PERJANJIAN JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

Pada hari ini ,.............

tanggal ................ ............, kami
yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan
Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah ........................................., sebuah perusahaan badan
usaha milik daerah yang merupakan anak perusahaan dari ........................................... Akta No.
................, tanggal ................... yang disahkan melalui Keputusan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia .................................................
tanggal ...................................... PIHAK PERTAMA bergerak dalam jasa pembuangan
dan Pemusnahan limbah B3 Medis Infeksius Padat dan Cair.
2.
Bahwa PIHAK KEDUA adalah ................................... yang bergerak di bidang jasa
pelayanan kesehatan dan dalam kegiatannya menghasilkan limbah medis dan non
medis,
3. Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk mengelola
dan memusnahkan limbahnya, dan PIHAK PERTAMA telah setuju untuk memberikan jasanya
dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis PIHAK KEDUA.
4. Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian Jasa Pembuangan dan Pemusnahan Limbah Medis dengan
penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :
 PASAL 1
DEFINISI

1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau arti
tambahan sebagai berikut:

“Perjanjian Jasa” adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana

diatur dalam Perjanjian ini termasuk lampiran-lampiran dan (jika ada) addendum (tambahan-
tambahan) dan/atau amandemen (perubahan-perubahan), yang
kesemuanya merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Jasa ini.

“Jasa Pengelolaan” adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama,

yang berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :

1. Jasa pelatihan penanganan atau pemilahan limbah medis

2. Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke
pemusnahan tempat
4. Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator Pihak Pertama.
5. Jasa pengelolaan residu melalui sanitary landfil ke pihak yang ditunjuk resmi oleh
pemerintah.

“Batasan Maximum Limbah” adalah akumulasi timbulan Limbah B3 Medis Infeksius maximum
sebesar 24 Kg/Tahun.

“Dokumen Limbah” adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah B3 Infeksius Medis
baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh Para Pihak.

“Fasilitas Peyimpanan” adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang diberikan oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua berupa tempat yang terstandar sesuai peraturan yang akan
diganti setiap kali dilakukan jasa pengangkutan oleh Pihak Pertama berupa :

1. Safety Box 5 liter untuk benda tajam

2. Yellow bag untuk limbah medis non tajam.

“Tempat Pengumpulan” adalah tempat pengumpulan sementara Limbah B3 Medis Infeksius

yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah terima Limbah B3 Medis
infeksius dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama“Limbah B3 Medis Infeksius
Padat”adalah Limbah Medis padat dengan kategori sebagai berikut :

A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh manusia atau hewan;

1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau hewan
2. Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak terinfeksi)
3. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah yang telah
terkontaminasi dari semua area perawatan
4. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari rumah sakit, tempat
perawatan, rumah sakit gigi, rumah sakit hewan, tempat penelitian.
B. Limbah dari Instrumen tajam kesehatan
 1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa
2. Peralatan atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau
tusukan, pecahan gelas atau kaca, botol obat suntik
3. Ampul obat suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic)
C. Limbah dari laboratorium atau otopsi;
1. Sisa hasil pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium baik
darah,urin atau dahak
2. Tranfusi darah, Laboratorium mikrobiologi, Laboratorium histology
3. Sisa Otopsi
(Catatan: beberapa dari jenis benda ini perlu untuk disetrilkan untuk
menghilangkan sifat berbahayanya sebelum dimusnahkan).
D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ;
1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya yang telah
kadaluarsa.
2. Limbah kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic drugs), yang
dapat menimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak langsung.
E. Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air seni,
kantung-kantung operasi untuk bagian perut, pembalut wanita dan popok bayi.

“Limbah B3 Medis Infeksius Cair” adalah Limbah Medis cair dengan kategori
sisa kegiatan laboratorium dan rontgen dengan porsi 10% dari total limbah Pihak
Kedua atau sejumlah lain yang disepakati sesuai dengan kapasitas yang
dapat dimusnahkan di tempat pemusnahan Pihak Pertama dengan kapasitas 10%
dari total limbah yang dapat dimusnahkan.

1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak dimaksudkan
untuk mempengaruhi isinya.
1.3 Dimana terdapat kata-kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal akan termasuk pula
pengertian jamaknya dan juga sebaliknya.

PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN

2.1 Perjanjian ini berlaku satu tahun ................. , sampai dengan ..................... .

2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara
tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN

3.1 Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua adalah sebesar : .............,-/Tahun (....................................................
....................) sudah termasuk PPN 10% dari Limbah B3 Medis Infeksius yang
diambil oleh Pihak Pertama dengan ketentuan tidak melebihi Batasan Maximum
Limbah 24 Kg/Tahun.

3.2 Bilamana timbulan Limbah Medis pada suatu bulan melebihi Batasan Maximum
 Limbah 24Kg/Tahun. Maka Pihak Pertama akan mengenakan tagihan atas
kelebihan berat Limbah tersebut sebesar Rp. ...............,-/Kg ( ............................. ).

