ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN CHF
DI RUANG ICU RSAD TK II PELAMONIA

OLEH:
MAGHFIRA WIDYA NINGSIH
14420212187

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Maghfira Widya Ningsih

Semester : II (Genap)
Tempat Praktek : Ruang ICU RSAD TK II Pelamonia Makassar
Tanggal Pengkajian : 15/09/2022

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. A
2. Umur : 61 tahun
3. Alamat : BTN Bumi Lestari Limbung, Gowa
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 15/09/2022
6. Nomor Rekam Medis : 705907
7. Diagnosa medis : CHF

B.    RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Riwayat Keluhan Utama :
Saat dirumah klien ingin beraktivitas klien tiba-tiba merasa sesak nafas disertai nyeri dada
pada sebelah kiri. Klien mengatakan ketika nyeri dan sesak datang klien memilih untuk
duduk istiharat sejenak untuk mneghilangkan nyeri dadanya dan sesak. Sesak dan nyeri dada
dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu ini sehingga keluarga membawa klien ke IGD RSAD
TK II Pelamonia untuk mendapatkan penanganan yang lebih lanjut
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pada pengkajian tanggal 15 September 2022 klien mengatakan sesak sejak masuk rumah sakit,
keluarga klien mengatakan sesak nafasnya kambuh pada saat pasien batuk dan banyak
beraktivitas. badan terasa letih/lemas, napas masih terasa sesak, batuk berdahak, tidur kurang,
TD: 92/62 mmHg, Nadi: 85 x/menit, Pernapasan: 26 x/menit, suhu 36 °C SPO2 : 94% terpasang
O2 NC 5 Lpm. Terpasang monitor jantung, klien terpasang infus .
4. Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
5.   Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Genogram 3 generasi

Keterangan :
: Laki-laki = Garis Pernikahan
: Perempuan = Garis Pernikahan
: Klien
: Tinggal serumah dengan klien
: Meninggal

G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek klien sudah meninggal

dunia karena penyebab yang tidak diketahui.
G2 : Ayah dan ibu klien sudah meninggal, ayah klien adalah anak pertama dari dua
bersaudara, ibu klien adalah anak bungsuh (terakhir) dari tiga bersaudara. Klien
mengatakan ayah meninggal karena penyakit jantung.
G3 : klien berada di generasi ke 3. Klien merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara. Klien tinggal serumah dengan istri dan anak ke 3 dan ke 4 sedangkan
anak 1 dan ke 2 meninggal karena kecelakaan 10 tahun yang lalu.
C. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Klien tampak sesak
b.   Breathing :
Klien terlihat sesak, RR : 26 x/menit, otot bantu pernapasan, tampak menggunakan otot
bantu pernapasan, terpasang O2 5 Lpm dengan menggunakan kanul nasal.
c.  Circulation :
Tidak terdapat perdarahan pada Tn A, denyut nadi teraba, akral hangat, TD: 92/62
mmHg, MAP: 72, HR: 85 x/menit, SpO2 94 %, capillary refill >3 detik, kulit klien pucat.
d.  Disability :
Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5, reaksi cahaya pada pupil ada.
e.   Exposure :
Ada luka di bagian dibagian ekstremitas bawah sebelah kanan, suhu 36⁰C
B6
Breathing :
- Jalan nafas : tidak terdapat sumbatan pada jalan napas
- Respiration rate : 26x/i
- Saturasi O2 : 94 %
Blood :
- Tekanan darah : 92/62 mmHg
- Nadi : 85x/i
- Suhu : 36oC
- Canula intra vena : terpasang infus Asering 16 tpm
Brain :
Composmentis Apatis

Delirium Somnolen

Stupor Koma

Status emosi

Gelisah Tenang

Penilaian nyeri

Akut Kroni

Lokasi : dada

Skala : 4
 Bladder :
Kateter

Lainnya :

Bowel :
BB: 60 kg TB: 160 cm

Puasa Distensi

Mual muntah

Sulit menelan

Bone :
Integritas kulit : Utuh

Tidak

Tulang : Patah

Tidak

D.   PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital (Kaji Setiap Dinas)
Tanggal HR RR
TD (mmHg) MAP SaO2 (%) Suhu
(x/menit) (x/menit)
15/09/2022 92/62 72 85 94 26 36,8 OC

16/09/2022 106/71 83 90 97 23 36,5 OC

17/ 09/ 2022

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi : Kepala klien bulat, klien tampak cepak, tidak tampak pembengkakan dan
pendarahan pada kepala klien.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan pada klien.
2. Mata
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, sclera tampak ikterik, conjungtiva anemis,
reaksi pupil positif, reflek cahaya ada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.
3. Telinga
Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak serumen, fungsi
pendengaran normal tidaak ada masalah, tidak ada luka, tidak ada menggunakan alat bantu
pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.
4. Hidung
Inspeksi : Hidung klien tampak simetri, tidak ada perdarahan, klien tidak ada keluhan
pada daerah hidung, klien terpasang O2 Nasal Kanul 5 Lpm.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan.
5. Mulut
Inspeksi : Bibir klien tampak kering, bibir tampak pucat, tampak gigi klien tidak utuh,
mulut berbau, kemampuan bicara klien sangat baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.
6. Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembengkakan pada kelenjar teroid, tidak ada distensi vena
jugularis
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Tidak ada jejas
Palpasi         : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi        : Redup
Auskultasi   : BJ ½ lup dup (Reguler)
b. Paru-paru
Inspkesi      : Tampak simetris kiri dan kanan, pengembangan dada kiri dan kanan
sama, terdapat otot bantu pernafasan .
Palpasi         : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi        : bunyi sonor seluruh lapang paru
Auskultasi   : Ronchi
 8. Abdomen
Inspeksi              : Bentuk simetris kiri dan kanan, tampak adanya pembengkakan pada
abdomen
Auskultasi          : Bising usus 12x/menit pada kuadra kanan bawah.
Perkusi               : Terdengar bunyi timpani.
Palpasi                : Teraba adanya pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit normal.
9. Ekstremitas
Pada ekstremitas atas tampak terpasang infus pada tangan kanan dan kiri klien serta terpasang
oximetri pada jari jempol kanan klien. Pada ekstremitas bawah tampak aanya pembengkakan
pada kedua kaki klien.
10. Genitalia
Tampak terpasang kateter urine.

III.    Pola Eliminasi

a) Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Jam Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
15-17 08.00 Kuning - - 150
/09/2022 14.00 Kuning - - 0
21.00 Kuning - - 1700
         Pemeriksaan lab urin : -

b) Fekal (Kaji Setiap Hari)

Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
15-17/ 09/2022 - - -

         Pemeriksaan lab feses : -

IV.    Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total

15/09/2022 4 6 5 15

16/09/2022 4 6 5 15

17 09/ 2022 4 6 5 15
 2. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)
Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
Senin 15/9/
✓ --- - - √
2022

Selasa 16/9/
✓ - - - √
2022

Rabu, 17
✓
/9/2022

E.  Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygien Berpakaia Eliminas Mobilisas Kontine Makan Kategor
e n i i n i
Senin Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Mandir
15/9 i
Selas Dibantu Dibantu Dibantu Mandiri Dibantu Mandir
a 16/9 i
17/9/ Dibantu Dibantu Dibantu Mandiri Dibantu Mandir
i

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur :-
2. Insomnia :-
3. Pertolongan untuk merangsang tidur : -
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : Buruh
2. Kebiasaan olah raga :-
3. Bantuan ADL : dibantu
4. Kekuatan otot : baik
5. ROM :

5555 5555

5555 5555

6. Resiko untuk cidera : tidak ada

PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
 1. Tingkat pendidikan : SMA
2. Kurang pengetahuan : Ada
3. Pengetahuan tentang penyakit : Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya.
4. Orientasi (waktu, tempat, orang):
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : Ada
2. Sakit kepala : Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu : Tampak terpasang O2 NC 5 Lpm
4. Penginderaan : Tidak ada
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia/makassar
2. Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut : Klien mengatakan merasa cemas/ takut.
2. Perasaan putus asa/kehilangan : Ada
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Tidak ada

ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1 Status hubungan : Status hubungan klien keluarga dan lingkungan baik
2 Orang terdekat : Istri dan Anak kandunng
3 Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4 Perubahan gaya hidup : Ada
5 Interaksi dengan orang lain : Sangat baik

COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : Tidak ada
2. Kemampan untuk mengatasi : Tidak ada
3. Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak ada

LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sebelum MRS pasien selalu sholat 5 waktu, tapi saat
MRS pasien hanya terbaring terus ditempat tidur
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak ada
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4. Kemampuan memecahkan masalah : Tidak ada
SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Saat batuk dan beraktivitas.
2. Quality (bagaimana kualitasnya) : Tertusuk-tusuk
3. Regio (dimana letaknya) : Dada
4. Scala (berapa skalanya) : 4 (sedang)
5. Time (waktu) : ± 2-3 menit
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Batuk

F.   Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari Jumlah porsi Jumlah Kalori Kalori Total
ke- buah buah makanan
12/09/2022 I Air mineral - - - 300 ml
Porsi
makanan
200 gr

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: 68kg dan BB sekarang: 60 kg
2) Lingkar perut : tidak dikaji
3) Lingkar kepala : tidak dikaji
4) Lingkar dada : tidak dikaji
5) Lingkar lengan atas : tidak dikaji
6) IMT : tidak dikaji
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
c. C (Clinical) : Turgor kulit kering, Konjungtiva anemis, mukosa bibir kering.
d. D (Diet) : Nafsu makan menurun
e. E (Energy) : Selama dirumah sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas.
f. F (Faktor) : Menelan dan mengunyah baik.

2.  Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)

Tanggal Intake Output Balance Cairan
Senin Parenteral : Urine : 1850 cc Input – Output
 12/09/2022 IWL : 306
Infus NaCl 500 cc Muntah : - 1.225 – 2.156 =
Minum 700 ml Drainase : - -931 cc
Ceftriaxone 10 cc Total : 2.156 cc
Ariextra 5 cc
OMZ 5 cc
Furosamide 5 cc
Total : 1.225 cc

G.    Pemeriksaan Penunjang

1)    Foto Thorax

Nama Pasien: Tn. A No.RM : 705307

Tanggal Pemeriksaan: 17- 09- 2022 Poli: ICU
Hasil Pemeriksaan:

Foto Thorax AP (Kurang Inspirasi):

 Corakan bronchovascular kedua paru baik

 Cor: Kesan membesar, aorta klasifikasi
 Diagfragma kanan letak tinggi, kedua sinus dan diagfragma kiri
baik
 Tulang- tulang intak
 Jaringan lunak sekitar baik

