FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Laila Syahbani

NIM : 211121121
Ruangan / RS : IGD/ RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Tanggal /Hari Pengkajian : Selasa, 15 Maret 2022
Jam : 11.00 WIB
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn. Y No. Reg/MR : 00159390
Umur : 60 Tahun Tgl. MRS : 15-03-2022
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : Cedera Kepala
Suku/Bangsa : Dayak dengan Amnesia minor
Agama : Kristen
Pekerjaan : PNS Patient‘s Label:
Kuning
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Barage, Sanggau
Penanggung : BPJS

2. PRIMARY ASSESSMENT
Klien datang ke IGD karena mengalami KLL. Terdapat luka di pipi kiri
ukuran: 1cm, dan bengkak di pipi kanan, tampak jejas di dada dan perut. Klien
mengeluh nyeri pada dada dan perut, nyeri seperti diremas-remas, skala nyeri 6,
nyeri terus-menerus >30 menit. Klien datang dengan kondisi bingung dan lupa
dengan kecelakaan yang dialaminya.

a. Circulation
1) TD : 206/115 mmHg
2) N : 102 x/menit
3) CRT : < 3 detik
4) Warna dan Temperatur kulit : Kulit klien berwarna kuning langsat tampak
ananemis. Temperatur klien 36,40 C. Akral teraba dingin.

b. Airway
1) Kepatenan jalan nafas : Nafas klien tampak baik, tidak ada sumbatan jalan
nafas.
2) Suara nafas : Suara nafas klien normal vesikuler, tidak terdengar
wheezing, ronki ataupun cracles.
c. Breathing
 1) RR : 27 x/menit
2) Pola Nafas spontan/tidak : Pola napas klien spontan 23x/menit.
3) Penggunaan alat bantu nafas : Klien tidak menggunakan alat bantu
nafas, terpasang selang O2 nasal
kanul 3 L/menit.
4) Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Suara nafas klien normal, tidak
terdengar suara snoring, gurgling
ataupun stridor.
5) Penggunaan Otot bantu nafas : Klien bernafas tampak menggunakan
otot bantu nafas.
6) Integritas dinding dada : Terdapat luka di pipi kiri, dan
bengkak di pipi kanan, tampak jejas
di dada dan perut.
7) Warna Kulit : kulit klien berwarna kuning langsat,
tidak tampak sianosis.
d. Disability
1) Kesadaran : ketika datang kesadaran pasien compos mentis
2) GCS : hasil GCS pasien 15 : E=4, V=5, M=6
3) Respon Pupil : respon pupil pasien normal, isokor terhadap cahaya
4) Reflek syaraf : semua reflek syaraf pasien berfungsi dengan baik
5) Kekuatan otot : kekuatan otot klien baik dengan skor 5

e. Exposure
Terdapat luka di pipi kiri, dan bengkak di pipi kanan, tampak jejas di
dada dan perut. Klien terpsang IV line NaCl 20 tpm, terpasang selang O2 Nasal
Kanul 3L/menit, dan terpasang selang kateter. Selang NGT (-).

3. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. A : Allergic : klien mengatakan tidak ada alergi makanan, minuman,
maupun obat-obatan
b. M : Medications : klien mengatakan sedang menjalani pengobatan hipertensi
c. P : Past Health History : klien mengatakan menderita penyakit hipertensi
d. L : Last Meal : klien terhakhir sarapan nasi dan lauk pauk
e. E : Even/history : Klien datang ke IGD karena mengalami KLL. Terdapat
luka di pipi kiri, dan bengkak di pipi kanan, tampak jejas di dada dan perut. Klien
mengendarai sepeda motor lalu menabrak bagian belakang truk yang sedang
mundur.
4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:

TD : 206/115 mmHg
HR : 102 x/menit
 RR : 23x/menit
T : 36,40 C
SpO2 : 98%

Tingkat Ketergantungan : ( √ ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: 158 Cm. BB: 56 kg.

5555 5555
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
5555 5555

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
RR = 23 x/menit. Klien terpasang O2 Nasal Kanul 3L/menit, SpO2 = 98%.
Mukosa bibir tampak kering. Getaran vocal premitus dinding paru kiri dan kanan
simetris. Tidak ada nyeri tekan, retraksi dada, krepitasi dan nyeri tekan. Suara nafas
normal vesikuler. Tidak ada hambatan jalan nafas.

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Suara jantung klien terdengar normal, S1 S2 tunggal. Irama jantung regular.
TD: 206/115 mmHg, HR: 102 x/menit, CRT <3 detik. Tidak terdapat kelainan pada
sistem kardiovaskuler. Dada klien simetris, tidak ada nyeri tekan.

Persyrafan ( B3 : Brain )
Klien tampak lemah dan gelisah. Kesadaran klien compos mentis dengan
GCS 15. Reflex syaraf pasien normal. Reflex pupil isokor terhadap cahaya.

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

Klien tidak terpasang selang kateter. Klien mengatakan BAK normal.

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Bising usus 16x/menit. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen,
tidak ada jejas, tidak ada massa atau lesi, tidak ada nyeri tekan dan perkusi terdengar
suara tympani.

