RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN
CA SERVIKS DI RUANG FLAMBOYAN 6
RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh :
Imam Bachtiar
523043

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2023
 F008/SOP/018-023/AKD-SIK

RESUME KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN

CA SERVIKS DI RUANG FLAMBOYAN 6
RSUD dr. MOEWARDI SURAKARTA

Unit : Maternitas Tanggal Pasien Masuk RS : 21/10/2023

Ruang/Kamar : Flamboyan 6 Waktu Pasien Masuk RS :
Tanggal Pengkajian : 24/10/2023 Auto Anamnesa : √
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Allo Anamnese : √

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Gumukrejo
Dx. Medik : Ca Serviks

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri post operasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan sejak 3 bulan lalu saat BAK
selalu ada darah yang ikut keluar dan merasakan nyeri hebat. Setelah itu pasien
memeriksakan ke klinik dan dikasih obat injeksi. Tetapi rasa sakit dan terdapat
darah ketika BAK masih tetap ada kemudian pasien memeriksakan ke poli RSUD
dr. Moewardi. Dari poli dilakukan pemeriksaan penunjang dan terdiagnosis ca
serviks. Dari poli pasien masuk ke bangsal rawat inap flamboyan 6 untuk
dijadwalkan operasi. Pengkajian dilakukan ketika pasien post op. Pasien
mengatakan nyeri pada area alat reproduksinya setelah dilakukan operasi, P : nyeri
post op, Q : panas cekot cekot, R : area reproduksi, S : 6, T : terus menerus, pasien
tampak meringis, sulit tidur dan bersikap protektif terhadap nyerinya dengan tanda-
tanda vital TD 125/80 mmHg, N 76 x/menit, S 37 ˚C
3. Riwayat Kesehatan lalu : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5 : total GCS 15 yang berarti sadar penuh
Tekanan Darah : 125/80 mmHg
 MAP : 95 mmHg
2. Suhu :37.0 ˚C √ Oral Axillar Rectal
3. Pernapasan : Frekuensi 20x/menit
Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut
4. Nadi : 90 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 50 kg
2. I.M.T (Indeks Massa Tubuh) : 22,2 kg/m2

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (fokus pola yang terganggu)

1. Pola Istirahat Tidur

Dirumah : pasien mengatakan tidak ada gangguan istirahat tidur ketika dirumah,
pasien tidur 7-8 jam
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan tidak bisa tidur karena pasien sebelah selalu
teriak teriak selain itu pasien merasa kesakitan diarea reproduksinya setelah operasi
2. Pola Persepsi Kognitif
Dirumah : pasien mengatakan tidak ada gangguan orientasi tempat dan waktu
Di Rumah sakit : pasien mengatakan nyeri post operasi, P : nyeri post op, Q : panas
cekot cekot, R : area reproduksi, S : 6, T : terus menerus

III. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (fokus pada hasil yang abnormal)
Pemeriksaan Laboratorium tanggal: 23/10/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10,9 g/dl 12.0 – 15.6
Hematokrit 34 % 35 – 45
Eritrosit 4.08 juta/uL 4.10 – 5.10

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
▪ Pemeriksaan radiologi
USG Abdomen (Hepar). Lien. Pankreas. Ginjal
Kesimpulan :
1. Massa solid pada servix hingga corpus uteri yang menginfiltrasi dinding bladder
aspek posterior
2. Non-suspicious lymphadenopathi inguinal bilateral
3. Moderate hydronefrosis kiri disertai hydroureter kiri 1/3 proksimal hingga 1/3
distal kiri
4. Tak tampak intraabdominal metastase, efusi pleura, bilateral maupun asites
5. Hepar/GB/Lien/Pankreas/Ginjal kanan tak tampak kelainan
 ▪ Pemeriksaan Histopatologi
Makroskopis : 2 jaringan ukuran 0.3 cm, dan 0,4v cm
Mikroskopis : tumor epithelial dengan ephitel kelenjar, glandular dan invasive sel sel
dengan sitoplasma, inti atipi, polimorfia dan bulat
Kesimpulan/Diagnosa PA
Biopsi cervix : adenocarcinoma

C. TERAPI
Cara
No Obat Dosis Indikasi
Pemberian
1. Ampicillin 1,5 gr/8 jam IV Untuk mengobatti
Sulbactam penyakit yang
disebabkan infeksi
bakteri. Profilaksis untuk
mengurangi sepsis pasca
operasi
2. Metamizol 1 gr/8jam IV Untuk meredakan nyeri
sedang hingga berat
3. NaCl 0.9% 20 tpm IV Digunakan untuk
memenuhi cairan dan
elektrolit tubuh
4. Ranitidine 50 mg/12 jam IV Mengobati gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
lambung
5. Asam tranexamat 500mg/8 jam IV Untuk menghentikan
perdarahan pada beberapa
kondisi
IV. ANALISA DATA
HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
Rabu DS: pasien mengatakan Ca serviks Nyeri akut
25/10/2023 nyeri di area
Pemasangan alat
reproduksinya
di ginjal
P : nyeri post op
Q : panas cekot cekot Luka post
R : area reproduksi operasi
S:6
Jaringan terputus
T : terus menerus
Terjadi inflamasi
1
DO:
Pasien tampak meringis, Pelepasan
bersikap protektif mediator nyeri
(serotonin,
terhadap nyerinya,
histamin)
gelisah
Persepsi nyeri