Kesan: Cardiomegaly dengan atherosclerosis aortae

Elevasi diagfragma dextra

2)  Hasil EKG

H.    Therapy (Tulis Setiap Hari)
TGL TGL
Terapi Manfaat (12/09/2022 (13/09/2022
) )
 Cefriaxon 1 gr/24 jam/IV  Obat ntibiotic yang
untuk mengobati dan
mencegah bakteri
 Omeprazole 40 gr/24 jam/IV  Obat untuk
meringankan gejala
sakit maag dan
heartburn yang
ditimbulkan oleh
penyakit asam lambung
atau tukak lambung.
 Furosamid 40 gr/12 jam/IV  Obat untuk mengatasi
penumpukan cairan
didalam tubuh atau
edema, mengurangi
ketegangan pada
jantung dan pembuluh
darah anda, sehingga
menurunkan tekanan
darah tinggi dan
mengurangi risiko
stroke, serangan
jantung, dan masalah
ginjal.
 Vip Albumin  Suplemen untuk
 mengatasi
hipoalbuminemia.
Meningkatkan daya
tahan tubuh, kadar
albumin globun serta
 Ramipril 2,5 gr/24 jam/oral mempercepat
penyembuhan luka.
 Obat utuk mengobati
 Atrovastatin 40 mg/24 tekanan darah tinggi
jam/oral (hipertensi).
 Obat untuk
meningkatkan
kadar kolesterol dan
mengurangi
 Nitrokaf 2,5 mg/12 jam/oral risiko serangan
jantung dan stroke.
 Obat untuk pencegahan
dan terapi jangka
panjang pada penderita
 Hydrocloride 30 mg /oral angina pektoris (nyeri
dada).
 Obat yang digunakan
 Asering / 500cc/ 24 jam untuk mengencerkan
dahak.
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
 Klien mengatakan sesak nafas
 Klien
 Skala nyeri 4
 Klien mengatakan sesaknya kambuh saat
bergerak/beraktivitas
 Klien mengatakan nafas sesak saat
beraktivitas
 Klien mengatakan batuknya berdahak
 Klien mengatakan badannya terasa lemas
 Klien mengatakan seluruh aktivitas dibantu
oleh keluarga
Data Objektif
 Klien Tampak Penggunaan otot bantu nafas
 Pola nafas abnormal
 Klien tampak lemas
 Klien batuk berdahak
 Mukosa bibir tampak kering
 Klien dengan posisi semi fowler
 Klien terpasang O2 NC 5 Lpm
 Klien terpasang monitor jantung
 IVFD Asering 16 tpm/ 24 jam
 Dalam pemenuhan ADL pasien dibantu oleh
keluarganya
 TTV
TD : 92/62 mmHg
N : 85 x/menit
P : 23 x/menit
S : 36 oC
 SpO2 94 %
 Nitrokaf 2,5 mg/12 jam/oral
 Cefriaxon 1 gr/24 jam/IV
 Furosemide 40 gr/12 jam/IV
 Ramipril 2,5 gr/24 jam/oral
 ANALISA DATA

Nama   : Tn. A                                                       No CM : 705307

Usia     : 61 tahun Tanggal Pelaksanaan : 15/09/2022
DM       : CHF Perawat Pelaksana : Maghfira Widya Ningsih

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS :
 Klien mengatakan nyeri di
daerah dada kiri
 Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan terasa sesak
DO:
 Tekanan darah klien menurun Penurunan curah Perubahan
1. jantung kontratilitas
(TD :92/62 MmHg)
 Klien tampak sesekali (D.0008)
memegang dadanya saat nyeri
dada
 Klien terpasang monitor
jantung
 Warna kulit pucat

2. DS : 
 Klien mengatakan sesak nafas
 Klien mengatakan batuk
berdahak

DO :
Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya
 Klien tampak menggunakan (D.0005) napas (mis.kelelahan
otot bantu nafas otot pernafasan)
 Pola nafas abnormal(takipnea,
P : 26x/menit)
 Klien tampak batuk
 Klien tampak gelisah
 Klien dengan posisi semi
fowler
 Klien terpasang 02 NC 5 Lpm
 IVFD Asering 16 tpm /24 jam

3. DS: Nyeri akut Agen pencedera

 Klien mengatakan nyeri di (D.0077) fisiologi
daerah dada
  Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk jarum
 Skala nyeri 4
 Klien mengatakan nyeri
dirasakan saat
bergerak/beraktivitas
DO:
 Klien Nampak sesekali
memegang dadanya
 Klien tampak gelisah
 klien tampak menunjukkan
bagian yang nyeri
 TTV :
TD :92/62 MmHg
N : 85x/menit
P : 26X/menit
S : 36 C

4. DS : Intoleransi aktivitas Ketidak seimbangan

 Klien mengatakan mengeluh (D.0056) antara suplai dan
lelah kebutuhan oksigen
 Klien mengatakan nafas sesak
saat beraktivitas
 Klien mengatakan badannya
terasa lemah
 Klien mengatakan seluruh
aktivitas dibantu oleh
keluarga
DO:
 Klien terlihat sesak
 Dalam pemenuhan ADL
pasien dibantu oleh
keluarganya
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                       No CM : 705307

Usia     : 61 tahun Tanggal Pelaksanaan : 15/ 09/2022
DM       : CHF Perawat Pelaksana : Maghfira Widya Ningsih

