, tampak luka memar pada daerah
kelopak mata kanan, tampak luka lecet pada daerah
telunjuk kanan. Tampak terpasang CVC pada paha
bagian atas (vena Femoralis).

B6
Breathing
Jalan nafas : Tepasang ventilator dan ETT, batuk produktif, sputum
kental
Respiration rate : 29×/i
Saturasi 02 : 100%
Blood
Tekanan darah : 106/68 mmHg
Nadi : 86×/i
Suhu : 39,2ºC
Brain
Coma : GCS 8
Status emosi : Klien selalu ingin melepas semua alat yang
terpasang di badannya
Penilaian nyeri : Merasakan rangsangan nyeri
Lokasi : Injury brain pada daerah parietal
Bladder
Kateter : Terpasang kateter
Bowel
BB : 70 kg
TB : 169 cm
IMT : 24.55 Kg/m2

Bone
Integritas kulit : Utuh

35
4. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
19-09-2022 106/68 mmHg 80 86×/i 100% 29×/i 39,2ºC
20-09-2022 120 /74 mmHg 89 96×/i 99% 25×/i 36,5ºC
21-09-2022 114/73 mmHg 86 40x/i 100% 14x/i 36,4ºC

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : Nampak klien meringis karena nyeri, tampak luka
operasi pada daerah kepala bagian parietal yang sudah
terjahit 20 cm, di perban dan terdapat drain (100 cc saat
dikeluarkan di malam hari per tanggal 19/09/2022)
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan pada kepala
b. Mata
Inspeksi : Mata klien nampak simetris kiri dan kanan, konjingtiva
anemis, pupil isokor, Gerakan bola mata kesegala arah,
Nampak memar pada daerah kelopak mata kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
c. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan tidak ada serumen,
terdapat luka ditelinga kanan, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
d. Hidung
Inspeksi : Penciuman sulit di nilai, tidak terdapat luka pada
hidung, terpasang selang NGT
Palpasi : Tidak terdapat jejas di daerah hidung
e. Mulut
Inspeksi : Bibir klien tampak pucat, mukosa bibir kering, Nampak
memar bagian bibir klien, terpasang guddle dan ETT.

36
f. Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembengkakan pada kelenjar
tiroid, tidak nampak adanya distensi vena jugularis
tidak Terpasang Trahestomi
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, tidak
teraba adanya distensi vena jugularis.
g. Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada midclavicular sinistra ICS V
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Terdengar bunyi SI lup dan S2 dup
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, tampak adanya penggunaan
otot bantu napas.
Palpasi : Tidak terdapat fraktur iga maupun pembengkakan,
expansi dada simetris kiri dan kanan, taktil premitus
seimbang kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, terdapat suara nafas tambahan
ronchi
h. Abdomen
Inspeksi : Tampak datar , Tidak tampak adanya jejas.
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus 14×/i
i. Ekstremitas
Atas : Tampak ada nya keterbatasan pada tangan sebelah
kanan, tampak terpasang infus pada tangan sebelah kiri
dan tidak terdapat edema

37
 Bawah : Tampak adanya keterbatasan pada kaki sebelah kanan
tidak terdapat edema.

Kekuatan otot
1 3

1 3

j. Genitalia : Klien tampak menggunakan popok, tampak

menggunakan kateter urine, tidak tampak adanya
kelainan didaerah ginetalia
2 Pola eliminasi
Urin
Tgl Frek BAK Warna Jumlah
19/09/2022 - Kuning pekat 100 cc
20/09/2022 - Kuning pekat 500cc
21/09/2022 - Kuning pekat 700 cc
Pekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
19/09/2022 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
20/09/2022 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
21/09/2022 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3 Tingkat kesadaran
GCS
Tgl Eye Motorik Verbal Total
19/09/2022 3 6 X 8
20/09/2022 3 6 X 11
21/09/2022 3 6 X 12

Status kesadaran
Tgl Apatis
Tingkat kesadaran klien acuh tak acuh, kekacauan
19-09-2022 motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Klien
nampak gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.