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kulit klien berwarna kuning langsat. Tidak ada kelemahan otot. Terdapat luka
berdarah pada pipi kiri, dan bengkak di pipi kanan, tampak jejas di dada dan perut.

Sistem Endokrin
Tidak ada pembesara kelenjar getah bening dan tiroid. Klien tidak menderita
penyakit system endokrin.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan Elektrolit Tanggal Permintaan: 24/02/2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Metode Nilai Rujukan

Hasil pada suhu : 370C
Na+ 125,18 mmol/L ISE 135-147
K+ 4,29 mmol/L ISE 3,50-5,0
Cl- 99,95 mmol/L ISE 95-105
Ca+ 1.31 mmol/L ISE 1,00-1,50

Kimia Klinik Run Date: 24/02/2022 05:02:20

Item Name Result Units Flag Range
GDS 508 mmol/L High 70-150
UREUM 32,3 mmol/L 13,0-43,0
KREAT 1,05 mmol/L ISE 0,60-1,20

b. Radiologi
Dilakukan pemeriksaan rontgen torax pada klien.

6. TERAPI MEDIS
- Memasang infus Rl 20 tpm
- Pemberian O2 3L/menit
- Injeksi Omeperazole 1 x 40 mg
- Inj paracetamol 1x 500 mg
- Perawatan luka

Tanda tangan mahasiswa,

Laila Syahbani
NIM. 211121121
7. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Trauma Nyeri Akut b.d
Klien mengatakan: ↓ agen pencedera
- Nyeri pada dada dan perut Kerusakan jaringan fisik (trauma).
P : Nyeri dikarenakan trauma pada thorax ↓ (D.0077)
dan abdomen Intrupsi sel saraf
Q : Nyeri seperti diremas-remas ↓
R : Nyeri pada area mamae sinistra Respon peradangan
S : Skala nyeri 6 : sedang ↓
T : terus-menerus >30 menit Nyeri Akut
- Badannya terasa lemah

Data Objektif:
- Klien tampak meringis nyeri (skala 6)
- Klien tampak lemah dan gelisah
- Tampak memar pada dada dan perut
- . TTV :
TD : 206/115 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 23x/menit
T : 36,40 C
SpO2 : 98%

2 Data subjektif : Trauma Gangguan

- Keluarga mengatakan klien kecelakaan, ↓ integritas
menabrak bagian belakang mobil truk. Kerusakan jaringan kulit/jaringan b.d
↓ trauma (D.0129)
Data objektif : Luka terbuka
- Terdapat luka berdarah pada pipi kiri ↓
klien. Kontunuitas jaringan
- Luka seluas 1 cm terputus
- Klien tampak lemah dan gelisah ↓
Gangguan integritas kulit
- Terdapat memar kemerahan pada dada
dan perut klien
- RR : 23x/menit
- SpO2 : 98%
8. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Dignosa dan Tujuan & Waktu Paraf Evaluasi Paraf
Intervensi (SIKI) Implementasi (SIKI)
Analisa Data Kriteria Hasil
1 Slasa, Nyeri Akut b.d Setelah Observasi 1. Memonitor tanda- Jam 11.30 wib
15-03- Infiltrasi tumor. dilakukan 1. Monitor tanda- 11.30 tanda vital Subjektif :
2022 (D.0077) tindakan asuhan tanda vital R : TTV : Klien mengatakan:
Data subjektif : keperawatan 2. Identifikasi TD : 122/86 mmHg - Nyeri pada dada
Klien mengatakan: selama 1x6 jam, lokasi, HR : 93 x/menit dan perut
- Nyeri pada dada diharapkan karakteristik, RR : 16 x/menit P : Nyeri
dan perut nyeri klien durasi, frekuensi, T : 36,50 C dikarenakan
P : Nyeri berkurang kualitas, SpO2 : 99% trauma
dikarenakan sampai hilang intensitas nyeri CRT : <3 detik Q : Nyeri seperti
trauma dengan kriteria 3. Identifikasi skala 11.35 2. Mengidentifikasi diremas-remas
Q : Nyeri seperti hasil: nyeri non verbal lokasi, karakteristik, R : Nyeri pada
diremas-remas 1. Skala nyeri durasi, frekuensi, area dada dan
R : Nyeri pada klien Terapeutik kualitas, intensitas perut
area dada dan berkurang 4. Berikan Teknik nyeri S : Skala nyeri 4 :
perut menjadi 3 nonfarmakologis R : P : Nyeri sedang
S : Skala nyeri 6 2. Meringis untuk dikarenakan trauma T : Nyeri terus-
: sedang (NRS) klien mengurangi rasa Q : Nyeri seperti menerus
T : Nyeri terus- berkurang nyeri diremas-remas - Badannya terasa
menerus 3. Frekuensi 5. Fasilitasi istirahat R : Nyeri pada area lemah
- Badannya terasa nadi dan tidur dada dan perut Data objektif :
lemah membaik S : Skala nyeri 4 : - Klien tampak
Data objektif : Kolaborasi sedang meringis nyeri (skala
- Klien tampak 6. Kolaborasi T : Nyeri terus- 4)
meringis nyeri pemberian menerus
- Klien tampak lemah
(skala 6) (VAS) analgetik, jika 11.40 3. Mengidentifikasi
dan gelisah
perlu skala nyeri non
- Klien tampak - TTV :
verbal
lemah dan gelisah TD : 126/83
R : meringis klien
- TTV : tampak berkurang, mmHg
TD : 126/83 klien tampak lemah. HR : 109 x/menit
mmHg Skala nyeri : 4 RR : 27x/menit
 HR : 109 x/menit sedang T : 36,40
RR : 27x/menit 11.45 4. Memberikan teknik CSpO2 : 97%
T : 36,40 nonfarmakologis CRT : <3 detik
CSpO2 : 97% untuk mengurangi
CRT : <3 detik rasa nyeri
(Memberikan teknik Analisa :
relaksasi nafas Masalah nyeri akut
dalam) teratasi sebagian.
R : klien
mendengarkan Planning :
arahan dengan baik. Lanjutkan intervensi
Klien mengatakan - Monitor tanda-
nyeri sedikit tanda vita.
berkurang setelah - Identifikasi lokasi,
relaksasi napas karakteristik,
dalam. durasi, frekuensi,
11.50 5. Memfasilitasi kualitas, intensitas
istirahat dan tidur nyeri
R : Klien - Identifikasi skala
mengatakan masih nyeri
merasa lemah. - Kolaborasi
pemberian
analgetik

