Sumber RATING EVALUASI

1. Laporan ANALISIS RISIKO RISIKO

PROGRESS/ LAPORAN MONEV
insiden
2. Komplain
3. Survey/ronde RISK

Controllability (Cl)
4. Rapat/ Deskripsi RESPONS

(CXL) Description
risiko/ Kategori and ACTION

Consequence (C)

Skor Risiko Sisa

brainstorming

Skor Risiko
Likelihood (L)

Ranking
5. Investigasi kejadian Penyebab risiko PLAN (Apa DUE DATE PIC Status

4. Dihindari
2. Transfer
3. Diterima
1. Mitigasi
Nama Unit 6. Litigasi

1-4
No (Risiko (akar (sesuai yang kita (Batas (risk (Open, Late
Kerja Laporan

(CxL)
7. External potensial masalah) akar lakukan Waktu) owner)

1-5

1-5
Increased,
requirement atau risiko masalah) untuk Singkat
Decreased,
aktual) mengurangi Closed)
risiko)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Dental unit
kuno tahun
80 an
dengan
Dental Unit pemakaian Pengajuan
Survey/ Pelayanan Extreme Agustus Masih
1 Inst.Gilut sering yang 3 5 15 risk
4 60 Diterima alat yang 2019 IPSM 6 proses Open
ronde pasien
macet terlalu lebih baru
lama dan
terus
menerus,
out of date

Sudah
mengirim
surat
Alat Pengajuan
pengajuan
pengukur alat vital Agustus Masih
Laporan permintaan Extreme
2 Inst.Gilut vital sign Reputasi 4 5 20 risk
4 80 Diterima sign yang 2019 IPSM 6 proses Open
insiden alat
tidak
lengkap
pengukur lengkap
vital sign
tapi belum
terpenuhi

3 dari 6
autoclave
yang ada
Sterilisasi Perbaikan
rusak, Agustus Masih
Laporan peralatan Extreme
3 Inst.Gilut
insiden gigi tidak
sudah Reputasi 5 4 20 risk
4 80 Diterima alat yang 2019 IPSM 6 proses Open
maksimal
lapor tapi rusak
belum ada
tindak
lanjut
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Belum
adanya
Suhu jadwal Pemelihara
mesin pemelihara an alat Agustus Masih
Survey/ Bahaya
4 Inst.Gizi diswasher an alat 3 4 12 High risk 3 36 Diterima yang IPSM 6 Open
ronde
kurang karena
biologi
terjadwal 2019 proses
stabil pemakaian dan berkala
terus
menerus

Suhu Pemelihara
Mesin air an alat
mesin Agustus Masih
Survey/ RO sering Bahaya
5 Inst.Gizi
ronde
diswasher
bermasala biologi
3 4 12 High risk 3 36 Diterima yang 2019 IPSM 6 proses Open
kurang
h
terjadwal
stabil dan berkala

Melambatn
ya
pelayanan Pengadaan
Tidak ada alat
karena
7 GRIU lt.2
Survey/
tidak
alat,bila
Finansial 3 4 12 High risk 1 12 Diterima kedokteran Agustus IPSM 4 Masih Open
ronde inden alat 2019 proses
tersediany
lama
yang
a alat diperlukan
kedokteran
( EKG, dll)

Mesin
Terganggu Pengajuan
cathlab
8 IDIK nggih
nya
belum ada
Bahaya 5 5 25
Extreme
4 100 Diterima sertifikasi Agustus IPSM 6 Masih Open
Pelayanan Fisik risk 2019 proses
di cathlab
ijin ijn alat
BAPETEN
Terganggu
nya
BHP yang Inventarisa Agustus Masih
Laporan Pelayanan Pelayanan Extreme
9 IDIK sering 4 4 16 2 32 Diterima IPSM 6 Open
insiden dan
kosong
pasien risk si BHP 2019 proses
pembatala
n pasien