38
 Tingkat kesadaran klien acuh tak acuh, kekacauan
20/09/2022 motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Klien
nampak gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-ronta.
Tingkat kesadaran klien acuh tak acuh, kekacauan
21-09-2022 motorik. Klien nampak gelisah, kacau, disorientasi dan
meronta-ronta.

4 Tingkat ketergantungan
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
19-09-2022 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
20-09-2022 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
21-09-2022 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G

5. TINGKAT KETERGANTUNGAN
ACTIVITY/REST
a. Istrahat/tidur
1. Jam tidur : Tidak menentu
2. Insomnia : Terjadi
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak Ada

b. Aktivitas
1. Pekerjaan : Buruh
2. Kebiasaan olahraga : Tidak ada
3. Bantuan ADL : Dibantu

PERCEPTION/COGNITION
a. Otientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : SD
2. Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga klien mengetahui tentang
penyakit pasien

39
 3. Orientasi
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung
2. Sakit kepala
3. Penggunaan alat bantu
4. Pendengaran
SELF PERSEPTION
a. Perasaan cemas/takut
b. Perasaan putus asa/kehilangan
c. Keinginan untuk mencederai
d. Adanya luka/cacat
ROLE RELATIONSHIP
a. Status hubungan
b. Orang terdekat
c. Perubahan/konflik
d. Perubahan gaya hidup
: Klien mengalami penurunan
kesadaran
: Klien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung
: Klien memiliki riwayat sakit
kepala
: Klien tidak menggunakan
Alat bantu
: Klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran
: Keluarga klien cemas terhadap
kondisi klien yang sekarang
: Keluarga klien berharap bahwa
klien akan sembuh
: Tidak ada
: Tampak luka operasi pada
daerah kepala bagian parietal yang
sudah terjahit 20 cm,
terpasang drain dan di perban,
tampak adanya luka memar pada
daerah kelopak mata kanan.
Tampak luka lecet pada telunjuk
kanan.
: Keluarga
: Istri
: Selama sakit klien tidak melakukan
aktivitas
: Selama sakit klien hanya di tempat
tidur
40
e. Interaksi dengan orang lain : Klien melakukan interaksi
dengan orang lain ketika ditanya
COPING/STRESS TOLERANCE
a. Rasa sedih/takut/cemas : Keluarga klien merasa sedih dan
cemas akan keadaan klien
b. Kemampuan untuk mengatasi : Keluarga klien selalu berdoa atas
kesembuhan klien
c. Perilaku yang menampakkan cemas : Keluarga klien selalu terlihat
gelisah dan cemas
LIFE PRINCIPLES
a. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Keluarga klien mengatakan klien
sering mengikuti sholat jumat
berjamah
b. Kemampuan untuk berpartisipasi : Keluarga klien sesekali mengikuti
kegiatan dilingkungannya
c. Kegiatan kebudayaan : Keluarga klien mengatakan tidak
ada kegiatan kebudanyaan
d. Kemapuan memecahkan masalah : Keluarga klien mengatakan ia
selalu berpikir positif terhadap apa
yang ia lakukan.
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Ada

41
 COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri
1. Provokes : Sulit untuk dikaji
2. Quality : Sulit untuk dikaji
3. Regio : Sulit untuk dikaji
4. Scala : Tidak dapat dikaji
5. Time : Tidak dapat dikaji
b. Rasa tidak nyaman lainya : Tidak dapat dikaji
c. Gejala yang mnyertai : Tidak dapat dikaji

6. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN

1. Asupan nutrisi
a. A (antropometri) meliputi
1) BB (Biasanya) : 70 kg
2) Tinggi Badan : 160 cm
3) IMT : 24,55 Kg/m2
b. C (Clinical) : Tidak ada klinis meliputi turgor kulit
lembab, mukosa bibir lembab
c. D (diet) : Pembatasan diet
d. E (energy) : Selama masuk Rumah Sakit klien tidak
dapat melakukan aktivitas
e. F (factor) :-
2. Cairan/24 jam
Tanggal Intake Output Balance Cairan
19-09-2022 Parenteral : 1500 Urine : 500 cc +351
Enteral : 176 IWL : 825 cc
Total : 1676 Feses : -
Muntah : -
Drainase : -
Total : 1325
20-09-2022 Parenteral : 1500 Urine : 1100 cc +55
Enteral : 480 IWL : 825 cc
Total : 1980 Feses : -
Muntah : -

42
 Drainase : -
Total : 1925
21-09-2022 Parenteral : 500 Urine : 2500 cc -639
Enteral : 2186 IWL : 825 cc
Total : 2686 Feses : -
Muntah : -
Drainase : -
Total : 3325

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
WBC 11.86 4.11-11.30 10^3/uL
RBC 3.06 4.50-5.90 10^3/uL
HGB 9.3 14.0-17.5 g/dL
HCT 28.7 41.5 - 50.4 %
MCV 93.8 80.0 – 96.1 fL
MCH 30.4 27.5 – 33.2 Pg
MCHC 32.4 33.4 – 35.5 g/dL
PLT 141 172 – 450 10^3/uL
W-SD 60.2 37.0 – 54.0 Fl
KDW - CV 17.4 11.6 – 14.6 %
PDW 9.9 9.0 – 17.0 fL
MPV 9.9 9.0 – 13.0 fL
P-LCR 21.4 13.0 – 43.0 %
PCT 0.14 0.17-0.35 %
NEUT 8.25 1.80 – 7.70 10^3/uL
LYMPH 1.69 20.0 – 50.0 %
MONO 0.81 0.00 – 0.80 10^3/uL
EO 0.9 0.00 – 0.60 10^3/uL
IG 0.10 0.50 – 1.50 %
RET 1.94 0.50 – 1. 50 %
IRF 31.7 3.1 – 15.5 %
LRF 68.3 87.0 – 98.6 %
MFR 13.3 2.8 – 12.4 %

43
 HFR 18.4 20.1 – 1.5 %
RET-He 28.1 30.2 – 36.3 Pg
IPF 3.3 1.0 – 6.1 %
MN 10^3/uL - %
PMN 10^3/uL - %
TC- BF# 10^3/Ul - -

8. ANALISA GAS DARAH

PEMERIKSAAN
Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
ANALISA GAS
DARAH
PH 7.29 7.35-7.45
SO2 97 95-98 %
PO2 109 80.0-100.0 mmHg
ctO2 - 15.8-22.3 ml/dl
PCO2 60.4 35.0-45.0 mmHg
ctCO2 31 23-27 mmol/l
HCO3 29.0 22-26 mmol/l
BEecf 2 -2 s/d +2 mmol/l
LAC 1.48 0.5-1.6 mmol/l

9. THERAPY
Terapi Rute Manfaat Tgl Tgl
Obat antibiotik untuk 19-09-22 20-09-22
Ceftriaxone
12 Jam/IV mencegah infeksi akibat
luka
Metamizole Obat untuk meredakan rasa 19-09-22 20-09-22
8 Jam/IV
peracetamol I kofoin nyeri
Obat untuk mengurangi 19-09-22 20-09-22
Omeprazole monitol 24 Jam/IV
kadar asam Lambung
As traneksamat Untuk menghentikan 19-09-22 20-09-22
8 jam/IV
perdarahan pasca operasi