N
DX. KEPERAWATAN TTD
O
1. (D.0008) Penurunan curah jantung b/d Perubahan kontraktilitas
2. (D.0005) Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya nafas (mis,kelelahan otot
bantu pernafasan)
3. (D.0077) Nyeri akut b/d agen pencedera biologis
4. (D.0056) Intoleransi aktivitas b/d Ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama   : Tn. A                                                      No CM : 705307

Usia     : 61 tahun Tanggal Pelaksanaan : 15/09/2022
DM       : CHF Perawat Pelaksana : Maghfira Widya Ningsih

TUJUAN INTERVENSI DAN RASIONAL

DX.
DAN TT
KEPERAWATA
KRITERIA D
N
HASIL
(D.0008) Setelah Perawatan jantung (I.02075)
Penurunan curah dilakukan  Identifikasi tanda penurunan curah jantung
jantung b/d
tindakan  Monitor tekanan darah, intake dan output cairan,
perubahan
kontratilitas keperawatan saturasi oksigen
2x7 jam  Monitor keluhan nyeri dada
diharapkan  Posisikan semi fowler
curah jantung  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
meningkat oksigen >95 %
dengan kriteria  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
hasil :
 Anjurkan berhenti merokok
- Kekuatan
 Ajarkan pasien/keluarga mengukur intake dan
nadi perifer
output cairan harian
meningkat
Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
Palpitasi
menurun
D.0077) Nyeri Setelah Manajemen nyeri
akut b/d agen dilakukan  Identifikasi
pencedera biologis tindakan
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensit
keperawatan
as nyeri.
2x7 jam
diharapkan R : Mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri
tingkat nyeri dirasakan, fakta or pencetus,berat ringannya nyeri
menurun yang dirasakan
dengan  Berikan tehnik nonfarmakologi untuk menegurangi
kriteria hasil :
nyeri
- Keluhan
nyeri R :Untuk mengurangi rasa nyeri
menurun  Jelaskan strategi meredahkan nyeri
- Meringis R : Menambah mengetahuan pasien untuk
 menurun meredahkan nyeri
- Gelisah  Coaborasi pemberian obat analgetik,jika perlu
menurun R : Pemberian obat yang tepat dapat menurunkan
nyeri
(D.0005) Pola Setelah Pemantauan Respirasi (I.01014)
nafas tidak efektif
dilakukan  Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya
b/d hambatan
upaya nafas tindakan nafas
keperawatan  Monitor pola nafas
2x7 jam (seperti,takipnea,hiperventilasi dll
diharapkan  Monitor kemampuan batuk efektif
Pola nafas  Monitor adanya produksi sputum
klien efektif  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
dengan  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
kriteria hasil :  Auskultasi bunyi nafas
- Dipnea  Monitor saturasi oksigen
berkurang  Monitor AGD
- Penggunaa
n otot
bantu nafas
berkurang
- Pola nafas
normal
(eupnea)
16-20
x/menit

(D.0056) Setelah Manajemen energi (I.05178)

Intoleransi dilakukan  Identifikasi gangguan penyebab kelelahan
aktivitas b/d
tindakan  Monitor kelelahan fisik
ketidak
seimbangan antara keperawatan  Monitor pola dan jam tidur
suplai dan 2x7 jam  Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama
kebutuhan oksigen
diharapkan
toleransi melakukan aktivitas
aktivitas  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
meningkat (mis,cahaya,suara,kunjungan)
dengan kriteria  Anjurkan tirah baring
hasil :  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Saturasi
oksigen
membaik
- Sesak
saat/setelah
beraktivitas
berkurang
- Keluhan
lelah
berkurang
- Tekanan
darah
membaik
- Frekuensi
napas
membaik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama   : Tn. A                                                No CM : 705307