Beberapa Inventarisa
Terganggu si jadwal
mesisin Agustus Masih
Laporan nya Pelayanan
10 IDIK canggih 3 3 9 High risk 3 27 Diterima kalibrasi IPSM 6 Open
insiden pelayanan pasien 2019 proses
pasien
tidak alat
terkalibrasi canggih
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Kekuranga tidak ada

n penambah Penyediaan
Survey/ penyediaa an kursi Pelayanan Extreme kursi dan Agustus Masih
12 IGD lt.1 4 4 16 risk
2 32 Diterima roda 2019 IPSM 6 proses Open
ronde n brankart roda/ pasien
dan kursi brankart brankar
roda baru
tidak ada Pengajuan Agustus
Kekuranga Masih
Survey/ penambah Pelayanan Extreme
13 IGD lt.1 n syringe 5 5 25 3 75 Diterima Syringe IPSM 6 Open
ronde
pump
an syringe pasien risk
pump 2019 proses
pump baru
Kurang
tersediany tidak ada
a penambah Pengajuan
Survey/ Pelayanan Extreme Agustus Masih
14 IGD lt.1
ronde
manomete an
pasien
5 5 25 risk
3 75 Diterima manomete 2019 IPSM 6 proses Open
r dinding manomete r
dan r baru
transport
tidak ada Pengajuan Agustus
Kekuranga Masih
Survey/ penambah Pelayanan
15 IGD lt.1 n standart 4 3 12 High risk 2 24 Diterima standar IPSM 6 Open
ronde an standart pasien 2019 proses
infus
infus baru
infus

tidak
Kurang
adanya Pengajuan
tersediany Agustus Masih
Survey/ penambah Pelayanan Extreme
16 IGD lt.1 a 5 4 20 risk
3 60 Diterima standar 2020 IPSM 6 proses Open
ronde an pasien
tensimeter
tensimeter
infus
digital
digital baru

Pemberian
kadar
oksigen
pada Perbaikan Agustus Masih
Survey/ SpO2 Pelayanan Extreme
17 IGD NICU pasien 5 3 15 3 45 Mitigasi IPSM 4 Open
ronde
tidak bisa
rusak pasien risk SPo2 2019 proses
diketahui
dengan
baik
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Pengguna
an infus
pump yang
tidak Pengajuan Agustus Masih
Survey/ Infus pump Bahaya Extreme
18 IGD NICU sesuai 4 4 16 3 48 Diterima IPSM 6 Open
ronde
standar (1
kurang Fisik risk Infus pump 2019 proses
px = 1
infus
pump)

Pemeriksa
an vital kurangnya Pengajuan Agustus Masih
Survey/ Pelayanan Extreme
19 IGD NICU sign bayi bedside 5 5 25 4 100 Diterima Bedside IPSM 6 Open
ronde
kurang monitor
pasien risk
monitor 2019 proses
maksimal
pelayanan
pd byyg
Survey/ mengguna masker o2 Pelayanan Pengajuan Agustus Masih
20 IGD NICU 4 3 12 High risk 3 36 Diterima Masker 02 2019 IPSM 6 proses Open
ronde kan o2 kurang, pasien
kurang
maximal

pelayanan
pada bayi
yang
memerluka Pengajuan
Survey/ laringosko Bahaya Extreme Agustus Masih
21 IGD NICU n intubasi 5 5 25 4 100 Diterima Laringosko IPSM 6 Open
ronde
endotrakea
pe kurang Fisik risk
pi 2019 proses
l tube
kurang
optimal

perawatan
inhalasi
pada Pengajuan
alat Agustus Masih
Survey/ pasien Bahaya
22 IGD NICU nebulezer 4 3 12 High risk 3 36 Diterima alat IPSM 6 Open
ronde dengan Fisik 2019 proses
pnemonia
kurang nebulizer
kurang
optimal

perawatan
pada bayi Pengajuan
alat foto
23 IGD NICU
Survey/ dengan
therapi
Bahaya 4 3 12 High risk 3 36 Diterima alat Agustus IPSM 6 Masih Open
ronde hiperbilirub
kurang
Fisik fototherap 2019 proses
in kurang y
optimal
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

perawatan inkubator
pada bayi tidak Agustus Masih
Survey/ Pelayanan Extreme
24 IGD NICU
ronde
BBLR sesuai
pasien
5 4 20 risk
4 80 Diterima 2019 IPSM proses Open
kurang dengan
optimal kapasitas

Perbaikan
monitor
penggunaa dan
Monitor Agustus Masih
n yang Pelayanan Extreme
25 IGD ROI Investigasi banyak 4 4 16 risk
3 48 Diterima pemelihara 2019 IPSM 6 proses Open
terus pasien
yang rusak
menerus
an secara
terus
menerus

Ventilator asesoris di Penyediaan

banyak dalam asesoris Agustus Masih
Laporan Pelayanan Extreme
26 IGD ROI yang tidak ventilator 4 5 20 risk
4 80 Diterima dalam 2019 IPSM 6 proses Open
insiden pasien
bisa tidak
dipakai tersedia ventilator

Defibrilator
Batery
tidak dapat Penggantia
back up
28 IPSM
Survey/ digunakan
rusak atau
Pelayanan 4 3 12 High risk 2 24 Diterima n bateray Agustus IPSM 4 Masih Open
ronde tanpa pasien 2019 proses
terhubung
sudah yang rusak
lemah
listrik

Alat rekam
Pemasang
jantung
an kertas
atau ECG Sosialisasi Agustus Masih
Survey/ terbalik Pelayanan
29 IPSM tidak dapat 3 3 9 High risk 3 27 Transfer IPSM 4 Open
ronde
menampilk
oleh pasien SOP ECG 2019 proses
petugas di
an hasil
ruangan
print out

Kerusakan
pada
Probe atau
USG tidak
Tranduser
dapat
karena Perbaikan Agustus Masih
Survey/ menampilk Pelayanan
30 IPSM pemakaian 4 3 12 High risk 2 24 Diterima IPSM 6 Open
ronde an gambar
dan
pasien alat USG 2019 proses
pada layar
perawatan
monitor
yang
kurang
maksimal
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Sistem
pendingin
Alat MRI Chiller MRI Pemelihara
Laporan Pelayanan Agustus Masih
31 IPSM tidak dapat bermasala 4 3 12 High risk 2 24 Diterima an yang 2019 IPSM 6 proses Open
insiden pasien
beroperasi h, berkala
pemelihara
an kurang

Tabung X-
Lifetime
Ray CT Pembaharu
Scan Agustus Masih
Survey/ Scan Pelayanan
32 IPSM Tabung 4 3 12 High risk 2 24 Diterima an tabung 2019 IPSM 6 proses Open
ronde melampaui pasien
Life time
sudah X ray
tercapai,
scan

Life time
O2 cell
sudah Pembaharu
Ventilator Agustus Masih
Laporan tercapai, Pelayanan Extreme
33 IPSM tidak dapat 4 4 16 risk
3 48 Diterima an tabung 2019 IPSM 6 proses Open
insiden penggantia pasien
digunakan
n part o2
X ray
cell secara
berkala

Flow
sensor
Ventilator rusak Perbaikan Agustus Masih
Laporan Pelayanan Extreme
34 IPSM tidak dapat karena 4 4 16 3 48 Diterima IPSM 6 Open
insiden
digunakan pemakaian
pasien risk flow sensor 2019 proses
beberapa
kali

Flow
sensor
Mesin
rusak Perbaikan Agustus Masih
Laporan anastesi Pelayanan Extreme
35 IPSM karena 4 4 16 3 48 Diterima IPSM 6 Open
insiden tidak dapat
pemakaian
pasien risk flow sensor 2019 proses
digunakan
beberapa
kali

