PK Ii

RUMAH SAKIT UMUM
PRASETYA HUSADA
JL. Raya Ngijo No 25 Karangploso – Malang
Telp. ( 0341 ) 460558 Fax ( 0341 ) 463404
USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN
1. IDENTITAS TENAGA PERAWAT

Nama : Anton P,Amd.Keb
NIK : 20.04.055
TTL :
Alamat :
2. STATUS REGISTRASI
No STR :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan :
3. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan
4. PRASYARAT KREDENSIAL
1) Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya?
Kapan? ................................................................................................
2) Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki,
tulis tangal dan nomer surat tersebut. ...............................................
3) Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi / dibekukan / dicabut
? Kapan? ................................
4) Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Saudara?.................................................
5) Tuliskan kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir
NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
5.PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar
maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.
Tanggal:
Tanda tangan:
6. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan (PK 2)
NO Disetujui Ditolak
KEWENANGAN KLINIS Diminta M S TA
Ket
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
 Memasang infus
 Mengukur balance cairan
 Memberikan minum peroral
 Monitor elektrolit
 Manajemen asam basa
 Resusitasi cairan
2. Melakukan pengkajian keperawatan dan

kesehatan secara sistematis
 Melakukan pengkajian fisik
 Melakukan pengkajian keperawatan
3. Mendokumentasikan rencana asuhan

keperawatan.
 Membuat rencana asuhan keperawatan
 Pencatatan setiap tindakan dalam

rekam medis
 Melakukan evaluasi asuhan

keperawatan
 Melengkapi resume pasien pulang
 Melakukan discharge planing
4. Melakukan komunikasi interpersonal

dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
 Komunikasi terapeutik
5. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan
 Kepatuhan menggunakan seragam
 Etika bertelepon
 Hubungan interpersonal
6. Mengatur tanda-tanda vital
 Mengukur suhu axilla
 Mengukur tekanan darah
 Mengukur respirasi rate
 Melakukan pengkajian nyeri
7. Melakukan evaluasi hasil implementasi

hasil asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
 Melakukan dekontaminasi alat
 Melakukan tekhnik isolasi sesuai kasus
dan cara penularannya
 Pengelolaan limbah infeksius dan non
infeksius
 Pengelolaan benda tajam

keperawatan
10. Memberikan obat secara aman
 Memberikan obat oral
 Memberikan obat subcutan
 Memberikan obat intracutan
 Memberikan obat intramuskular
 Memberikan obat intravena
 Memberikan obat topikal
 Memberikan obat inhalasi
 Memberikan obat tetes mata
 Memberikan obat tetes telinga

 Memberikan obat tetes hidung
 Memberikan obat sublingual
 Memberikan obat melalui vagina
 Memberikan obat melalui anal

11. Memenuhi kebutuhan darah dan produk
darah secara aman
 Memberikan transfusi trombosit
 Memberikan transfusi WB
 Memberikan transfusi PRC

12.
Melakukan perawatan luka
 Melakukan pengkajian luka
 Perawatan luka insisi
 Perawatan luka
oksigen
 Melatih nafas dalam
 Melatih batuk efektif

 Memberikan oksigen dalam nasal
kanul
 Melakukan capping vibrasi
 Melakukan resusitasi jantung paru
 Monitoring respirasi
 Penghisapan lender (suction)

 Mengatur posisi semi fowler
 Mengatur posisi fowler

14. Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap klien/ pasien
 Melaksanakan 5 momen cuci tangan
 Mencuci tangan dengan air mengalir
 Mencuci tangan dengan handsrub
 Memasang dan melepas APD
 Restrain
 Identifikasi pasien resiko jatuh
 Pencegahan jatuh
 Mengatur posisi trendelenburg
 Melatih ROM
15. Memberikan asuhan kepada klien / pasien
selama menjalani preoperative
 Melakukan persiapan pre operasi

eliminasi urin
 Membantu pasien BAK ditempat tidur
 Melepas kateter
 Memonitor urine output

eliminasi fekal
 Membantu pasien BAB ditempat tidur
Melakukan bowel irigasi
 Mengeluarkan fekal secara manual

