PEMERINTAH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
Jalan

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada Hari Ini ............. Tanggal ...... Bulan .................. Tahun ........ Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama menyerahkan limbah kepada pihak kedua dan pihak kedua menyatakan
telah menerima limbah dari limbah pertama.
Berikut daftar terlampir:

No Jenis limbah Jumlah Keterangan

Limbah tersebut dalam keadaan tertutup rapat sejak penandatanganan berita acara ini,
maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab pihak kedua, pengangkutan dan pemusnahan
sesuai dengan prosedur yang telah disepakati melalui surat perjanjian dengan PIHAK KETIGA
( ) yang telah ditandatangani bersama.
Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

Pihak kedua Pihak pertama

(........................) (..........................)