FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL RADIOLOGI

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telpon :-
HP :

B. DATA PENDIDIKAN

PENDIDIKAN TAHUN LULUS NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN

Sekolah Dasar
Sekolah Menengah Pertama
Sekolah Menengah Atas
D3 RADIOLOGI

C. STATUS REGISTRASI
Nomor Regiatrasi :
Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
Nomor Sertifikat Kompetensi :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

Keredensial Pemulihan Kewenangan

Rekredensial

E. PERSYARATAN KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika YA Tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir .

Ya Tidak

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika
YA, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.

YA Tidak

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah

 Dikurangi YA / TIDAK
 Dibekukan YA / TIDAK
 Dicabut YA / TIDAK

Jika YA, Tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdana atapun pidana terkait kewenangan
klinis yang anda miliki? Jika Ya, Tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

YA / TIDAK
………………………………………………………………………………………………………………………….......................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Tuliskan Riwayat Pelatihan/ Seminar yang diikuti

NO NAMA PELATIHAN/SEMINAR TANGGAL TEMPAT JUMLAH

SKP
1.
2.
3.
4.

6. Bukti Penudkung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

YA TIDAK
Fotocopy STR
Fotocopy SIP
Fotocopy Ijazah
Fotocopy Sertifikat Pelatihan/ Seminar