FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL ELEKTROMEDIS PELAKSANA LANJUTAN/MAHIR

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

NomorUjian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional : ELEKTROMEDIS PELAKSANA/TERAMPIL

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku : ELEKTROMEDIS PELAKSANA LANJUTAN/MAHIR

Alamat Rumah :

Instansi Kerja

Unit Kerja

No HP dan Alamat E-mail

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO Pendidikan Hasil Keterangan

sesuai Tidaksesuai

1 Setara SLTA

2 Diploma I

3 Diploma II

4 Diploma III

5 Diploma IV

6 Sarjana 1

7 Magister
 8 Dan seterusnya

b. Pelatihan/Workshop/Seminar/penelitian/penghargaan

No Jenis Pelatihan Kesesuaian Keterangan

Sesuai Tidaksesuai

1 Pelatihan /workshop/seminar yang

relevan dengan jabatan fungsional

dst

C. Bukti laporan pekerjaan

Wajib/ validasi
No KewenanganKlinis/butir-butirkegiatan Pilihan Valid Asli Terkini memadai

UNIT KOMPETENSI TEKNIS TERAMPIL

1 mengumpulkan data alat elektromedik Pilihan

(inventarisasai)

2 mengumpulkan data alat kerja Wajib

3 mengumpulkan data alat ukur standar Pilihan

4 mengumpulkan data suku cadang Pilihan

5 menyusun program pemantauan fungsi alat Wajib

elektromedik teknologi sederhana

6 Melaksanakan pemantauan fungsi (memeriksa Wajib

fisik, fungsi, dan kelengkapan acesories) alat
elektromedis teknologi sederhana

7 Melaksanakan pemantauan fungsi (memeriksa Wajib

fisik, fungsi, dan kelengkapan acesories) alat
elektromedis teknologi menengah

8 Melaksanakan pemeliharaan (seting Wajib

parameter/indikator) alat elektromedis teknologi
 sederhana

9 Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan Wajib

kelistrikan alat elektromedis teknologi sederhana

10 Melaksanakan pemanasan alat elektromedis Wajib

teknologi sederhana

11 Melaksanakan pemeliharaan terhadap acesoris Wajib

alat elektromedis teknologi sederhana

12 Melaksanakan pemeliharaan (seting Wajib

parameter/indikator) alat elektromedis teknologi
menengah

13 Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan Wajib

kelistrikan alat elektromedis teknologi menengah

14 Melaksanakan pemanasan alat elektromedis Wqjib

teknologi menengah

15 Melaksanakan pemeliharaan terhadap acesoris Wajib

alat elektromedis teknologi menengah

16 memeriksa fisik fungsi dan kelengkapan Pilihan

acesoris alat ukur standar teknologi sederhana

17 melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan Wajib

kelistrikan alat ukur teknologi sederhana

18 melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan Pilihan

kelistrikan alat ukur teknologi menengah

19 melaksanakan pemanasan alat ukur teknologi Pilihan

sederhana

20 melaksanakan pemanasan alat ukur teknologi Pilihan

menengah
 Wajib/ validasi
No KewenanganKlinis/butir-butirkegiatan Pilihan Valid Asli Terkini memadai

UNIT KOMPETENSI TEKNIS pelaksana lanjutan

1 Melaksanakan pemantauan fungsi (memeriksa Wajib
fisik, fungsi, dan kelengkapan acesories) alat
elektromedis teknologi tinggi

2 Melaksanakan pemeliharaan (seting Wajib

parameter/indikator) alat elektromedis teknologi
menengah

3 Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan Wajib

kelistrikan alat elektromedis teknologi menengah

4 Melaksanakan pemanasan alat elektromedis Wajib

teknologi menengah

5 Melaksanakan perbaikan (mencari penyebab Wajib

kerusakan) alat elektromedik teknologi
menengah

6 Melaksanakan analisa solusi perbaikan alat Wajib

elektromedik teknologi sederhana

7 Melaksanakan penggantian sparepart/ Wajib

komponen alat elektromedik teknologi sederhana
menengah yang rusak

8 Melaksanakan pemantauan fungsi (memeriksa Wajib

fisik, fungsi, dan kelengkapan acesories) alat
elektromedis teknologi tinggi

9 Melaksanakan pemeliharaan (seting Pilihan

parameter/indikator) alat elektromedis teknologi
menengah

10 Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan Pilian

kelistrikan alat elektromedis teknologi menengah

Catatan :
- Bukti Melakukan Unit Kompetensi yang bersifat wajib harus disertakan pada portofolio.
- Sekurang-kurangnya ditambahkan 1 (satu) unit kompetensi pilihan.
- Dokumen portofolio yang disertakan berupa log book yang ditandatangani oleh atasan langsung.
- Dokumen portofolio pada kompetensi teknis jabatan terampil terhadap mahir adalah 80% banding 20%

Penjelasan
Memadai : Kesesuaian antara jumlah dokumen yang dipersyaratkan dengan ketersediaan dokumen
portofolio yang ada.

Valid : dokumen yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tandatangan
atasanlangsung dan cap basah instansi/unit kerja dan dapat dipertanggungjawabkan dengan
dijelaskan.

Asli : dokumen yang dinilai merupakan bukti asli dari laporan portofolio yang diserahkan
kepenguji, apabila dalam bentuk sertifikat maka dapat menunjukan sertifikat asli

Terkini : Laporan pekerjaan yang dinilai dilakukan dalam 4 tahun terakhir.

B. HasilPenilaian
1. Kompeten

2. Tidak Kompeten, rekomendasi untuk dilakukan penilaian ulang sesuai metode uji yang
dinyatakan tidak kompeten

Umpan Balik Untuk Peserta Uji :............................................

C. TIM PENGUJI

NO NAMA JABATAN JENIS JABATAN TANDA TANGAN

FUNGSIONAL

1 Ketua

2 Anggota