Asuhan Kebidanan pada Ny.

Qoidah Mustaqimah G1P0000A0 UK 38-39 Minggu

Dengan Kehamilan Normal Janin Tunggal Hidup Intra Uterin Di Puskesmas
Ketawang Kab. Malang

Tanggal pengkajian : 14 Desember 2020

Waktu pengkajian :
Nama Pengkaji :
Tempat Pengkajian : Poli Ibu UPT Ketawang
Nomor Register : 07-04568-01

I. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Klien : Ny. Qoidah Mustaqimah
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Ganjaran Rt.15 Rw. 2, Kec. Gondanglegi, Kabupaten/
Kota. Malang

Nama Suami : M. Fais

Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Swasta
Suku/Badan : Jawa
Alamat : Ganjaran Rt.15 Rw. 2, Kec. Gondanglegi, Kabupaten/
Kota. Malang
2. Alasan Datang
Klien mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan Utama
Keluar lendir tidak disertai dengan darah.
4. Riwayat Menstruasi
a) HPHT : 7 Maret 2020
b) HPL :
 − Manual : 22 Desember 2020
− USG : 22 Desember 2020
c) Siklus : Klien mengatakan siklus menstruasinya teratur, setiap bulan
mengalami menstruasi.
5. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat Kehamilan Lalu
Tidak ada, karena ini merupakan kehamilan yang pertama.
b. Riwayat Kehamilan sekarang
− BB Sebelum hamil : 55 kg
− Mual/muntah : Tidak
− Pusing : Tidak mengalami pusing
− Nyeri Perut : Tidak mengalami nyeri perut
− Gerakan Janin : Aktif
− Oedema : Tidak ada
− Perdarahan : Tidak ada
− Status TT : T5
6. Riwayat Pernikahan
− Nikah : 1X
− Lama Pernikahan : Tidak dikaji
− Usia Menikah : Tidak dikaji
7. Riwayat KB
Belum pernah menggunakan KB
8. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Klien
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti paru,
epilepsi jantung, diabetes mellitus, ginjal, hipertensi, hepatitis.
b) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami penyakit menurun seperti asma, jantung, hipertensi,
diabetus mellitus, maupun penyakit menular seperti TBC, hepatitis,
atau penyakit lain.
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi dan cairan
− Nafsu makan :
− Alergi makanan : Tidak ada
− Alergi Obat : Tidak ada
 Klien mengatakan makan nasi, sayur, dan lauk 3 kali/hari dan minum 7
gelas air putih perhari.
b. Pola aktifitas
− Merokok : Tidak pernah merokok
− Mengkonsumi alkohol : Tidak pernah mengkonsumsi alkohol
− Riwayat konsumsi narkoba : Tidak pernah mengkonsumsi narkoba
− Klien mengatakan tidak mengerjakan aktivitas berat, tidak pernah tidur
siang, dan tidur selama ±7 jam perhari.
c. Pola eliminasi
 BAK : klien mengatakan BAK 7x/hari
 BAB : klien mengatakan BAB 1x/hari
d. Pola personal hygiene
 Mandi : klien mengatakan mandi 2x/hari
 Keramas : Klien mengatakan keramas setiap 2hari sekali
 Ganti baju dan celana dalam : klien mengatakan mengganti baju
dan celana dalamnya 1x/hari dan celana dalam.

II. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Suhu : 35,9°C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 18x/menit.
BB : 69kg
TB : 152cm
LiLA : Tidak dikaji
b. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Wajah : Tidak pucat dan tidak kuning
Mata : konjungtiva merah muda, sklera tampak putih
Mulut/gigi : mulut kebersihan, tidak terdapat caries, tidak terdapat
pembesaran tonsil
b. Leher
 Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat bendungan
vena jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
c. Torax
Dada : Bentuk dada dalam keadaan normal
Paru/jantung : Napas normal
Jantung :
Payudara : Payudara dalam keadaan normal. Payudara berbentuk
simestris, sedikit membesar, tidak ada pengeluaran kolostrum
d. Abdomen
Tidak terdapat bekas operasi atau tidak atau riwayat pembedahan
sebelumnya, tidak ada nyeri tekan
 Inspeksi
Terdapat linea nigra, tidak terdapat linea alba, tidak ada luka bekas SC
 Palpasi
- Leopold I : bagian fundus teraba bulat lunak tidak melenting kesan
bokong
TFU : 30 cm
- Leopold II : bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin kesan
ekstremitas, bagian kanan ibu teraba keras memanjang seperti papan
kesan punggung (puka).
DJJ : 143x/menit
- Leopold III : Bagian terendah janin bulat, keras tidak melenting kesan
kepala.
- Leopold IV: Penurunan kepala janin kedaam PAP 4/5 bagian
TBJ : (30 – 12) x 155 = 2790 gram
e. Genitalia dan anus
Tidak dikaji
f. Ekstremitas
Ekstermitas atas/bawah : Tidak ada oedema.
Fefleks : Normal
c. Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah :B

III. ASSESSMENT
1. INTERPRETASI DATA DASAR
Dx : G1P0000A0 UK 38-39 Minggu Dengan Kehamilan Normal Janin Tunggal
Hidup Intra Uterin
 Ds :
1. Klien mengatakan usianya 31 tahun.
2. Klien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya.
3. Klien mengatakan bahwa sudah keluar lendir dari kemaluannya.

Do :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Denyut nadi : 88x/menit
Pernafasan : 16x/menit
Suhu : 36,8°c
4. TB : 152 cm
5. BB : 69 kg
6. Lila : Tidak di kaji
Masalah : tidak ada.
Kebutuhan : tidak ada.
2. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
3. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA, KOLABORASI, DAN RUJUKAN
Tidak ada

IV. PLANNING
Tanggal : 14 Desember 2020
Jam Pelaksanaan :
1. INTERVENSI
Diagnosa : G1P0000A0 UK 38-39 Minggu Dengan Kehamilan Normal Janin
Tunggal Hidup Intra Uterin
Kriteria Hasil :
 Keadaan umum klien baik
 Hasil anamnesa didapatkan bahwa klien mendekati waktu persalinan.
 Hasil pemeriksaan TTV dan fisik normal
Intervensi :
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan jeninnya dalam keadaan sehat dan
baik
E/ Ibu mengatakan alahamdulillah dan “oh iya terima kasih”
2) Menjelaskan tanda-tanda persalinan sesuai dengan buku KIA seperti
keluarnya lendir darah dan kencang-kencang secara teratur, menjelaskan
apa saja persiapan yang harus dipersiapkan menjelang persalinan dan
memberitahu ibu bahwa ibu dapat melakukan persalinan dimana saja
sesuai dengan keinginan ibu
E/ Klien mengangguk dan mengatakan iya yang diartikan bahwa pasien
mengerti apa yang telah disampaikan bidan
3) Memberikan tablet Fe dan menjelaskan untuk mengkonsumsi tablet Fe 1x1
per hari.
E/ Pasien mengangguk dan mengatakan iya yang diartikan bahwa pasien
mengerti apa yang telah disampaikan bidan.
4) Klien dipersilahkan pulang dan diminta untuk menebus tablet Fe di Apotek.
E/ Pasien mengatakan terima kasih dan menuju Apotek untuk menebus Fe.