PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GENDING
Jln. Veteran Nomor 175A Telepon (031) 3985872
Email: pusk.gending@gmail.com
GRESIK 61123

SUB KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : …………………………………………
NIP / NIK : …………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………….. (tanggal/bulan/tahun)
Alamat : …………………………………………
Telepon : ……………………… No HP:……………………
Email : …………………………………………
B. DATA PENIDIKAN
Nomor Ijazah : …………………………………………
Nama Institusi Pendidikan : …………………………………………
Tanggal Lulus : …………………………………………
Kualifikasi Pendidikan : Diploma Ners Spesialis
Penjenjangan Karir : Pra PK PK I PK II PK III PK IV PK V
Nomor STR : …………………………………………
Nomor SIKP/SIPP : …………………………………………
Nomor sertifikasi kompetensi : …………………………………………

C. STATUS KEDENSIALING YANG DIUSULKAN (beri ceklist pada salah satu kotak)
Kredensial awal Rekredensial Kenaikan tingkat PemulihanKewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialaing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
………………………………………………………………………………………
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
………………………………………………………………………………….
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dibekukan Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan ( sesuai buku putih )
Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, diberikan
dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di Puskesmas Kabupaten Gresik
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Tulislah secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
PELAYANAN KLINIS PERAWAT PUSKESMAS GENDING

No Kewenangan Klinis Diminta Rekomendasi

1 Menerima pasien baru 1

2 Menjelaskan fasilitas yang ada 1
3 Melakukan pengkajian keperawatan 1
dan Kesehatan secara sistematis
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 1
cairan dan elektrolit
6 Mendokumentasikan rencana asuhan 1
keperawatan
4. Melakukan komunikasi interpersonal 1
dalam Melaksanakan tindakan
keperawatan
5. Menerapkan prinsip etika, etiket 1
dalam keperawatan (Kepatuhan
menggunakan seragam, Etika
bertelepon, Hubungan
interpersonal)
6. Mengukur tanda-tanda vital 1
7. Melakukan evaluasi hasil 1
implementasi Hasil asuhan
keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip 1
pencegahan infeksi nosocomial
(Melakukan dekontaminasi alat,
Melakukan tekhnikisolasi sesuai
kasus dan cara penularannya,
Pengelolaan limbah infeksius dan non
infeksius, Pengelolaan Benda tajam).
10 Memberikan obat secara aman 1
.
12 Melakukan perawatan luka 1
.
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 1
. oksigen (Melatih batuk efektif,
Memberikan oksigen dalam nasal
kanul, Melakukan capping vibrasi,
Melakukan resusitasi jantung paru,
Monitoring respirasi,
Penghisapan lendir, Pencegahan
aspirasi)
14 Mengidentifikasi resiko keamanan/ 1
 . keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap klien/ pasien
(Melaksanakan 5 momen cuci tangan,
dan 6 Langkah CTPS, Memasang dan
melepas APD, Identifikasi pasien
resiko jatuh).
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 1
. eliminasi
18 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 1
.
20 Memindahkan pasien/ klien dari 1
. tempat
Tidur ke brankart atau sebaliknya
21 Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, 1
. kanan,
dan berbaring
22 Melakukan personal hygiene kepada 1
. klien/ pasien
23 Menyiapkan pasien pulang 1

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat

yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

No Tahun Bukti (Nomor Sertifikat/ Institusi Jenis Kegiatan

Kegiatan Surat Tugas / SK ) Penyelenggara
Kegiatan
1
2
3
4
5

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar dengan aturan
hukum yang berlaku
Nama jelas : ………………………………………… ( Tulis dengan huruf cetak )

Tanda tangan : …………………………………………

Tanggal : ………………………………………… ( Tanggal/Bulan/Tahun)

F. MENGETAHUI

Nama jelas : dr. WIDYADININGSIH QOSIM ( Tulis dengan huruf cetak )

TTD Kepala Puskesmas : …………………………………………

Tanggal : ………………………………………… ( Tanggal/Bulan/Tahun)

 KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat : …………………………………………
Kualifikasi : PRA PK PK I PK II PK III PK IV PK V
Tanggal : …………………………………………
B. Identifikasi Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian

1. dr. Puspitasari Whardani Ketua Tim Kredensial

Perawat
2. H. Nur Chakim, S.Kep.,Ns. Anggota Kredensial
Perawat
C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan
Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik.
Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di
Puskesmas Kabupaten Gresik untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga.
Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan
saat ini dengan kriteria :
1= Kompeten 2= Dengan Supervisi 3= Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial
dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2= Dengan Supervisi 3=Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria:
S = Setuju TS= Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinis : PRA PK PK I PK II PK III PK IV
PK V
Untuk keahlian keperawatan :
Keperawatan Umum Emergensi/ Kritikal
Medikal Bedah Maternitas
Anak Kebidanan