Life time
O2 cell
Mesin sudah Pemelihara Agustus
Laporan anastesi tercapai, Pelayanan Extreme Masih
36 IPSM 4 4 16 3 48 Diterima an yang IPSM 6 Open
insiden tidak dapat penggantia pasien risk
berkala 2019 proses
digunakan n part o2
cell secara
berkala
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

karena Oli
Mesin
FD Penggantia
Cath Lab Agustus Masih
Laporan Detektor Extreme
37 IPSM tidak dapat Finansial 4 4 16 risk
3 48 Diterima n oli FD 2019 IPSM 6 proses Open
insiden sudah
di
mencapai
Detektor
operasikan
lifetime
Mesin Filter
Cath Lab Radiator Pembersih
Laporan Extreme
Diterima an file Agustus IPSM 6 Masih Open
38 IPSM
insiden
tidak dapat Tube Finansial 4 4 16 risk
3 48 2019 proses
di Sudah radiator
operasikan kotor

Accesories
rusak
Bedside karena
monitor pemakaian
tidak dapat dan Agustus Masih
Survey/ Pelayanan Extreme
39 IPSM menampilk perawatan 4 4 16 3 48 Diterima IPSM 6 Open
ronde
an SPO2 , yang
pasien risk 2019 proses
ECG, dan kurang
NIBP baik oleh
user di
ruangan

Alat
Syringe
pump,
Batery
Infuse
back up
40 IPSM
Survey/ pump tidak
rusak atau
Pelayanan 4 4 16
Extreme
3 48 Diterima Penggantia Agustus IPSM 4 Masih Open
ronde dapat
sudah
pasien risk n batery 2019 proses
digunakan
lemah
tanpa
terhubung
listrik

Kondisi
bangunan bangunan
cat perlu lama
diganti,kar belum
41
IRIR Burn Survey/
ena pernah
Bahaya 3 3 9 High risk 3 27 Diterima Pengecatan Agustus IPSM 4 Masih Open
Unit ronde
berjamur ada
Biologi 2019 proses
dan pengecata
mengelupa n >10 th
s
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Clinitron
bed tidak tidak ada Pemelihara
IRIR Burn Laporan Agustus Masih
42
Unit insiden
berfungsi maintenan finansial 3 3 9 High risk 3 27 Diterima an secara 2019 IPSM 4 proses Open
secara ce alat berkala
maksimal

43 IRIR NICU Investigasi

Ventilator O2 cell Pelayanan 5 5 25
Extreme
3 75 Diterima Pengisian Agustus IPSM 6 Masih Open
rusak habis pasien risk O2 2019 proses
Tidak bisa
Laporan memberika Nebulizer Pelayanan Extreme Perbaikan Agustus Masih
44 IRIR NICU 5 5 25 4 100 Diterima IPSM 6 Open
insiden n rusak pasien risk alat 2019 proses
pelayanan
Tidak bisa
Laporan memberika Manset Pelayanan Extreme Perbaikan Agustus Masih
45 IRIR NICU 4 5 20 3 60 Diterima IPSM 6 Open
insiden n rusak pasien risk alat 2019 proses
pelayanan
Tidak bisa
menerima
pasien Perbaikan Agustus Masih
Laporan Ventilator Pelayanan Extreme
46 IRIR NICU baru yang 4 5 20 risk
3 60 Diterima alat 2019 IPSM 6 proses Open
insiden rusak pasien
membutuh
kan
ventilator
Tabung Peralatan
47
IRJ Poli Laporan
Nitrogen yan yang
Bahaya 2 2 4
Moderate
3 12 Diterima Perbaikan Agustus IPSM 4 Masih Open
Kulit insiden
cair rusak rusak
Fisik risk alat 2019 proses

