FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Kelompok yang Mengkaji : Kelompok 1

Unit / Ruangan : Teratai Tanggal Pengkajian : 7 Januari 2020

Kamar / No. TT : 4 / Bed 1 Waktu Pengkajian : 10.30 WIB
Tgl. Masuk RS : 6 Januari 2020 Auto Anamnesa : 
Allo Anamnesa : - -

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Ny. H
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Tanjungpinang/ 14 Januari 1971 (49 tahun)
Jenis Kelamin :  Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Jumlah Anak : 4 orang
Agama / Suku : Islam/ Jawa
Warga Negara :  Indonesia
Bahasa yang digunakan :  Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Cleaning Service
Alamat Rumah : Jalan Taman Bahagia Nomor 36

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Alamat : Jalan Taman Bahagia Nomor 36
Hubungan dengan Klien : Anak Klien

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh :  UGD
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : TB Paru + B20 + Anemia Berat + Low Intake
Saat Pengkajian : TB Paru + B20 + Anemia Berat + Low Intake

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : KU lemah
Alasan :Berbaring lemah/ posisi tubuh :semi fowler / sesak nafas /
Penggunaan alat medik :terpasang infus Nacl 20 tpm, Rencana Transfusi
darah 5 kolf, terpasang O2 nasa kanul 2-3 liter
2. Kesadaran :
Kualitatif :  Compos mentis

Program Praktek Klinik KMB I.

 Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale :Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total : 15
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Klien sadar penuh ( compos mentis)
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak Ada Flapping Tremor
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg.
MAP : 90 mmHg.
Kesimpulan : Perfusi Ginjal Memadai
b. Denyut Nadi : 89 x/menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 24 x / menit.
Irama :  Teratur
Jenis :  Dada
d. Suhu : 36,3 C : Axillar

E. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan : 149 Cm Berat Badan : 35 Kg.
2
IMT : 15,76Kg/m
Catatan : Berat badan kurang

F. GENOGRAM
Keterangan :

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Kapan : Catatan :

TB paru 1 bulan yang lalu Klien mengatakan batuk terus

menerus sudah 2 minggu, klien
mengatakan tidak patuh meminum
obat OAT

Program Praktek Klinik KMB I.

 TB paru + B20 2 minggu yang lalu Klien mengatakan dirawat lagi
karena tidak teratur minum obat
OAT

a. Data Subyektif
a) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit sering merokok.Klien merokok sudah sejak 9 tahun yang lalu
sampai sekarang.Klien berhenti merokok setelah mengetahui penyakit nya. Klien mengatakan
merokok karna stress bercerai dengan suaminya.
b) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit badan lemah, mual sejak mengkonsumsi obat OAT, demam 7
hari yang lalu.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Kebersihan rambut : Tampak Bersih
Kulit kepala : Tampak Bersih
Kebersihan kulit : Terabalembab
Hygiene rongga mulut : Tampak Bersih
Kebersihan genitalia : Tidak Dilakukan Pengkajian
Kebersihan anus : Tidak Dilakukan Pengkajian
Tanda / Scar vaksinasi :  Campak

2. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik, makan 3x sehari. Klien mengatakan
minum 1 – 1,5 liter sehari.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit nafsu makan berkurang, klien merasa mual tetapi tidak muntah.
Klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan rumah sakit.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak hanya menghabiskan ¼ porsi makanan.
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak Bersih
b) Hidrasi kulit : Teraba lembab
c) Palpebrae : Tidak Tampak edema
d) Conjungtiva : Tampak Anemis
e) Sclera : Anikterik
f) Hidung : Tampak Bersih

M3M2M1 P2P1C I2 I1I1 I2C P1P2 M1M2M3

g) Gigi geligi :
M3M2M1 P2P1C I2 I1 I1 I2C P1 P2 M1 M2 M3

Program Praktek Klinik KMB I.