2 Senin, Gangguan integritas Setelah Observasi 12.00 1. Mengidentifikasi Jam 12.00 wib
21-02- kulit/jaringan b.d dilakukan 1. Identifikasi penyebab Data subjektif :
2022 trauma (D.0129) tindakan asuhan penyebab gangguan - Keluarga
Data subjektif : keperawatan gangguan integritas kulit mengatakan klien
- Keluarga selama 1x6 jam, kecelakaan,
integritas kulit R : -Keluarga
mengatakan diharapkan menabrak bagian
2. Monitor mengatakan klien
klien integritas kulit belakang mobil
karakteristik menderita tumor
kecelakaan, klien membaik truk.
luka: lokasi, pada payudara
menabrak dengan kriteria
dimensi, sebelah kiri Data objektif :
bagian belakang hasil:
kedalaman 2. Memonitor - Terdapat luka
mobil truk. 1. Edema pada 12.05
Data objektif : sisi luka luka, tanda- karakteristik berdarah pada
- Terdapat luka menurun tanda infeksi luka: lokasi, pipi kiri klien.
berdarah pada 2. Peradangan lokal dimensi, - Luka seluas 1
pipi kiri klien. luka 3. Monitor kedalaman luka,
menurun cm
- Luka seluas 1 aktivitas dan tanda-tanda - Klien tampak
3. Nyeri
cm mobilisasi infeksi local lemah dan gelisah
menurun
- Klien tampak klien - R : Terdapat luka - Terdapat memar
lemah dan Terapeutik berdarah pada kemerahan pada
gelisah 4. Bersihkan pipi kiri klien. dada dan perut
- Terdapat memar dengan cairan - Luka seluas 1 cm klien
kemerahan pada NaCl atau 3. Memonitor - RR : 23x/menit
dada dan perut pembersih aktivitas dan - SpO2 : 98%
klien nontoksik, mobilisasi klien
- RR : 23x/menit sesuai R : Klien Analisa :
- SpO2 : 98% kebutuhan terbaring Masalah gangguan
5. Pasang lemah, tidak
12.10 integritas jaringan
balutan sesuai banyak teratasi sebagian
jenis luka melakukan
6. Lakukan aktivitas karena
teknik klien tidak
perawatan dapat berjalan Planning :
luka steril maupun berdiri Lanjutkan intervensi
secara mandiri - Monitor
Edukasi akibat nyeri karakteristik
7. Anjurkan yang dirasakan. luka: lokasi,
minum air dirasakan. dimensi,
yang cukup 2 4. Membersihkan kedalaman luka,
liter/hari dengan cairan tanda-tanda
12.15 NaCl atau infeksi local
pembersih - Monitor aktivitas
nontoksik dan mobilisasi
R : Klien tampak klien
 tenang ketika luka - Anjurkan minum
di siram cairan air yang cukup 2
NaCl untuk liter/hari
dibersihkan. Luka - Klien
tampak bersih dijadwalkan
setelah diberikan untuk pindah
perawatan luka. ruang bedah dan
12.20 5. Memasang balutan operasi
sesuai jenis luka
R : Klien tampak
meringis dan
kesakitan. Klien
mengatakan
setelah luka
dibersihkan terasa
nyaman dan aman
6. Melakukan teknik
12.25
perawatan luka
steril
R : Klien tampak
meringis dan
kesakitan.
12.30 7. Menganjurkan
minum air yang
cukup 2 liter/hari
12.35 6. R : Klien tampak
mendengarkan
penjelasan dengan
kooperatif