3.3 Untuk pembayaran pengangkutan tambahan diluar jadwal pengangkutan Pihak

Pertama akan mengenakan tagihan sebesar Rp. ..............................................,
-/per pengangkutan.

3.4 Pembayaran Biaya Jasa kepada Pihak Pertama dapat dilakukan dengan cara tunai
atau transfer melalui Rekening .................................................. atas nama
........................... Setelah dilakukan pembayaran, bukti transfer harap dikirimkan
melalui facsimile u.p Bag. Keuangan di nomor : ...................................... (harap
dicantumkan keterangan nama pengirim atau atas nama Pihak Kedua).

3.5 Biaya Jasa yang tidak dibayarkan oleh Pihak kedua dan menjadi terhutang
kepada Pihak Pertama yang melebihi jangka waktu 3 (tiga) bulan
sejak tanggal pengiriman tagihan oleh Pihak Pertama dikenakan denda
sebesar 1% (satu persen) setiap bulannya.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.1. HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1. Pihak Pertama berhak memperoleh pembayaran Biaya Jasa dari Pihak Kedua
sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam Perjanjian ini.

4.1.2. Pihak Pertama berhak menunda memberikan Jasa apabila Biaya Jasa tidak
dibayarkan oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.

4.2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.2.1. Pihak Pertama akan menyediakan tenaga-tenaga terlatih untuk Jasa yang akan
dilakukan berdasarkan Perjanjian ini.

4.2.2. Semua Limbah Medis diambil oleh Pihak Pertama dan diangkut oleh Pihak
Pertama ke tempat pemusnahan yang sesuai dengan standar dan peraturan
yang berlaku.Sebelum diangkut ke tempat pemusnahan, suatu Dokumen
Limbah berupa Manifest Limbah harus ditandatangani oleh wakil-wakil yang
sah dari Para Pihak dan setelah Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah
ditandatangani, denganketentuan penanganan Limbah Medis telah sesuai
dengan prosedur yang disebutkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis
yang dibuat oleh Pihak Pertama, maka Limbah Medis yang diangkut
menjadi tanggung jawab Pihak Pertama. Nota Pengiriman dan formulir-formulir
terkait lainnya disiapkan dan disediakan oleh Pihak Pertama.

4.2.3. Pihak Pertama bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan pemusnahan

Limbah Medis yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku dan
 bertanggung jawab atas pembuangan dari abu atau benda yang berasal dari
proses pemusnahan tersebut.

4.2.4. Pihak Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian ini:

a) Bersungguh-sungguh dan berusaha melaksanakan Jasa secara konsisten dari

waktu ke waktu dan berdasarkan ketentuan dalam Perjanjian ini;

b) Mematuhi semua ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku dan instruksi dari

pihak yang berwenang;

c) Memberitahu Pihak Kedua apabila terdapat perubahan jadwal pengambilan

atau hal lainnya yang berhubungan dengan Jasa, termasuk menyiapkan
suatu rencana darurat apabila terjadi penumpukan Limbah Medis di Tempat
Pengumpulan;

d) Menyediakan layanan pengaduan (hotline service) sehubungan dengan

penyediaan Jasa di nomor telepon ........................ atau nomor telepon
lainnya yang diberitahukan olehPihak Pertama kepada Pihak Kedua
dari waktu ke waktu.

4.2.5.Pihak Pertama dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi seluruh

peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, yang berkaitan dengan
pengambilan, pengangkutan dan pemusnahan Limbah Medis dan dengan
ini mengakui peraturan dan perundang-undangan yang berlaku yang sekiranya
dapat diaplikasikan pada Jasa dan akan selalu mentaati peraturan dan
perundang-undangan pada masa yang akan datang yang berhubungan
dengan Jasa.

4.2.6.Pihak Pertama akan memberikan satu (1) salinan Manual Pengelolaan Limbah
Medis kepada Pihak Kedua dan akan memberikan pelatihan kepada para
pengajar atau calon pengajar di milik Pihak Kedua, yang kemudian para
pengajar atau calon pengajar tersebut diwajibkan untuk memberi pelatihan
lanjutan kepada para karyawan Pihak Kedua lainnya, untuk menjamin
bahwa prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis,
telah dilakukan dengan baik dan benar.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1. HAK PIHAK KEDUA

5.1.1. Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan Jasa (lihat Pasal 4.2.1
sampai dengan Pasal 4.2.6) yang baik dari Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini.

5.2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.2.1. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis harus dipilah dengan baik
dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua Benda Tajam
tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam. Limbah
Medis tidak boleh dicampur dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak
sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah Medis dan Pihak
Kedua harus memilah Limbah Medis dari limbah umum. Pihak Kedua setuju
bahwa Pihak Pertama dapat menolak untuk melakukan pengambilan
Limbah Medis, yang telah tercampur dengan bahan-bahan limbah lainnya.

5.2.2. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis yang dikumpulkan telah
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah
Medis.