 h) Gigi palsu : Klien tidak menggunakan gigi palsu
i) Kemampuan mengunyah keras : Klien mampu mengunyah keras
j) Lidah : Tampak bersih
k) Tonsil : Tidak tampak pembengkakan
l) Faring : Tidak ada pembengkakan
m) Kelenjar getah bening leher : Tidak ada pembengkakan
n) Kelenjar Parotis : Tidak ada pembengkakan
o) Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan
p) Abdomen :
 Inspeksi :
 Bentuk : Supel
 Bayangan vena : Tidak tampak bayangan vena
 Benjolan vena : Tidak tampak benjolan vena
 Auskultasi : Peristaltik : 12 x/menit
 Palpasi :
 Tanda nyeri umum : Tidak ada tanda nyeri umum
 Massa : Tidak ada massa
 Hidrasi Kulit : Teraba lembab
 Hepar : Tidak ada pembesaran
 Lien : Tidak ada pembesaran
 Perkusi : Ascites :  Negatif.
q) Kelenjar limfe inguinal : Tidak ada pembesaran
r) Kulit :
 Spider naevi :  Negatif
 Uremic frost :  Negatif
 Edema :  Negatif
 Icteric :  Negatif
 Tanda-tanda radang :  Negatif
 Lesi : Tidak ada lesi

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 HB 6,6 gr% 12-16 gr%
2 Eritrosit 2,6 jt/mm3 3-5 jt/mm3
3 Leukosit 7.900 mm3 9.000-10.000 mm3
4 Trombosit 538.000 mm3 150.000-
400.000mm3
5 PCV 19 V% 37-47 V%
6 MCV 75 86-110

4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

Program Praktek Klinik KMB I.

 PEMBERIAN
1 Ondansentron 8 mg 1x1 Injeksi Untuk mencegah mual dan
muntah
2 Lanzoprazole 2x1 Oral Mengatasi gangguan pada
sistem pencernaan akibat
asam lambung berlebihan
3. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada keluhan dalam BAB atau BAK. Klien mengatakan
BAK lancar 5x sehari dan BAB 1 x sehari
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit BAK 3-5x sehari dengan konsistensi warna kuning pekat.Klien
mengatakan sejak sakit belum ada BAB.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
BAK klien berwarna kuning pekat, klien tidak terpasang kateter.Frekuensi urine sekitar 800-
1000 cc perhari.
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Peristaltik usus : 12 x/menit.
b) Palpasi suprapubik : Kandung kemih :  Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri :  Negatif.
Kanan :  Negatif
d) Mulut Urethra : Tidak dilakukan pengkajian
e) Anus :
 Peradangan :  Negatif
 Fisura :  Negatif
 Hemorhoid :  Negatif
 Prolapsus Recti :  Negatif
3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Bun/Urea 19 mg/dl 15-39 mg/dl
2 Creatinine serum 0,3 mg/dl
3
4
5

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :

Program Praktek Klinik KMB I.

 Klien mengatakan sebelum sakit 2 tahun yang lalu bekerja dikantin RSAL. Klien mengatakan
kemudian menganggur karena sakit selama 1 bulan. Klien mengatakan Setelah itu bekerja lagi
menjadi cleaning service dikantor kemudian berhenti kerja karena sering sakit
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit aktivitas terganggu, sering keluar masuk rumah sakit karena
sakit dan berhenti bekerja.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Aktivitas Harian :
 Makan :
0 1 : Mandiri.
 Mandi :
2
 Berpakaian : 2 : Bantuan dengan alat.
2
 Kerapian : 2 3 : Bantuan orang.
 Buang Air Besar :
2 4 : Bantuan orang dan alat.
 Buang Air Kecil :
2
 Mobilisasi ditempat tidur : 5 : Bantuan penuh
2
 Ambulasi : 2

b) Postur tubuh : Tampak bungkuk, kecil dan kurus

c) Gaya berjalan : Tidak dilakukan pengkajian
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada anggota gerak yang cacat
e) Fiksasi : Tidak ada Fiksasi
f) Trakheostomi : Tidak terpasang Trakheostomi
2) Pemeriksaan Fisik :
a) JVP : -
Kesimpulan : Tidak dilakukan pengkajian.
b) Capillary refill : Kembali dalam 3 detik
c) Thoraks dan Pernapasan :
 Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris ka=ki
Stridor :
 Negatif.
Dyspnea d’Effort :  Negatif.
Sianosis :  Negatif.
Palpasi : Vocal Fremitus: Vocal fremitus meningkat
 Perkusi :  Sonor
Batas Paru Hepar : Tidak ada kelainan
 Auskultasi :
Suara Napas : Vesiculer
Suara Ucapan : Jelas
Suara Tambahan : Ronkhi pada paru sebelah kiri

d) Jantung :
 Inspeksi : Ictus Cordis : ICS 5 midklavikula sinistra


Program Praktek Klinik KMB I.