Agen pencedera
fisik (prosedur
operasi)

Rabu DS : pasien mengatakan Lingkungan Gangguan

25/10/2023 sulit tidur, terbangun di pola tidur
Kebisingan
malam hari, merasa
tidur tidak puas karena Hilangnya
kebisingan pasien ketenangan
2
sebelah
Sulit tidur

DO : pasien tampak
Gangguan pola
lemas lesu tidur

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d mengeluh nyeri
2 Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (kebisingan) d.d sulit tidur
VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Kep Kriteria Hasil Intervensi TTD

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri

agen pencedera tindakan intervensi O:
fisik (prosedur keperawatan selama 1 x - Identifikasi lokasi,
operasi) d.d 24 jam tingkat nyeri karakteristik, durasi,
mengeluh nyeri menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil : intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
• Keluhan nyeri
- Identifikasi nyeri non
cukup meningkat
(2) menjadi cukup verbal
- Identifikasi faktor yang
menurun (4)
memperberat dan
• Meringis cukup
memperingan nyeri
meningkat (2) T:
menjadi cukup - Berikan teknik non
menurun (4) farmakologi
• Gelisah cukup - Kontrol lingkungan
meningkat (2) yang memperberat nyeri
menjadi cukup E :
menurun (4) - Jelaskan
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan
strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan memonitor
nyeri secara mandiri
K:
- Kolaborasi
pemberian analgesic

Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur

tidur b.d tindakan intervensi O:
hambatan keperawatan selama 1 x - Identifikasi pola
lingkungan 24 jam pola tidur aktivitas dan tidur
(kebisingan) d.d meningkat dengan kriteria - Identifikasi faktor
sulit tidur hasil : pengganggu tidur
• Keluhan sulit tidur T:
menurun dari - Modifikasi lingkungan
sedang (3) (kebisingan)
menjadi menurun E:
(5) - Jelaskan pentingnya
• Keluhan sering tidur cukup selama sakit
terjaga menurun
dari sedang (3)
menjadi menurun
 (5)
• Keluhan tidak
puas tidur
menurun dari
sedang (3)
menjadi menurun
(5)
VII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny. H/56 tahun
Ruang/Unit : Flamboyan 6
TTD,
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
NAMA
Rabu 1 08.15 Kolaborasi Ds : pasien mengatakan
25/10/ pemberian injeksi nyeri di area
2023 metamizole 1 reproduksinya
gr/8jam dan
P : nyeri post op
ranitidine 50
mg/12 jam Q : panas cekot cekot
R : area reproduksi
S:4
T : terus menerus
Do : pasien tampak
meringis

Memberikan Ds : pasien mengatakan

1 10.00 teknik non masih terasa nyeri
farmakologi tarik dengan skala 4
napas dalam Do : pasien tampak
meringis

2 10.30 Mengidentifikasi Ds : pasien megatakan

pola aktivitas dan sulit tidur, terbangun di
tidur malam hari, merasa tidur
Mengidentifikasi tidak puas karena
faktor kebisingan pasien
pengganggu tidur
sebelah
Menjelaskan
pentingnya tidur Do : pasien tampak lesu
cukup selama
sakit

Ds : pasien mengatakan
Mengidentifikasi
1 12.15 lokasi, nyeri di area
karakteristik, reproduksinya
durasi, frekuensi,
kualitas, P : nyeri post op
intensitas nyeri Q : panas cekot cekot
Mengidentifikasi R : area reproduksi
skala nyeri
Mengidentifikasi S:4
nyeri non verbal T : terus menerus
Do : pasien tampak
meringis
VIII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Ny. H/56 Tahun
Ruang/Unit : Flamboyan 6
TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD,
JAM (EVALUASI) NAMA
S : pasien mengatakan nyeri di area reproduksinya
Rabu P : nyeri post op
25/10/2023 1 Q : panas cekot cekot
R : area reproduksi
S:4
T : terus menerus

O : pasien tampak meringis

A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Berikan teknik non farmakologi
- Kolaborasi pemberian injeksi metamizole 1
gr/8jam dan ranitidine 50 mg/12 jam

2 S : pasien mengatakan sulit tidur, terbangun di

malam hari, merasa tidur tidak puas karena
kebisingan pasien sebelah
O : pasien tampak lemas lesu
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Modifikasi lingkungan (kebisingan)