FORMULIR KEWENANGAN TEKNIS

PERNYATAAN

Nama :

Unit kerja :

Pendidikan Formal :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan

elektromedik, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika profesi Elektromedis serta moral yang
baik. RINCIAN KEWENANGAN TEKNIS (TECHNICAL
PREVILLAGE) berdasarkan pendidikan, pelatihan serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian kewenangan teknis

Kode untuk Elektromedis Kode untuk Mitra bestari

( Penilaian mandiri untuk ( Sebagai rekomendasi )

Elektromedis )

Nilai 1 : Mandiri Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui bukan kompeten
Nilai 4 : Fasilitas kurang Nilai 4 : Tidak disetujui fasilitas kurang

................................., .............,.........,..........

(.........……..….…)
 FORMULIR KEWENANGAN TEKNIS

Kompetensi Kewenangan Teknis :

Diminta Rekomen
Kewenang Nama Alat (Penilaian dasi Dari
an
Rincian Kegiatan Elektromedik Diri Assesor
Technical
Previllage /alat ukur elektromedis /Mitra
mandiri) Bestari
TP 1 Level 1

1.Melaksanakan
persiapan pelayanan
elektromedis

2. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana
dan atau menengah

3. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

4. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

5. Melaksanakan
Pelaporan dan
Evaluasi

Level2

1. Melaksanakan
persiapan pelayanan
elektromedis

2. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
 Teknologi Sederhana dan
atau menengah

3. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

4. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

5. Kajian Teknis Alat

Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

6. Analisis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

7.Perbaikan/Pengujian
/Kalibrasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

8. Uji Fungsi Alat

Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Sederhana

9. Melaksanakan
Pelaporan dan
Evaluasi

TP2 Level 1
1. Melaksanakan
persiapan pelayanan
elektromedis
 2. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah dan
atau tinggi
3. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
4. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
5. Melaksanakan
Pelaporan dan
Evaluasi
TP 2 Level.2

1. Melaksanakan
persiapan pelayanan
elektromedis
2. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
3. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
4. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
5. Kajian Teknis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
6. Analisis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
7.Perbaikan/Pengujian
/Kalibrasi Alat
 Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
8. Uji Fungsi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Menengah
9. Melaksanakan
Pelaporan dan
Evaluasi

TP 3 Level 1
1. Melaksanakan
persiapan pelayanan
elektromedis
2. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi tinggi
TP 3 3. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
4. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
LEVEL 2 5.
Melaksanakan
Pelaporan dan
Evaluasi
1. Melaksanakan
persiapan pelayanan
elektromedis
2. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
3. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
4. Instalasi Alat
 Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
5. Kajian Teknis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
6. Analisis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
7. Perbaikan/
Pengujian/Kalibrasi
Alat Elektromedik dan
Alat Ukur Standar
Teknologi Tinggi
8. Uji Fungsi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
9. Melaksanakan
Pelaporan dan
Evaluasi

TP 4 LEVEL 1
1. Menyusun program
pelayanan elektromedis
( Pemeliharaan,
perbaikan dan kalibrasi)
2. Menyusun Metoda
Kerja pengujian dan
kalibrasi sederhana
3. Menyusun Rencana
Anggaran Biaya
4. Menyusun dan atau
merevisi SOP/IK/LK
alat ukur teknologi
sederhana
5. Mendata kebutuhan
sarana dan prasarana
instalasi
6. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
 Ukur Standar
Teknologi Tinggi
7. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
TP 4 LEVEL 2

1. Menyusun program
pelayanan
elektromedis (
Pemeliharaan,
perbaikan dan
kalibrasi)
2. Menyusun Metoda
Kerja pengujian dan
kalibrasi sederhana
3. Menyusun Rencana
Anggaran Biaya
4. Menyusun dan atau
merevisi SOP/IK/LK alat
ukur teknologi sederhana

5. Mendata kebutuhan
sarana dan prasarana
instalasi
6. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
7. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
8. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
9. Kajian Teknis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
10. Analisis Alat
 Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
11.Perbaikan/Pengujia
n/Kalibrasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
12. Uji Fungsi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
TP 5 LEVEL 1

1. Menyusun program
pelayananelektromedis
( Pemeliharaan,
perbaikan dan kalibrasi)
2. Menyusun Metoda
Kerja pengujian dan
kalibrasi menengah
3. Menyusun Rencana
Anggaran Biaya
4. Menyusun dan atau
merevisi SOP/IK/LK
alat ukur teknologi
menengah
5.Melakukan pendataan
kebutuhan uji
commsioning
6. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
7. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
TP 5 LEVEL 2

1. Menyusun program
pelayananelektromedis
( Pemeliharaan,
perbaikan dan kalibrasi)
 2. Menyusun Metoda
Kerja pengujian dan
kalibrasi menengah
3. Menyusun Rencana
Anggaran Biaya
4. Menyusun dan atau
merevisi SOP/IK/LK
alat ukur teknologi
menengah
5. Melakukan
pendataan kebutuhan
uji commsioning
6. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar Teknologi
Tinggi
7. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
8. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
9. Kajian Teknis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
10. Analisis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
11.Perbaikan/Pengujia
n/Kalibrasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
12. Uji Fungsi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
TP 6 LEVEL 1

1. Menyusun program
pelayananelektromedis
( Pemeliharaan,
perbaikan dan kalibrasi)
2. Menyusun Metoda
Kerja pengujian dan
kalibrasi tinggi
3. Menyusun Rencana
Anggaran Biaya
4. Menyusun dan atau
merevisi SOP/IK/LK
alat ukur teknologi
tinggi
5. Melakukan
Acceptance test
6. Pemantauan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
7. Pemeliharaan Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
8. Instalasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
9. Kajian Teknis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
10. Analisis Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar
Teknologi Tinggi
11. Perbaikan/Pengujian/
Kalibrasi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar Teknologi
Tinggi
12. Uji Fungsi Alat
Elektromedik dan Alat
Ukur Standar Teknologi
Tinggi
HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI
Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

PELAKSANAAN ASSESMEN DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan

metoda dan instrumen yang telah ditentukan.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta
mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat
ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau
simulasi, bukti tidak langsung berupa sertifikat pelatihan,
training record dan log book, bukti tambahan berupa jawaban
secara tertulis atau lisan.
4. Asesor membuat keputusan apakah peserta Disetujui
berwenang penuh ( WP ), Disetujui dibawah supervisi ( SP )
Tidak disetujui bukan kompeten ( TK ),Tidak disetujui fasilitas
kurang (TS) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-
bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai
pencapaian unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
6. Asesor dan peserta bersama-sama mendatangani pelaksanaan
asesmen.
7. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *