BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini …………...Tanggal ..... Bulan ................. Tahun…………. Kami yang bertanda tangan
dibawah ini
Nama : Klinik Syifa Annisa
Alamat : Jln raya utara margosari nomer 5a desa margosari kecamtan limbangan
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama : Rumah Sakit Islam Kendal

Alamat : jl ar Rahmah no 17 Ngasinan,Weleri, Kendal
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA

menyatakan telah menerima limbah dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
no Jenis limbah medis Jumlah limbah medis

tersebut dalam keadaan tertutup dan terbungkus didalam container sejak penandatanganan
berita acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
pengangkutan dan pemusnahan sesuai dengan prosedur yang telah disepakati melalui surat
perjanjian kerjasama dengan PIHAK KETIGA ( PT Wastec) yang telah ditandatangani
bersama. Demikaian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

Pihak kedua Pihak pertama

(………………….) Ns Elia Domas S.kep