 Penggunaan Alat Pacu Jantung : Negatif
Palpasi : Ictus Cordis : ICS 5 midklavikula sinistra
Thrill :  Negatif
Perkusi :
Batas Atas Jantung : ICS II
Batas Kanan Jantung : Kanan bawah mid sternum ICS IV
Batas Kiri Jantung : Kiri bawah ICS mid clavicula
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A) : ICS III Dextra tepi sternum bunyi tunggal
Bunyi Jantung II (P) : ICS II sinistra dub lembur dan lambat
Bunyi Jantung I (T) : ICS IV dan V dextra tepi sternum bunyi tunggal lup lebih
ketat dan panjang
Bunyi Jantung I (M) : ICS V mid clavicula bunyi tunggal
Bunyi Jantung III : Irama Gallop :  Negatif
Murmur :  Negatif
HR : 89 x/menit.
Bruit : Aorta :  Negatif.
Arteri Renalis :  Negatif.
Arteri Femoralis :  Negatif.
e) Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot :  Negatif
 Rentang Gerak : Rentang gerak normal
Mati Sendi : Tidak ada mati sendi
Kaku Sendi : Tidak ada kaku sendi
 Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri :
Kanan :

 Refleks Fisiologis : Negatif

 Refleks Patologis : Babinski : Kiri :  Positif
Kanan :  Positif
 Clubing Finger :  Negatif
 Varices Tungkai :  Negatif
f) Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan Bentuk : Tidak ada kelainan bentuk
 Palpasi : Nyeri Tekan :  Negatif

Nervus Cranialis: III – IV – VI : Klien mampu melihat tulisan dalam jarak 1 meter
Nervus Cranialis VIII : Romberg Test : Tidak dilakukan pengkajian
Nervus Cranialis XI : Klien mampu membedakan rasa
Kaku Kuduk :  Negatif

Program Praktek Klinik KMB I.

 3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1 Pct 500 mg 1x1 Oral Penurunan demam dan
pereda nyeri
2 Rifamfisin 450 mg 1x1 Oral Untuk mengobati beberapa
bakteri
3 INH 300 mg 1x1 Oral Antibiotik yang digunakan
dalam pengobatan TB
4
5

5. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit, klien tidur selama 6-7 jam sehari. Klien tidur siang selama 1
jam dan tidak ada masalah saat tidur.
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit tidur lebih banyak 8-10 jam sehari dan tidak ada masalah saat
tidur. Klien merasa nyenyak saat tidur dirumah sakit.Tidak pernah terbangun malam.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk :  Negatif
b) Banyak menguap :  Negatif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif


6. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada penggunaan alat bantu dan gangguan pada kelima
panca indranya.
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit tidak ada gangguan apapun pada pancaindra nya. Hanya
kadang suka pusing kepala

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Tidak tampak alat bantu apapun. Klien masih berbicara dengan normal
Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan :
 Cornea : Normal
 Visus : Klien mampu melihat tulisan dengan baik
 Pupil : Isokor
 Lensa Mata : Tidak terdapat cairan di lensa mata klien

Program Praktek Klinik KMB I.

 b) Tekanan Intra Ocular (TIO) : Tidak ada kelainan
c) Pendengaran :
 Pina : Tidak ada kelainan
 Canalis : Tidak ada keluhan cairan
 Membran Tympani : Tidak ada kelainan
 Test Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik
d) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :Klien bisa mengenali rasa yang
diberikan
e) Nervus Cranialis I : : Klien Dapat mencium bau dengan baik
f) Nervus Cranialis II : Klien mampu melihat tulisan dengan baik
g) Nervus Cranialis V (Sensorik) : Klien mampu menglokasikan sentuhan
h) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : Klien mampu membedakan rasa
i) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran): Klien dapat mendengar dengan baik
j) Test Romberg : Tidak dilakukan pengkajian