Usia     : 61 tahun Tanggal Pelaksanaan : 15/09/2022
DM       : CHF Perawat Pelaksana : Maghfira Widya Ningsih
DX. HARI/TANGGAL/
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN JAM
Penurunan curah jantung Kamis, 15/09/2022 1. Memonitor tekanan S :
b/d perubahan 09.00 darah, intake dan output  Klien mengatakan masih sedikit nyeri di
kontratilitas daerah dada kiri
cairan, saturasi oksigen
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
Ds : Hasil : TD :92/62 seperti tertusuk-tusuk dan terasa sesak
 Klien mengatakan MmHg, intake : 1,225 cc O :
nyeri di daerah dada
& output : 2.156 cc = -  KU.lemah
kiri  Tekanan darah klien menurun
 Klien mengatakan 931 cc, Spo2 : 97% (TD :92/62 MmHg)
nyeri yang dirasakan 2. Mengatur posisi klien  Klien tampak sesekali memegang
seperti tertusuk- dadanya saat nyeri dada
Hasil : posisi semi
tusuk dan terasa  Klien terpasang monitor jantung
sesak fowler
 Warna kulit pucat
Do: 3. Berikan oksigen untuk A :
 Tekanan darah klien Penurunan curah jantung b/d perubahan
mempertahankan
menurun (TD :92/62
MmHg) saturasi oksigen >95 % kontratilitas
P:
 Klien tampak Hasil : memberikan O2
sesekali memegang Implementasi dilanjutkan
Nasal kanul 4 Lpm
dadanya saat nyeri
4. Menganjurkan
dada
 Klien terpasang beraktivitas fisik secara
monitor jantung bertahap Hasil : klien
 Warna kulit pucat
masih belum bisa
 beraktifitas secara
mandiri

1. Kolaborasi pemberian
anti aritmia, jika perlukan
Hasil : obat terapi
didalam table
Pola nafas tidak Jumat, 16/02/2022 1. Memonitor tekanan S :
efektif b/d hambatan 08.00 darah, intake dan output Klien mengatakan nyeri pada dada sudah
upaya nafas cairan, saturasi oksigen tidak seperti biasa dan sudah membaik
O:
Hasil : TD :106/71
Ds : KU composmentis
- Klien mengatakan MmHg, intake : 525 cc TD : 106/71 mmHg
sesak nafas & output : 150 cc = 67 N : 83 x/menit
- Klien mengatakan cc, Spo2 : 99% P : 23 x/menit
batuk berdahak S: 36,5 oC
2. Mengatur posisi klien
Do: A:
Hasil : posisi semi
- Klien tampak Masalah teratasi
fowler P:
menggunakan otot
bantu nafas 3. Berikan oksigen untuk Implementasi dipertahankan klien pindah
- Pola nafas mempertahankan ruangan
abnormal(takipnea,
saturasi oksigen >95 %
P : 26x/menit)
- Klien tampak batuk Hasil : memberikan O2
- Klien tampak Nasal kanul 4 Lpm
gelisah 4. Menganjurkan
- Klien dengan posisi
semi fowler beraktivitas fisik secara
- Klien terpasang 02 bertahap Hasil : sduah
NC 5 Lpm dapat beraktivitas fisik
- IVFD Asering 16 ditempat tidur seperti
tpm /24 jam makan sendiri dan
-
memakai baju