44
KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Keluarga klien mengatakan 1. TD : 106/68 mmHg
klien demam N : 86×/i
2. Keluarga mengatakan klien S : 39,2ºC
mengalami penurunan RR : 29 ×/i
kesadaran SP02: 100%
2. Tampak terpasang ventilator
3. Tampak batuk produktif
4. Sputum kental
5. Tampak terpasang CVC pada paha
bagian atas (vena Femoralis).
6. Terpasang ETT
7. Tampak adanya lendir pada selang ETT
8. Tubuh klien teraba panas
9. Klien nampak meringis dan gelisah
10. Tampak luka operasi pada daerah kepala
bagian parietal yang sudah terjahit 20
cm, dan di perban, dan terdapat drain.
11. Tampak memar pada daerah kelopak
mata kiri.
12. Tampak luka lecet pada telunjuk kanan
13. GCS 7 : E : 3, V : 1, M : 3
14. Tampak penggunaan otot bantu
pernapasan
15. WBC : 11.86 10˄3/uL
16. HB : 9.3 fL
17. Kekuatan otot
1 3
1 3

45
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. A No CM : 406709
Usia : 31 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2022
DM : Trauma Capitis Berat

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : Tidak tersedia Bersihan jalan nafas Sekresi yang
DO : tidak efektif tertahan
- Terpasang intubasi dan
ETT
- RR 29 x/i
- Tampak batuk
produktif
- Sputum kental
- Tampak adanya lendir
pada selang ETT
2. DS : Hipertermi Respon trauma
- Keluarga klien
mengatakan klien
demam
DO :
- Tubuh klien teraba
panas
- S 39.2℃
- WBC : 11.86
3. DS : Resiko perfusi Cedera kepala
- Keluarga mengatakan cerebral tidak efektif
klien mengalami
penurunan kesadaran
DO :
- Penurunan Kesadaran
- Kesadaran somnolen
- GCS 7 : E:3, V:1, M:3
4. DS : - Resiko Infeksi Tindakan Invasif
DO :
- Suhu : 39,2oc
- Tampak luka post op
Craniotomy
- Tampak terpasang CVC
pada paha bagian atas (vena
Femoralis).
- Terpasang ETT

46
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No CM : 406709
Usia : 31 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2022
DM : Trauma Capitis Berat

No DX. Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Sekresi yang tertahan d/d sputum
berlebih
2. Hipertermi b/d Respon Trauma d/d suhu tubuh diatas nilai normal
3. Resiko perfusi cerebral tidak efektif d/d cedera kepala
4. Resiko Infeksi d/d Tindakan Invasif

47
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No CM : 406705
Usia : 31 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2022
DM : Trauma Capitis

No. Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan Keperawatan 3 x
b/d Sekresi yang tertahan 24 jam maka diharapkan Bersihan
Jalan Napas meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Frekuensi napas membaik
4. Pola napas membaik
Intervensi dan Rasional
Manajemen jalan nafas
Observasi
1.Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
2.Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
3.Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
4.Posisikan semi-fowler atau fowler
5.Berikan minum hangat
6.Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
7.Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
8.Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
9.Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

48
2. Hipertermi berhubungan Respon Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipertemia
trauma selama 3 x 24 jam. Maka Observasi
diharapakan termoregulasi 1. Identifikasi penyebab hipertermia.
membaik dengan kriteria hasil: 2. Monitor suhu tubuh.
1. Suhu tubuh menurun Terapeutik
2. Suhu kulit membaik 3. Sediakan lingkungan yang dingin.
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian
Edukasi
5. Anjurkan tirah baring.
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
3. Resiko Perfusi serebral 9.
tidak Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
efektif ditandai dengan cedera Keperawatan 3 x 24 jam maka Observasi
kepala diharapkan Perfusi Serebral 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
meningkat dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
1. Tekanan intracranial menurun 3. Monitor MAP
2. Sakit kepala menurun 4. Monitor status pernapasan
3. Demam menurun 5. Monitor intake-Output cairan
4. Tekanan darah membaik Terapeutik
5. Kesadaran membaik 6. Berikan posisi semi fowler
7. Atur ventilator agar PaCo2 Optimal
8. Pertahankan suhu tubuh Normal