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit berperan sebagai kepala keluarga , klien mengatakan merasa
stress setelah bercerai dengan suaminya
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit ada perubahan dalam dirinya. Klien mengatakan tidak bisa
menjadi kepala keluarga lagi
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Adanya kontak mata
b) Rentang Perhatian : Klien fokus saat diajak bicara
c) Suara dan Cara Bicara : Suara klien terdengar jelas
d) Postur Tubuh : Tampak pendek, kurus dan simetris
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada kelainan
b) Abdomen : Bentuk : Supel
Bayangan Vena : Tidak ada bayangan vena
Benjolan / Massa : Tidak ada massa
c) Kulit : Lesi pada kulit : Tidak ada lesi

8. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit tinggal bersama anaknya dan berperan sebagai kepala
keluarga
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit perannya terganggu sebagai kepala keluarga, klien mengatakan
anak-anaknya yang menjaga selama sakit secara bergantian dan perannya sebagai kepala
keluarga diambil alih oleh anaknya
b. Data Obyektif

Program Praktek Klinik KMB I.

 1) Observasi :
Klien tampak berinteraksi dengan anak-anaknya, komunikasi klien dengan perawat bagus

9. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit menstruasi sudah tidak teratur lagi

2) Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit tidak ada melakukan hubungan dan sudah tidak menstruasi lagi

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit pernah merasa stress karena bercerai dan mengatasi nya
dengan merokok
2) Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit klien mampu bertahan terhadap tekanan yang terjadi. Klien
mengatakan sudah tidak merokok lagi

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Ekspresi wajah klien tampak tenang, tidak ada cemas

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 110 / 80 mmHg.
b) Heart Rate : 89 x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : -
Basah : -
11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit selalu beribadah dirumah tepat waktu

2) Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit tidak bisa beribadah seperti biasa. Hanya berdoa meminta
kesembuhan

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak berdoa sebelum makan, klien tampak terbaring lemah saat adzan terdengar,
tampak surah yasin di dekat klien

Program Praktek Klinik KMB I.

ANALISA DATA

Program Praktek Klinik KMB I.

Nama Klien :Ny. H Ruangan / No. Bed :Teratai / 1
Umur :49 th Diagnosa Medis :TB Paru + B20 + Anemia Berat
NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)
07/01/20 DS: Produksi sputum Ketidakefektifan bersihan
1. Klien mengatakan sesak dan batuk meningkat jalan nafas
dengan dahak yang susah keluar
DO:
 Klien tampak batuk
 Klien tampak susah
mengeluarkan sekret
 TD: 110/80 mmHg
S: 36,2 °C
RR: 24 x/menit
HR: 89 x/menit
SPO2: 98%

2 DS: Penurunan konsentrasi Ketidakefektifan perfusi

Klien mengatakan merasa pusing, HB dalam darah jaringan perifer
badan terasa lemah.
DO:
 Klien tampak anemis
 Klien tampak lemah
 HB: 6,6 gr%
3 DS: Intake inadekuat (mual, Perubahan nutrisi kurang
Klien mengatakan nafsu makan muntah,nafsu makan dari kebutuhan tubuh
kurang, makan hanya beberapa menurun)
sendok saja. Klien merasa mual
Klien mengatakan BB sebelum sakit =
40 kg
DO:
 Klien tampak menghabiskan
¼ porsi makanan
 BB = 35 Kg, IMT: 15,76 kg/m2
(berat badan kurang)

Program Praktek Klinik KMB I.

4 DS: Kurang nya infromasi Kurang pengetahuan
Klien mengatakan belum mengetahui tentang penyakit
banyak tentang penyakit TB ,
penularan nya, dll
DO:
 Klien tampak antusias
bertanya tentang TB
 Hasil TCM = Rif Sen Medium
 BTA positif 1+ / 1+

Program Praktek Klinik KMB I.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. H Ruangan / No. Bed :Teratai / 1

Umur :49 th Diagnosa Medis :TB Paru + B20 + Anemia Berat

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

Tanggal 07 jan 2020
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d produksi sputum meningkat
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi hb dalam
darah
3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Intake inadekuat
4 Kurang pengetahuan b/d kurang nya informasi tentang penyakit

Program Praktek Klinik KMB I.