PELAYANAN KLINIS KEPERAWATAN PUSKESMAS GENDING

NO Kewenangan Klinis Proses Kredensialing

Kemampuan Review / Rekom

Saat Ini Validasi S TS
1 Menerima pasien baru 1
2 Menjelaskan fasilitas yang ada 1
3 Melakukan pengkajian 1
keperawatan dan Kesehatan
secara sistematis
4 Memfasilitasi pemenuhan 1
kebutuhan cairan dan elektrolit
6 Mendokumentasikan rencana 1
asuhan keperawatan
4. Melakukan komunikasi 1
interpersonal dalam
Melaksanakan indakan
keperawatan
5. Menerapkan prinsip etika, etiket 1
dalam keperawatan (Kepatuhan
menggunakan seragam, Etika
bertelepon, Hubungan
interpersonal)
6. Mengukur tanda-tanda vital 1
7. Melakukan evaluasi hasil 1
implementasi Hasil asuhan
keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip 1
pencegahan infeksi nosocomial
(Melakukan dekontaminasi alat,
Melakukan tekhnikisolasi sesuai
kasus dan cara penularannya,
Pengelolaan limbah infeksius dan
non infeksius, Pengelolaan Benda
tajam).
10. Memberikan obat secara aman 1
12. Melakukan perawatan luka 1
13. Memfasilitasi pemenuhan 1
kebutuhan oksigen (Melatih
batuk efektif, Memberikan
oksigen dalam nasal kanul,
Melakukan capping vibrasi,
Melakukan resusitasi jantung
paru, Monitoring respirasi,
Penghisapan lendir, Pencegahan
aspirasi)
14. Mengidentifikasi resiko 1
keamanan/ keselamatan yang
nyata dan potensial terhadap
klien/ pasien (Melaksanakan 5
momen cuci tangan, dan 6
Langkah CTPS, Memasang dan
melepas APD, Identifikasi pasien
resiko jatuh).
16. Memfasilitasi pemenuhan 1
kebutuhan eliminasi
18. Pemenuhan kebutuhan rasa 1
nyaman
20. Memindahkan pasien/ klien dari 1
tempat Tidur ke brankart atau
sebaliknya
 21. Mobilisasi klien/ pasien miring 1
kiri, kanan, dan berbaring

22. Melakukan personal hygiene 1

kepada klien/ pasien

23 Menyiapkan pasien pulang 1

D. Rekomendasi ( dinkes )

Rekomendasi : Tim Kredensial Dinkes / Mitra Bestari:

Staff Keperawatan telah Nama : Tanda tangan:
diberikan umpan
1. dr. Rini Sulistyoasih 1.
balik/masukan dan informasi
hasil review dan penilaian
oleh Tim kredensialing serta
keputusan yang dibuat, 2. Rumiyati, SKM.,MM 2.

Berdasarkan hasil diatas, Staff

keperawatan tersebut: 3. dr. Puspitasari Whardani 3.

Direkomendasikan / Tidak
direkomedasikan untuk 4. dr. Anik Luthfiyah, 4.
mendapat Surat Penugasan M.Ked.Trop
Klinis ( SPK )
………………………………
Saya telah mendapatkan Tanda Tangan Perawat :
Umpan balik/ masukan …………………………
terhadap bukti yang telah saya ……………..
berikan serta informasi Nama Jelas Perawat :
mengenai hasil penilaian dan …………………………
penjelasan untuk keputuasan ……………..
yang dibuat Tanggal :
…………………………
……………..

E. Persetujuan
Ketua Tim Kredensial Keperawatan
Nama : dr. Puspitasari Whardani

Tanda Tangan : ……………………………………………….

Tanggal : ……………………………………………….

Anggota Tim Kredensial Keperawatan

Nama : Istuningtyas. S.Kep.Ns.,MM

Tanda Tangan : ……………………………………………….

 Tanggal : ……………………………………………….

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

STAFF KEPERAWATAN
Nama :
Pendidikan / Jabatan :
No. Sertifikat Kompetensi :

NO KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

1 Menerima pasien baru 1

2 Menjelaskan fasilitas yang ada 1
3 Melakukan pengkajian keperawatan dan 1
Kesehatan secara sistematis
4 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan 1
elektrolit
6 Mendokumentasikan rencana asuhan 1
keperawatan
4. Melakukan komunikasi interpersonal dalam 1
Melaksanakan tindakan keperawatan
5. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam 1
keperawatan (Kepatuhan menggunakan
seragam, Etika bertelepon, Hubungan
interpersonal)
6. Mengukur tanda-tanda vital 1
7. Melakukan evaluasi hasil implementasi Hasil 1
asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi 1
nosocomial (Melakukan dekontaminasi alat,
Melakukan tekhnikisolasi sesuai kasus dan cara
penularannya, Pengelolaan limbah infeksius
dan non infeksius, Pengelolaan Benda tajam).
10 Memberikan obat secara aman 1
.
12 Melakukan perawatan luka 1
.
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen 1
. (Melatih batuk efektif, Memberikan oksigen
dalam nasal kanul, Melakukan capping vibrasi,
Melakukan resusitasi jantung paru, Monitoring
respirasi, Penghisapan lendir, Pencegahan
aspirasi)
14 Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan 1
. yang nyata dan potensial terhadap klien/ pasien
(Melaksanakan 5 momen cuci tangan, dan 6
 Langkah CTPS, Memasang dan melepas APD,
Identifikasi pasien resiko jatuh).
16 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan 1
. eliminasi
18 Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 1
.
20 Memindahkan pasien/ klien dari tempat 1
. Tidur ke brankart atau sebaliknya
21 Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, kanan, 1
. dan berbaring
22 Melakukan personal hygiene kepada klien/ 1
. pasien
23 Menyiapkan pasien pulang 1

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GRESIK

dr. MUKHIBATUL KHUSNAH, MM, M.Kes

Pembina Tk I
NIP 19680707 200212 2 007