18.
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
 Manajemen nyeri
 Distraksi
 Simple massage
 Memberikan kompres hangat
 Memberikan kompres dingin

 Mengganti linen dengan pasien diatas
tempat tidur
 Membantu oral hygiene
 Membantu berpakaian
 Membantu memotong kuku
 Peningkatan tidur
 Memfasilitasi pasien beribadah
 Perawatan jenazah
19. Mempersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik obat penatalaksanaan
dengan menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/ tepat
 Mengatur posisi litotomi
 Mengatur posisi dorsal recumbent
 Mengatur posisi genu pectoral
 Mengambil sampel darah vena
 Mengambil sampel feses
 Mengambil sampel dahak
 Transport pasien
20. Memindahkan pasien/ klien dari tempat
tidur ke brankart atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/ pasien miring kiri,
kanan, dan berbaring
22. Melakukan personal hygiene kepada
klien/pasien
 Memandikan
 Perawatan rambut
 Perinela hygiene
 Perawatan bed rest
 Mengatur posisi sim
 Mengatur posisi supine

23. Memenuhi kebutuhan nutrisi peroral
 Mengkaji kebutuhan nutrisi

 Menyuapi pasien
 Menimbang BB dan mengukur TB

24. Memenuhi kebutuhan nutrisi parental
 Melepas NGT
 Memberikan nutrisi melalui NGT

25. Mengajarkan strategi pengurangan stress
 Pengurangan cemas
 Dukungan spiritual
26. Pemberian persetujuan (informed
consent)
27. Pengadaan darah
28. Identifikasi pasien
29. Monitoring pasien
30. Identifikasi dan respons terhadap reaksi

transfusi.
REKOMENDASI KOMITE KEPERAWATAN
No :
Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik
Kepada Yth.
Direktur RS. Prasetya Husada
Di
Malang
SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan
kredensial atas nama :
Nama :
NIK :
Ruang :
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan
REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik (SPK) kepada yang
namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RS. Prasetya Husada.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatiannya disampaikan
terimakasih.
Malang , / /
Ketua Komite Keperawatan
RS. Prasetya Husada
(...................................)
REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN
1. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
2. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL
NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN
1 Ns. Moh. Halili, S. Kep. KATIM Keperawatan
2 Ns.Theresia,S.Kep TIM Keperawatan
3 Mutmainah, S. Kep. TIM Keperawatan
5 Riza Khutmi, SST TIM Kebidanan
Rumah Sakit RS. Prasetya Husada menetapkan Rincian Kewenangan Klinis

(RKK) tenaga keperawatan yang tersebut diatas. Jenis tindakan atau tugas yang
boleh dilakukan adalah dalam kriteria:
M : Mandiri
S : Supervisi / dengan pendampingan
TA :Tidak`Ada/tidakrekomendasi
TK : Tidak kompeten
3. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN
NO Disetujui Ditolak
KEWENANGAN KLINIS Diminta Ket
M S TA TK
cairan dan elektrolit
 Memasang infus

7. Melakukan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis
keperawatan.
 Pencatatan setiap tindakan dalam

rekam medis
 Melakukan evaluasi asuhan

keperawatan

9. Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
5. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan

7. Melakukan evaluasi hasil implementasi
hasil asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi nosokomial
 Melakukan tekhnik isolasi sesuai kasus
dan cara penularannya
 Pengelolaan limbah infeksius dan non
infeksius
keperawatan