Program Praktek Klinik KMB I.
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang
Program Studi DIII Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. H Ruangan / No. Bed : Teratai / 1

Umur :49 th Diagnosa Medis :TB Paru + B20 + Anemia Berat

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN

(DATA SUBYEKTIF & (HASIL YANG KEPERAWATAN TANDATANGAN
TGL OBYEKTIF) DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan RASIONALTINDAKAN & NAMA JELAS
KRITERIA EVALUASI) Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program
Dokter
7/1/ Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor pernafasan: Sekumpulan data dan
20 nafasb/d produksi sputum tindakan 3x24 jam  Catat pergerakan dada, analisis keadaan pasien
meningkat diharapkan masalah catat ketidaksimetrisan untuk memastikan kepatenan
DS: bersihan jalan nafas  Monitor pola nafas jalan nafas dan kecukupan
Klien mengatakan sesak dan dapat teratasi dengan  Monitor saturasi pada pertukaran gas
batuk dengan dahak yang kriteria hasil: pasien
susah keluar 1. Status  Berikan bantuan terapi
DO: pernafasan: nafas jika diperlukan
 Klien tampak batuk kepatenan jalan 2. Manajemen jalan nafas:
 Klien susah nafas  Lakukan fisioterapi
mengeluarkan sekret  Frekuensi dada sebagaimana
 TD: 110/80 mmHg pernafasan mestinya
S: 36,2 °C normal  Buang sekret
RR: 24 x/menit  Tidak ada suara dengan memotivasi
HR: 89 x/menit nafas tambahan pasien untuk
SPO2: 98%  Irama melakukan batuk
pernafasan atau menyedot
dalam batas lender
normal  Instruksikan

Program Praktek Klinik KMB I.

  Kemampuan bagaimana
untuk melakukan batuk
mengeluarkan efektif
sekret
7/1/ Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan 1. Kaji secara komprehensif 1. Sirkulasi perifer dapat
20 jaringan perifer b/d penurunan tindakan 3x24 jam sirkulasi perifer menunjukkan tingkat
konsentrasi hb dalam darah diharapkan masalah 2. Evaluasi nadi perifer dan keparahan penyakit
DS: perfusi jaringan dapat edema 2. Nilai laboratorium
Klien mengatakan merasa teratasi dengan kriteria 3. Monitor laboratorium (Hb) dapat menunjukkan
pusing, badan terasa lemah. hasil: 4. Monitor TTV komposisi darah
DO: 1. Perfusi jaringan:
 Klien tampak anemis perifer
 Klien tampak lemah  TTV dalam
 HB: 6,6 gr% batas
normal
 Suhu kulit
hangat
 Nilai
laboratorium
dalam batas
normal

7/1/ Perubahan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Manajemen nutrisi 1. Pencegahan dan

Program Praktek Klinik KMB I.

20 kebutuhan b/d intake inadekuat tindakan 3x24 jam  Berikan pilihan perawatan
DS: diharapkan masalah makanan sambil pembatasan diet
Klien mengatakan nafsu makan nutrisi dapat teratasi menawarkan ketat dan olahraga
kurang, makan hanya ¼ porsi dengan kriteria hasil: bimbingan terhadap yang berlebihan atau
saja. Klien merasa mual 1. Status nutrisi: pilihan makanan pelaku memuntahkan
DO: asupan yang lebih sehat makanan dan cairan
 Klien tampak makanan &  Atur diet yang 2. Memfasilitasi
menghabiskan ¼ porsi cairan: diperlukan peningkatan berat
makanan  Asupan 2. Bantu peningkatan berat badan
 IMT: 15,76 kg/m2 makanan  Kaji makanan
(berat badan kurang) secara oral kesukaan pasien
 Asupan  Berikan istirahat
cairan oral yang cukup
 Asupan  Kaji penyebab
cairan turunnya berat
intravena badan
2. Nafsu makan:
 Hasrat/keingina
n untuk makan
 Rangsangan
untuk makan

7/1/ Kurang pengetahuan b/d Setelah dilakukan 1. Pengajaran: proses penyakit Membantu pasien untuk

Program Praktek Klinik KMB I.