5.2.3. Pihak Kedua dengan ini menanggung setiap kerugian atau tanggung jawab
yang timbul atau berasal dari setiap penanganan, pemilahan dan penyimpanan
Limbah Medis yang tidak sesuai dengan Manual Pengelolaan Limbah Medis.
Pihak Kedua akan memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama dan
menanggung atas segala kerugian, kerusakan, ongkos atau biaya
yang berasal dari penanganan, pemilahan atau penyimpanan Limbah
Medis yang tidak sesuai Manual Pengelolaan Limbah Medis.

5.2.4.Selama Jangka Waktu, Pihak Kedua diwajibkan menyediakan satu

Tempat Pengumpulan yang akan dipergunakan sebagai tempat pengumpulan
Limbah Medis, dan menjamin bahwa Tempat Pengumpulan yang ditunjuk tersebut
layak untuk pengumpulan Limbah Medis. Tempat Pengumpulan tersebut
akan diberitahukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebelum dimulainya
Jasa. Pihak Kedua menjamin semua Limbah Medis dikumpulkan pada waktu
yang ditetapkan dalam IPL dan Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas
pengumpulan Limbah Medis pada waktu atau tempat lainnya.

5.2.5.Pihak Kedua bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan para pegawai
dan karyawannya. Pihak Kedua menjamin bahwa Pihak Kedua akan melakukan
tindakan-tindakan dan memberikan peralatan-peralatan yang cukup dan layak
bagi pegawai dan karyawannya yang terlibat dalam penanganan, pemilahan,
pengumpulan Limbah Medis.

5.2.6 Pihak Kedua harus menunjuk seorang wakil atau wakil-wakilnya

untuk menandatangani setiap Nota Pengiriman atau mengkonfirmasikan
setiap pemeriksaan Limbah Medis dan menyetujui setiap hal yang berkaitan
dengan Limbah Medis dengan Pihak Pertama atau agennya. Setiap
wakil yang ditunjuk oleh Pihak Kedua tersebut dianggap memiliki
kewenangan baik ia diberikan ataupun tidak diberikan kewenangan
oleh Pihak Kedua.

5.2.7 Pihak Kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan
sehubungan dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis
sebelum dan sampai dengan waktu pengambilan oleh Pihak Pertama. Tanpa
mengesampingkan ketentuan-ketentun yang ada, Pihak Kedua dianggap
mengetahui dan akan tunduk kepada semua peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan
 dan penanganan Limbah Medis dan akan memematuhi peraturan
dan perundang-undangan pada masa yang akan datang sehubungan
dengan Limbah Medis.

PASAL 6
FORCE MAJEURE

6.1. Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar Perjanjian ini jika terjadi sebagian
atau seluruh kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya sehubungan dengan
kewajiban-kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh segala
kejadian dari bencana alam, kebakaran, termasuk dan tidak terbatas pada gempa
bumi, banjir, badai, tsunami, tanah longsor, petir, wabah penyakit, perubahan
cuaca, tindakan-tindakan pemerintah sehubungan dengan pelaksanaan dari
hukum, perang (baik dinyatakan atau tidak), permusuhan, invasi, konflik
bersenjata, tindakan musuh dari negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme,
sabotase, kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan kriminal, ledakan nuklir,
radio aktif atau kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan, pemogokan,
seruan untuk mogok, tuntutan buruh, gangguan sipil, embargo, terganggunya
ketersediaan bahan material, energi, atau bahan bakar lainnya, yang di luar
kendali salah satu Pihak.

6.2. Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-kewajibannya

berdasarkan Perjanjian ini sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa-
peristiwa tersebut di atas, Pihak tersebut harus memberikan pemberitahuan
secara tertulis kepada Pihak lain, yang menyatakan ketidakmampuan
melaksanakan kewajiban-kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi tersebut.
Pelaksanaan dari Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama
peristiwa itu berlangsung.
Sejak peristiwa yang dialami tersebut berakhir, Pihak yang mengalami peristiwa
tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain atas
telah berhentinya peristiwa tersebut.

6.3. Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi jangka waktu 60 (enam puluh)
hari dan secara substantif memberikan dampak secara komersial atas
Perjanjian ini, Pihak peristiwa tersebut, berhak untuk memutuskan
Perjanjian ini dengan pemberitahun secara tertulis kepada Pihak lainnya
yang tidak mengalami.

PASAL 7
PEMBERITAHUAN

7.1. Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan

Perjanjian ini harus dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada
alamat Para Pihak sebagai tersebut di bawah ini atau alamat lainnya
sebagaimana diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya dari
waktu ke waktu:

Pihak Pertama
..............................................

Alamat : ...............................................................
Telepon : ...............................................................
Faksimili : ...............................................................
Email : ...............................................................
...............................................................
Untuk perhatian : ...............................................................

Pihak Kedua
...............................................

Alamat : ...............................................................
Telepon : ...............................................................
Faksimili : ...............................................................
Email : ...............................................................
Untuk perhatian : ...............................................................

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli dan sama bunyinya,
dibuat di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

................................... ...................................

( .................................. ) ( ................................... )