49
 Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsam
10. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
11. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
4. Resiko infeksi d/d tindakan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
invasive keperawatan 3 x 24 jam maka Observasi
diharapkan Tingkat Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Menurun dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Demam menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
2. Kemerahan menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. Nyeri menurun pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
7. Pemberian imunisasi, Jika perlu

50
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
IMPEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-1
Nama : Tn. A No CM : 406709
Usia : 31 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2022
DM : Trauma Capitis Berat

No Tanggal /
Implementasi Evaluasi
Dx waktu
1. Senin, 19 Jam 17:00 WITA
sep 2022, 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, S :-
15.00 usaha nafas) O : Menggunakan otot bantu pernapasan
Hasil : Frekuensi napas 29x/m RR: 25x/m
15.10 2. Memonitor bunyi nafas tambahan A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
15.13 Hasil : Terdengar bunyi ronchi P : Lanjutkan Intervensi
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
15.15 Hasil : 100 cc, warna colat, menyengat nafas)
4. Memposisikan semi-fowler 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Hasil : Klien diposisikan semi fowler dibantu oleh 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
15.18 keluarga 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
5. Melakukan penghisapan lendir 5. Lakukan penghisapan lendir
15.20 Hasil : Lendir berkurang. 6. Kolaborasi pemberian nebulizer
6. Kolaborasi pemberian Nebulizer
Hasil : Secret nampak encer.

51
2. Senin, 19 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia. S : Keluarga klien mengatakan klien demam
sep 2022, Hasil: Respon trauma O : - Tubuh klien masih teraba panas
15.22 2. Memonitor suhu tubuh. S : 38℃
15.25 Hasil : Suhu tubuh 39.2℃ A : Masalah hipertermi belum teratasi
3. memberikan kompres hangat P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien diberikan kompres hangat dibantu 1. Identifikasi penyebab hipertermia.
15.27 oleh keluarga. 2. Monitor suhu tubuh.
4. Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit 3. Berikan kompres hangat
intravena 4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
15.30 Hasil : Terpasang IVFD Nacl 500/8 jam intravena
5. Mengkolaborasi antipeuretik 5. Kolaborasi antipeuretik
Hasil : Paracetamol/8jam/Iv
3. Senin, 19 1. Memonitor tanda/gejala peningkatakn TIK S: Keluarga mengatakan klien mengalami
sep 2022, Hasil: TD: 106/68 mmHg penurunan kesadaran
15.32 N : 89 O:
S : 39,2 - Kesadaran Somnolen
P : 29x/m - GCS 7 : E:3, V:1, M:3.
Spo2 : 100% - TD: 110 mmHg
15.35 2. Memonitor intake-Output cairan - N : 87x/m
Hasil : Total intake 1676 - S : 38℃
Total output: 1325 - P : 25x/m - Spo2: 97
15.37 3. Memberikan posisi semi fowler A: Masalah Resiko Perfusi serebral tidak efektif
Hasil: Klien diposisikan semi fowler dibantu oleh belum teratasi
keluarga P: Lanjutkan intervensi

52
 15.40 4. Mengatur ventilator agar PaCo2 Optimal 1. Monitor tanda/gejala peningkatakan TIK
Hasil : Klien terpasang ventilator 2. Monitor intake-Output cairan
3. Berikan posisi semi fowler
4. Atur ventilator agar PaCo2 Optimal
4. Senin, 19 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S:
sep 2022 sistemik. O:
Hasil : - Suhu : 38oc
15.43 - Infeksi local : Terasa nyeri, tidak ada pus - Tampak luka post op Craniotomy
- Sistemik : Mual muntah tidak ada, suhu tubuh - Tampak terpasang CVC
pasien 39,2°C. - Tampak terpasang ETT
15.45 2. Mempertahankan teknik aseptik A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Mengedukasi keluarga klien untuk P : Lanjutkan intervensi
melakukan hand hygiene sebelum dan sesudah 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien sistemik
15.50 3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Pertahankan teknik aseptik
Hasil : Klien mengerti tentang apa tanda dan gejala 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
infeksi