Kolaborasi pemberian anti

aritmia, jika perlukan Hasil :
obat terapi didalam tabel
Jumat, 16/09/2022 1. Memonitor frekuensi S:
08.00 pernafasan Hasil :26 Klien mengatakan nyeri di daerah dada
kali/menit seblah kiri seperti tertusuk jarum
2. Memonitor Klien mengatakan sesak napas saat
kemampuan batuk beraktivitas
Hasil : klien batuk O:
berdahak tampak tidak Klien tampak menunjukkan bagian yang
mengeluarkan sputum nyeri
3. Memonitor adanya Klien tampak sesak
sumbatan jalan nafas Klien terpasang O2 Nasal kanul 4 Lpm
Hasil : tidak terdapat TD : 106/71 mmHg
subatan jalan nafas N : 83 x/menit
4. Melakukan palpasi P : 23 x/menit
kesimetrisan ekspansi S: 36,5 oC
paru Hasil :simetris SpO2 : 97 %
kiri dan kanan A:
5. Auskultasi bunyi nafas Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
hasil : Ronhi upaya nafas teratasi sebagian
6. Monitor saturasi P:
oksigen Hasil : 97% Implementasi dipertahankan pasien
7. Kolaborasi pemberian pindah ruangan
terapi Hasil : O2 Nasal
kanu l 4 Lpm
(D.0077) Nyeri akut Kamis, 15/09/2022 1. Mengobservasi TTV S:
b/d agen pencedera 09.00 2. Mengobservasi Klien mengatakan nyeri di daerah dada
biologis PQRST nyeri seblah kiri seperti tertusuk-tusuk jarum
3. Mengajarkan tehnik KU : lemah
relaksasi nafas dalam Skala nyeri 3
4. Berikan posisi O:
nyaman Klien tampak menunjukkan bagian yang
nyeri
TD : 92/62 mmHg
N : 85 x/menit
P : 26 x/menit
S: 36 oC
A:
Nyeri akut
P:
Implementasi dilanjutkan

Jumat, 16/02/2022 S:
08.00-14.00 Klien mengatakan nyeri berkurang
1. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital KU composmentis
2. Mengkaji skala nyeri TD : 106/71 mmHg
3. Mengjarkan tehnik N : 83 x/menit
relaksasi napas dalam P : 23 x/menit
S: 36,5 oC
A:
Masalah teratasi
P:
Implementasi dipertahnkan pasien pidah
Intoleransi aktivitas b/d Kamis, 15/09/2022 1. Mengkaji adanya S:
ketidak seimbangan 09.00 factor yang Klien mengatakan badannya terasa lemas
antara suplai dan menyebabkan Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh
kebutuhan oksigen kelelahan Hasil : saat keluaraga
batuk klien menjadi O:
Ds : sesak sehingga klien Klien tampak terbaring ditempat tidur
 Klien mengatakan menjadi lemas Aktivitas klien tampak dibantu
mengeluh lelah 2. Mengatur posisi klien Klien terpasang O2 NC 5 Lpm
 Klien mengatakan Hasil :pada posisi TD : 92/62 mmHg
nafas sesak saat semi fowler N : 85 x/menit
beraktivitas
3. Mengidentifikasi P : 26 x/menit
 Klien mengatakan
aktivitas yang S: 36 oC
badannya terasa
lemah mampu dilakukan SaO2 : 95 %
 Klien mengatakan Hasil : klien belum A:
seluruh aktivitas mampu melakukan Intoleransi aktivitas b/d ketidak
dibantu oleh aktivitas secara seimbangan antara suplai dan kebutuhan
keluarga mandiri dan masih oksigen
DO: dibantu P:
 Klien terlihat sesak Implementasi dilanjutkan
 Dalam pemenuhan
ADL pasien dibantu Jumat, 16/02/2022 1. Mengkaji adanya S:
oleh keluarganya 08.00 factor yang Klien mengatakan badannya sudah
 IVFD Asering 16 menyebabkan sedikit membaik
tpm/ 24 jam kelelahan Hasil : Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh
pasien diminta tidak keluaraga dan sudah mulai beraktivitas
terlalu banyak sendiri
berbicara banyak O:
sehingga nanti Aktivitas klien tampak dibantu
menyebabkan Klien terpasang O2 Nasal kanul 3 Lpm
 kelelahan TD : 106/71 mmHg
2. Mengatur posisi klien N : 83 x/menit
Hasil :pada posisi P : 23 x/menit
semi fowler S: 36,5 oC
Mengidentifikasi SaO2 : 97 %
aktivitas yang A:
mampu dilakukan Intoleransi aktivitas b/d ketidak
Hasil : klien sudah seimbangan antara suplai dan kebutuhan
mampu beraktivitas oksigen teratasi sebagian
secara mandiri P:
ditempat tidur makan Implementasi dipertahankan klien pindah
dan minum sendiri ruangan
dan berpakaian
Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan Indonesia

dalam(Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan Indonesia

dalam (PPNI,2017)