11. Memenuhi kebutuhan darah dan produk
darah secara aman
12.
Melakukan perawatan luka
 Perawatan luka
oksigen

 Memberikan oksigen dalam nasal
kanul

 Penghisapan lender (suction)
14. Mengidentifikasi resiko keamanan/
keselamatan yang nyata dan potensial
 Restrain
 Melatih ROM
15. Memberikan asuhan kepada klien / pasien
selama menjalani preoperative
eliminasi urin
 Melepas kateter
eliminasi fekal
Melakukan bowel irigasi
18.
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
 Manajemen nyeri
 Distraksi
 Simple massage
 Mengganti linen dengan pasien diatas
tempat tidur
19. Mempersiapkan klien/ pasien untuk
prosedur diagnostik obat penatalaksanaan
dengan menggunakan sumber-sumber
yang sesuai/ tepat
20. Memindahkan pasien/ klien dari tempat
tidur ke brankart atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/ pasien miring kiri,
kanan, dan berbaring
22. Melakukan personal hygiene kepada
klien/pasien
 Memandikan
 Menyuapi pasien
 Melepas NGT
26. Pemberian persetujuan (informed
consent)
27. Pengadaan darah
28. Identifikasi pasien
29. Monitoring pasien
30. Identifikasi dan respons terhadap reaksi
transfusi.
4. REKOMENDASI
Rekomendasi Panitia kredensial/Mitra bestari
Nama Tanda tangan
….. 1. ……
…… 2……..
……. 3……..
Catatan Perawat
Nama : ............................
Tanda tangan : ............................

Tanggal :
5. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
Ketua Anggota
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Tanggal : Tanggal :
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN
TANGGAL BERLAKU MULAI : ……………..s/d ………………………
Bidang : Perawatan Nama :

Area kerja : NIK :
Pendidikan : Kewenangan klinis : PK
No. Kewenangan Kinis

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
 Memasang infus
2. Melakukan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis
3. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.
 Pencatatan setiap tindakan dalam rekam medis
 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan
4. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
5. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan

7.  Melakukan evaluasi hasil implementasi hasil asuhan keperawatan
8. Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi nosokomial
 Melakukan tekhnik isolasi sesuai kasus dan cara penularannya
 Pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius
9.  Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
11. Memenuhi kebutuhan darah dan produk darah secara aman
12. Melakukan perawatan luka
 Perawatan luka
13. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
 Memberikan oksigen dalam nasal kanul
 Penghisapan lendir
 Pencegahan aspirasi
14. Mengidentifikasi resiko keamanan/ keselamatan yang nyata dan potensial
 Restrain
 Melatih ROM
15. Memberikan asuhan kepada klien / pasien selama menjalani preoperative
16. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi urin
 Melepas kateter
17. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal
 Melakukan bowel irigasi
18. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
 Menejemen nyeri
 Distraksi
 Relaksasi otot progresif
 Simple massage
 Mengganti linen dengan pasien diatas tempat tidur
 Perawatan menjelang kematian
19. Mempersiapkan klien/ pasien untuk prosedur diagnostik obat
penatalaksanaan dengan menggunakan sumber-sumber yang sesuai/ tepat
 Mengelola materi PA
 Melakukan EKG 12 lead
 Melakukan pemeriksaan GDS
20. Memindahkan pasien/ klien dari tempat tidur ke brankart atau sebaliknya
21. Mobilisasi klien/ pasien miring kiri, kanan, dan berbaring
22. Melakukan personal hygiene kepada kline/ pasien
 Memandikan
 Menyuapi pasien
 Melepas NGT
26.  Pemberian persetujuan (informed consent)
27.  Pengadaan darah
28.  Identifikasi pasien
29.  Monitoring pasien
30.  Identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Malang, / /
Ketua Komite Rs. Prasetya Husada
(……………………………………)
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRASETYA
HUSADA
Nomor : 042/25/V/SK-DIR/2019
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PRASETYA HUSADA
MENIMBANG : a.Bahwa setiap tenaga keperawatan harus dilakukan

evaluasi untuk menentukan jenis kompetensi yang
dimiliki dalam melaksanakan tugas klinis di rumah
sakit
b. Bahwa rumah sakit harus memiliki rincian
kewenangan klinis tenaga keperawatan
berdasarkan jenis kompetensi yang dimiliki tenaga
keperawatan
c. Bahwa rumah sakit perlu menetapkan keputusan
direktur tentang surat penugasan klinis tenaga
keperawatan berdasar rincian kewenangan klinis.
MENGINGAT : 1.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44

tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. PMK RI Nomor 49 Tahun 2013 Tentang Komite
Keperawatan.
3. Keputusan Direktur Utama PT. Bakti Keluarga
Prasetya Mandiri Nomor :
000/02/SK-BKPM/V/2017 Tentang Struktur
Organisasi dan Tata Laksana Rumah Sakit Prasetya
Husada;
4. Keputusan Direktur Utama PT. Bakti Keluarga
PrasetyaMandiriNomor 000/01/SK-BKPM/V/2017
Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Prasetya Husada.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RS.
PRASETYA HUSADA TENTANG SURAT
PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA
KEPERAWATAN
KEDUA : Memberikan tugas kepada tenaga keperawatan atas
nama:,, S.Kep, Ners. kualifikasi : S1 Keperawatan Ners
sebagai Perawat di RS. Prasetya Husada
KETIGA : Surat penugasan klinis ini memberikan hak kepada

yang dimaksud dalam diktum kedua untuk
melaksanakan tugas di lingkungan RS. Prasetya Husada
sesuai dengan rincian kewenangan klinis (RKK)
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Rincian kewenangan klinis sebagaimana yang
dimaksud dalam diktum ketiga dapat dikurangi atau
ditambah atas rekomendasi dari Komite Keperawatan
KELIMA : Surat penugasan klinis (SPK) berlaku maksimal 3
(Tiga) tahun dan akan diterbitkan surat penugasan
klinis yang baru berdasarkan rincian kewenangan klinis
atas rekomendasi dari komite keperawatan
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan dilakukan peninjauan jika ada perubahan yang
bersifat mendasar.
Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 6 Maret 2021
Direktur Rumah Sakit Prasetya Husada
dr.Achmad Rizki P.A.W

NIK. 10.12.248

PK Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PK Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM

USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN

1. IDENTITAS TENAGA PERAWAT

 Mengukur balance cairan

 Memberikan minum peroral

 Manajemen asam basa

2. Melakukan pengkajian keperawatan dan

3. Mendokumentasikan rencana asuhan

 Pencatatan setiap tindakan dalam

 Melakukan evaluasi asuhan

 Melengkapi resume pasien pulang

 Melakukan discharge planing

4. Melakukan komunikasi interpersonal

6. Mengatur tanda-tanda vital

 Mengukur suhu axilla

 Mengukur tekanan darah

 Mengukur respirasi rate

 Melakukan pengkajian nyeri

7. Melakukan evaluasi hasil implementasi

9. Mendokumentasikan rencana asuhan

 Memberikan obat oral

 Memberikan obat subcutan

 Memberikan obat intracutan

 Memberikan obat intramuskular

 Memberikan obat intravena

 Memberikan obat topikal

 Memberikan obat inhalasi

 Memberikan obat tetes mata

 Memberikan obat tetes telinga

 Memberikan obat melalui vagina

 Memberikan obat melalui anal

 Memberikan transfusi trombosit

 Memberikan transfusi PRC

 Melakukan pengkajian luka

 Perawatan luka insisi

 Melatih nafas dalam

 Melatih batuk efektif

 Melakukan capping vibrasi

 Melakukan resusitasi jantung paru

 Penghisapan lender (suction)

 Mengatur posisi fowler

 Mencuci tangan dengan air mengalir

 Mencuci tangan dengan handsrub

 Memasang dan melepas APD

 Identifikasi pasien resiko jatuh

 Mengatur posisi trendelenburg

 Melakukan persiapan pre operasi

 Membantu pasien BAK ditempat tidur

 Memonitor urine output

 Membantu pasien BAB ditempat tidur

Melakukan bowel irigasi

 Mengeluarkan fekal secara manual

 Memberikan kompres hangat

 Memberikan kompres dingin

 Membantu memotong kuku

 Memfasilitasi pasien beribadah

 Mengatur posisi litotomi

 Mengatur posisi dorsal recumbent

 Mengatur posisi genu pectoral

 Mengambil sampel darah vena

 Mengambil sampel feses

 Mengambil sampel dahak

 Perawatan bed rest