53
 IMPEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-2
Nama : Tn. A No CM : 406709
Usia : 31 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2022
DM : Trauma Capitis Berat

No Tanggal /
Implementasi Evaluasi
Dx waktu
1. Selasa, 20 Jam : 18:00 WITA
sep 2022, 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, S :-
15.00 usaha nafas) O : Menggunakan otot bantu pernapasan
Hasil : Frekuensi napas 25x/m
RR: 19x/m
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
15.10 Hasil : Terdengar bunyi ronchi A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
15.13 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : 100 cc, warna colat, menyengat 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
15.15 4. Memposisikan semi-fowler nafas)
Hasil : Klien diposisikan semi fowler dibantu oleh 2. Monitor bunyi nafas tambahan
keluarga 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
15.18
5. Melakukan penghisapan lendir 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
Hasil : Lendir berkurang. 5. Lakukan penghisapan lendir
15.20 6. Mengkolaborasi pemberian Nebulizer 6. Kolaborasi pemberian nebulizer
Hasil : Secret nampak encer.

54
2. Selasa, 20 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia. S : Keluarga klien mengatakan tubuh klien masih
sep 2022, Hasil: Respon trauma teraba hangat
15.22 2. Memonitor suhu tubuh. O : - tubuh klien teraba hangat
Hasil : Suhu tubuh 38℃
15.25 S : 37,8℃
3. Memberikan kompres hangat
Hasil : Klien diberikan kompres hangat dibantu A : Masalah hipertermi belum teratasi
oleh keluarga. P : Lanjutkan intervensi
15.27 4. Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit 1. Identifikasi penyebab hipertermia.
intravena 2. Monitor suhu tubuh.
15.30 Hasil : Terpasang IVFD Nacl 500/8 jam 3. Berikan kompres hangat
5. Mengkolaborasi antipeuretik 4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
Hasil : Paracetamol/8jam/Iv intravena
5. Kolaborasi antipeuretik
3. Selasa, 20 1. Memonitor tanda/gejala peningkatakn TIK S: Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan
sep 2022, - Hasil: TD: 110 mmHg kesadaran
15.32 - N : 87x/m O: - Kesadaran Somnolen
- S : 38℃ - GCS 7 : E:3, V:1, M:3
- P : 25x/m - TD: 120 mmHg
Spo2 : 97 - N : 80x/m
15.35 2. Memonitor intake-Output cairan - S : 37,8℃
Hasil: Total Intake 1980 - P : 19x/m
15.37 Total Output 1925 A: Masalah Resiko perfusi cerebral belum teratasi
3. Memberikan posisi semi fowler P: Lanjutkan intervensi
15.40 Hasil : Telah dilakukan 1. Monitor tanda/gejala peningkatakn TIK
4. Mengatur ventilator agar PaCo2 Optimal
2. Monitor intake-Output cairan
Hasil : Klien terpasang ventilator
3. Berikan posisi semi fowler
4. Atur ventilator agar PaCo2 Optim

55
4. Selasa, 20 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S:-
sep 2022 sistemik. O:
Hasil : - KU Lemah
- Infeksi local : Terasa nyeri, tidak ada pus - Suhu : 37,8oc
15.43
- Sistemik : Mual muntah tidak ada, suhu tubuh - Tampak luka post op Craniotomy
15.45 pasien 38°C. - Terpasang CVC
2. Mempertahankan teknik aseptik - Terpasang Trakheostomy
Hasil : Mengedukasi keluarga klien untuk A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
melakukan hand hygiene sebelum dan sesudah P : Lanjutkan intervensi
15.50 kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi sistemik
Hasil : Klien mengerti tentang apa tanda dan gejala 2) Pertahankan teknik aseptik
infeksi 3) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