20 kurang nya informasi tentang tindakan keperawatan  Kaji tingkat pengetahuan memahami informasi yang
penyakit 3x24 jam diharapkan pasien terkait dengan berhubungan sengan proses
DS: masalah kurang proses penyakit yang penyakit secara spesifik
Klien mengatakan belum pengetahuan dapat spesifik
mengetahui tentang teratasi dengan kriteria  Kenali pengetahuan
penyebaran virus hasil: pasien mengenai
DO: 1. Pengetahuan: kondisinya
 Klien tampak antusias manajemen  Beri informasi kepada
bertanya tentang tb infeksi keluarga/orang yang
 BTA positif 1+ / 1+  Cara penularan penting bagi pasien
 Tanda dan mnegenai
gejala infeksi perkembangan pasien,
 Prosedur sesuai kebutuhan
pemantauan
untuk infeksi
 Tindakan untuk
meningkatkan
daya tahan
terhadap infeksi

Program Praktek Klinik KMB I.

 3.

Program Praktek Klinik KMB I.

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang
Program Studi DIII Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. H Ruangan / No. Bed :Teratai / 1

Umur :49 th Diagnosa Medis : TB Paru + B20 + Anemia Berat

TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

KEPERAWATAN JELAS

7/1/ 10.30 DX 1 1. Mengkaji keluhan klien,

20 WIB Hasil : Klien mengatakan batuk dan sulit
mengeluarkan secret, nafas agak berat
RR = 24x/ menit
2. Mengatur posisi semifowler
3. Mengajarkan klien batuk efektif

11.00 Dx 3 1. Mengkaji penyebab berat badan klien

WIB Hasil: klien mengatakan kurang nafsu
makan, makan hanya ¼ porsi makanan
2. Menganjurkan klien makan dalam porsi
kecil tapi sering, makan makanan yang
tidak merangsang dan dlm keadaan
hangat
12.00 Dx 4 1. Mengkaji sejauh mana klien memahami tb
WIB 2. Memberikan penkes seputaran tb ,
(pengertian, tanda gejala, penyabab,
pengobatan,)
Hasil : Klien dan keluarga tampak
antusias daan menyimak serta bertanya

14.30 Dx2 1. Mencocokkan nama dan identitas klien

WIB dengan label pada kantong darah
2. Memasang tranfusi set, dan memasang
tranfusi darah kolf ke 2
Hasil : tetesan tranfusi darah lancar,,
reaksi akergi (-)

1,2,3,4 Melakukan observasi ttv

TD: 110/57 mmHg
S: 36°C
HR: 70 x/menit
RR: 20 x/menit
8/1/ 14.00 Dx 1,2 1. Melakukan observasi TTV

Program Praktek Klinik KMB I.

20 WIB TD: 110/70 mmHg
S: 36°C
HR: 80 x/menit
RR:20 x/menit

15.30 Dx 1 1. Memberikan O2 Nasa kanul 2 liter

WIB Hasil: klien mengatakan sesak berkurang,
dan klien tampak tenang

16.30 Dx 2 2. Melakukan pemasangan transfusi darah

WIB kolf ke 4
Hasil : tranfusi darah terpasang dengan
baik, tetesan (+) 25-30 tts/m

17.00 Dx 1 3. Mengkaji keluhan sesak klien

WIB Hasil: klien mengatakan sesak berkurang
4. Mengatur posisi semifowler
Hasil : klien mengatakan lebih rileks dg
possisi semifowler

Dx 3 5. Memberi diit sore kepada klien

6. Menganjurkan makan sedikit tapi sering

Dx 1,2,3,4 7. Melakukan observasi TTV

TD: 110/70 mmHg
S: 37,2°C
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit

19.00 Dx 1 8. Memberikan obat oral paracetamol 1

WIB tablet

19.30 Dx 2 9. Menggali sejauh mana pengetahuan klien

WIB terhadap TB

10. Memberikan penkes tentang resiko

20.00 Dx 3
penularan infeksi bagi keluarga pasien
WIB
yang tidak menggunakan APD

11. Memberikan obat oral rifamfisin dan INH

Program Praktek Klinik KMB I.