Keterbatas
an alat Ketidaksei
untuk mbangan Penambah Agustus Masih
IRJ Poli Pelayanan Moderate
48 Survey pemeriksa jumlah 2 3 6 risk
2 12 Diterima an alat 2019 IPSM 4 proses Open
Onkologi pasien
an tanda pasien dan
vital di tiap alat
kamar

Belum
tersedia
Irna Anak Pressure Pengadaa Pelayanan Extreme
Diterima Agustus IPSM 6 Masih Open
49
PICU
Investigasi
Gate n pasien
4 5 20 risk
4 80 2019 proses
Oksigen
Central
Belum
tersedia Agustus Masih
Irna Anak Pengadaa Pelayanan Extreme
50 Komplain O2 Cell 4 5 20 4 80 Diterima IPSM 6 Open
PICU
Ventilator
n pasien risk 2019 proses
sejak 2017
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Jumlah Pengadaan Agustus

Irna Anak cup pompa Penyediaa Masih
51 Komplain Finansial 3 4 12 High risk 2 24 Diterima pompa asi IPSM 4 Open
R.Bayi ASI n kurang
dan cup 2019 proses
terbatas

Klep/katup Pengajuan Agustus Masih

Irna Anak Laporan Extreme
52
R.Bayi insiden
pompa ASI belum Finansial 5 3 15 risk
2 30 Diterima 2019 IPSM 4 proses Open
kosong disetujui
Waktu
Menunggu Pengadaan Agustus Masih
Irna Anak tunggu Operasion Moderate
53 Komplain tersediany 2 3 6 risk
3 18 Diterima ventilator 2019 IPSM 4 proses Open
R.Bayi jadwal al
a ventilator
operasi
Aksesoris Perbaikan
Rapat/ Agustus Masih
Irna Bedah monitor Pemakaian Moderate
54 brainstormin Finansial 1 4 4 risk
3 12 Diterima aksesoris 2019 IPSM 4 proses Open
Aster ada tidak baik
g
yangrusak
monitor

Kekuranga
n/ Penambah
ketidakters Ketersedia an
55
Irna Bedah Survey/
ediaan n sumber
Pelayanan 2 4 8 High risk 2 16 Diterima peralatan Agustus IPSM 4 Masih Open
Bugenvil ronde pasien 2019 proses
peralatan daya oksigen
oksigen transport
transport

Ketidakade Pemelihara
Irna Bedah Survey/ kuatan Pemelihar Pelayanan Extreme an alat Agustus Masih
56 4 4 16 risk
2 32 Diterima secara 2019 IPSM 4 proses Open
Bugenvil ronde peralatan aan alat pasien
suction berkala

Suhu Pemelihara
57
Irna Bedah Survey/ ruangan di Pemelihar
Kepatuhan 3 3 9 High risk 4 36 Diterima an alat Agustus IPSM 4 Masih Open
Bugenvil ronde luar aan alat secara 2019 proses
standart berkala

Penggantia
Suction n alat
Irna Bedah Laporan Alat sudah Pelayanan Agustus Masih
58 kurang 4 3 12 High risk 3 36 Diterima dengan 2019 IPSM 6 proses Open
Dahlia insiden lama pasien
berfungsi yang lebih
baru

Stetoskop
turn over Agustus Masih
Irna Bedah Survey/ sering
59 PPDS Finansial 4 3 12 High risk 3 36 Diterima 2019 IPSM proses Open
Flamb ronde hilang/rusa
tinggi
k
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Tensimeter
manual Sering
sering dipakai Pemelihara
Irna Bedah Laporan Operasion Agustus Masih
60 rusak dan dan tidak 3 4 12 High risk 2 24 Diterima an secara 2019 IPSM 6 proses Open
Teratai insiden al
tensimeter disediakan berkala
digital baterai
sering mati