56
 IMPEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-3
Nama : Tn. A No CM : 406709
Usia : 31 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 19 September 2022
DM : Trauma Capitis Berat

No Tanggal /
Implementasi Evaluasi
Dx waktu
1. Rabu, 21 Jam : 18:00 WITA
sep 2022, 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, S :-
22.00 usaha nafas) O : Klien nampak tidak menggunakan otot bantu
Hasil : Frekuensi napas 20x/m
pernapasan
22.03 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
Hasil : Terdengar bunyi ronchi RR: 19x/m
22.05 3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) A : Masalah bersihan jalan napas teratasi
Hasil : 100 cc, warna colat, menyengat P : Lanjutkan Intervensi
22.08 4. Memposisikan semi-fowler 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
Hasil : Klien diposisikan semi fowler dibantu oleh nafas)
keluarga 2. Monitor bunyi nafas tambahan
22.10 5. Melakukan penghisapan lendir 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Hasil : Lendir berkurang. 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
22.12 6. Mengkolaborasi pemberian Nebulizer 5. Lakukan penghisapan lendir
Hasil : Secret nampak encer. Kemudian dilakukan 6. Kolaborasi pemberian nebulizer
suction

57
2. Rabu, 21 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia. S : Keluarga klien mengatakan demam klien
sep 2022, Hasil: Respon trauma menurun
22.15 2. Memonitor suhu tubuh. O :-
22.18 Hasil : Suhu tubuh 38℃
- Tubuh klien teraba hangat
3. Memberikan kompres hangat
- Suhu tubuh : 37℃
Hasil : Klien diberikan kompres hangat dibantu
A : Masalah hipertermi teratasi
22.20 oleh keluarga.
4. Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit P : Lanjutkan intervensi
intravena 1. Identifikasi penyebab hipertermia.
Hasil : Terpasang IVFD Nacl 500/8 jam 2. Monitor suhu tubuh
22.25 5. Mengkolaborasi antipeuretik 3. Memberikan kompres hangat
Hasil : Paracetamol/8jam/Iv 4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
5. Kolaborasi antipeuretik
3. Rabu, 21 1. Memonitor tanda/gejala peningkatakn TIK S:-
sep 2022, Hasil: TD O : - Kesadaran Somnolen
22.27 2. Memonitor intake-Output cairan - GCS : 8, E3, V:1, M5
Hasil : Telah dilakuakan - TD: 120 mmHg
22.30 3. Memberikan posisi semi fowler - N : 80x/m
Hasil : Telah dilakukan - S : 37℃
22.35 4. Mengatur ventilator agar PaCo2 Optimal - P : 19x/m
Hasil : Terpasang ventilator A : Masalah Resiko perfusi cerebral tidak efektif
teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Monitor tanda/gejala peningkatakn TIK
2. Monitor intake-Output cairan
3. Berikan posisi semi fowler
4. Atur ventilator agar PaCo2 Optimal

58
4. Rabu, 21 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S:-
sep 2022, sistemik. O:
22.38 Hasil : - Ku sedang
- Infeksi local : Terasa nyeri, tidak ada pus - Suhu : 36oc
- Sistemik : Mual muntah tidak ada, suhu tubuh - Tampak luka post op Craniotomy
pasien 38,6°C. - Terpasang CVC
22.40 2. Mempertahankan teknik aseptik - Terpasang Trakheostomy
Hasil : Mengedukasi keluarga klien untuk A : Masalah resiko infeksi teratasi
melakukan hand hygiene sebelum dan sesudah P : Lanjutkan intervensi
kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
22.45 3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi sistemik
Hasil : Klien mengerti tentang apa tanda dan gejala 2. Pertahankan teknik aseptik
infeksi 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

59