 12. Melakukan observasi TTV
9/1/ 08.00 Dx 1,2,3,4 TD: 110/70 mmHg
20 WIB S: 36,5 °C
HR: 85 x/menit
RR: 20 x/menit

13. Mengkaji keluhan pasien

09.00 Dx 1 Hasil: klien mengatakan sesak berkurang,
WIB batuk masih ada

14. Melakukan rencana transfusi darah kolf

10.00 Dx 2 ke 5
WIB
15. Mengkaji pola makan klien
10.00 Dx 3 Hasil: klien mulai nafsu makan dan
WIB minum masih kurang

16. Memberi obat oral

11.00
WIB
17. Melakukan observasi TTV
12.00 Dx 1,2,3,4 TD: 110/70 mmHg
WIB S: 36,7 °C
HR: 87 x/menit
RR: 20 x/menit

18. Memberikan penkes tentang penularan

12.15 Dx 4 penyakit klien
WIB Hasil : keluarga klien antusias bertanya
dan memahami mengenai penyakit klien

EVALUASI KEPERAWATAN

Program Praktek Klinik KMB I.

Nama Klien :Ny. H Ruangan / No. Bed :Teratai / 1
Umur :49 th Diagnosa Medis :TB Paru + B20 + Anemia

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA JELAS

7/1/2020 S: Klien mengatakan kurang nafsu makan, makan hanya sedikit ¼

porsi makanan
O: - Klien tampak makan sedikit dan menghabiskan1/4 porsi
makanannya
- Klien tampak kurus
- Minum klien sekitar 1-1,5 liter
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
- monitor ttv klien
- memberikan penkes makan sedikit tapi sering

S: Klien mengatakan sesak nafas

O: - Terpasang O2 nasa kanul 2 liter
- SPO2 : 98%
A: Masalah pola nafas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor ttv
- Kaji keluhan pasien
- Berikan posisi semifowler

S: Klien mengatakan badan lemah dan pusing

O: - Klien tampak anemis, Klien tampak lemah, Hb: 8,3 gr%
A: Masalah perfusi jaringan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan:
-Rencana transfusi darah kolf ke 4

S: Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyebaran virus

O: - Klien tampak antusias bertanya tentang tb
A: Masalah kurang pengetahuan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Memberi tau keluarga klien tentang resiko terhadap penyakit klien
- Menganjurkan menggunakan APD

8/1/2020 S : Klien mengatakan sesak berkurang, kalo batuk kuat dengan secret
yang sulit keluar, nafas terasa berat.

Program Praktek Klinik KMB I.

 O: Klien terlihat lebih rileks, batuk berkurang , secret masih sulit di
keluarkan.
A : masalah Bersihan jalan napas teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan badan masih lemah, pusing tidak lagi

O: Rencana tranfusi darah 5 kolf, sudah masuk 3 kolf.
A: masalah Perfusi jaringan teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

S: Klien mengatakan mual berkurang, muntah (-)

O: Porsi diit ½ di hbskan
A: masalah Perubahan nutrisi teratsi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

S: Klien mengatakan sudah paham tentang TB

O: Klien tampak antusias saat diberi penkes
Klien dapat menjawab pertanyaan saat diberikan .
Keluarga klien tampak mengenakan masker dg benar
A: Masalah kurang pengetahuan teratsi
P: Intervensi di lanjutkan

9/1/2020 S : Klien mengatakan sesak berkurang, kalo batuk kuat dengan secret
yang sulit keluar, nafas terasa berat.
O: Klien terlihat lebih rileks, batuk berkurang , secret masih sulit di
keluarkan.
A : masalah Bersihan jalan napas teratasi
P :Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan badan sudah tidak lemah lagi, pusing tidak lagi
O: Rencana tranfusi darah 5 kolf, sudah masuk 4 kolf
A: masalah Perfusi jaringan teratasi
P: intervensi dihentikan

S: Klien mengatakan nafsu makan bertambah dan makan sudah mulai

habis
O: Klien tampak menghabiskan makanannya dan minum sudah mulai
banyak sekitar 1,5 liter
A: Masalah nutrisi teratasi
P: Intervensi dihentikan

Program Praktek Klinik KMB I.

S: Klien mengatakan sudah memahami tentang penyakitnya
O: Keluarga klien paham dengan penyakit klien
- Keluarga klien sudah memakai APD saat menjenguk klien
A: Masalah kurang pengetahuan teratasi
P: Intervensi dihentikan

Program Praktek Klinik KMB I.