DC Shock
macet, Perbaikan
Irna Medik Laporan Peralatan Moderate
Diterima alat DC Agustus IPSM 2 Masih Open
61
Cendana insiden
kertas
yang rusak
Finansial 2 2 4 risk
1 4 2019 proses
tidak Shock
keluar
MANOME Penambah
TER O2 an Agustus Masih
Irna Medik Laporan PERBEKA FINANSIA Extreme
62 SENTRAL 5 5 25 1 25 Diterima IPSM 4 Open
Pandan 2 insiden
KURANG
LAN L risk Manomete 2019 proses
4 TITIK r O2

MANOME Penambah
Irna Medik Laporan TER O2 PERBEKA FINANSIA Extreme an Agustus Masih
63 5 5 25 risk
1 25 Diterima Manomete 2019 IPSM 4 proses Open
Pandan 2 insiden TABUNG LAN L
KURANG r O3
MANSET
MONITOR Penambah Agustus Masih
Irna Medik Laporan SISTEM FINANSIA Extreme
64 BANYAK 4 5 20 1 20 Diterima an Manset IPSM 4 Open
Pandan 2 insiden
YANG
UTILISASI L risk
Monitor 2019 proses
RUSAK
scop Perbaikan Agustus Masih
Irna Medik Laporan sdh lama Pelayanan Extreme
66 bronkosko 5 5 25 4 100 Diterima IPSM 4 Open
Tind.Paru insiden
pi rusak
pemakaian pasien risk scop 2019 proses

jumlah Pengadaan
Irna Medik Laporan assesoris Pelayanan Extreme jumlah Agustus Masih
67 pengadaan 4 4 16 risk
4 64 Diterima asesoris 2019 IPSM 4 proses Open
Tind.Paru insiden fob pasien
terbatas fob

Tidak
mempunya sudah
Irna Medik Laporan i mesin pengusula Bahaya Extreme Agustus Masih
68 4 4 16 risk
3 48 Diterima 2019 IPSM proses Open
Tind.Paru insiden dan tempat n blm Fisik
pencucian realisasi
alat
 Deskripsi Penyebab
Nama Unit Kategori (CXL)
No Sumber risiko/ (akar C L CxL Cl Skor Risiko
Kerja
kejadian masalah)
risiko Description

Tidak
Tensi Pengajuan
adanya
Digital pembelian Agustus Masih
Irna Obgin Survey/ anggaran
69 tidak Finansial 2 5 10 High risk 1 10 Diterima baterai 2019 IPSM 6 proses Open
Merak ronde pembelian
tersedia
batrai
baterai tensi
tensi digital

penyimpan Penambah
platelet
an an platelet
agitator
Rapat/ trombosit agitator Agustus Masih
dan pelayanan Moderate
71 ITD brainstormin yang 2 3 6 4 24 Diterima IPSM 6 Open
g belum
inkubatorn pasien risk dan 2019 proses
sesuai
ya masih inkubatorn
standar
kurang ya

pelayanan
pemakaian Penempata
oksogen trolly n trolly
PPJT Poli pada emergency Bahaya Extreme emergency Agustus Masih
72 Komplain 4 4 16 risk
3 48 Diterima yang dekat 2019 IPSM 6 proses Open
Jantung pasien tempatnya Fisik
dengan jauh dengan
penurunan pasien
kesadaran

resiko
jatuh pada
jumlah penambah
pasien Agustus Masih
PPJT Poli kursi roda Bahaya Extreme
73 Komplain kontrol 5 5 25 4 100 Diterima an kursi IPSM 6 Open
Jantung
usia
yang Fisik risk
roda 2019 proses
terbatas
tua/kelema
han fisik

Belum
Alat - alat adanya jadwal
medis jadwal Operasion Moderate pemelihara Agustus Masih
74 PPJT Lt.6 Investigasi 1 5 5 risk
3 15 Diterima an secara 2019 IPSM 6 proses Open
belum pengeceka al
terkalibrasi n alat berkala
medis