_

PERJANJIAN KERJA SAMA

JASA PENGELOLAAN LIMBAH 83 MEDIS
antara
PUSKESMAS MOOTILANGO
dengan
PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA

Nomor Penanjan Pihak Pertarna • 440,'PKM-MTG/0392NV2022

Nomor Peoanpan Pihak Kedua . 0041/PKS-1/GTO/ALTP-SBYMV2022
Penanjian Kena Sama ini dibuat pada hari Kamis, tanggal Dua bulan Juni tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua, Oleh dan antara:
1. PUSKESMAS MOOTILANGO, dalam hal ini secara sah bertindak untuk dan atas nama
PIJSKESMAS MOOTILANGO yang berkedudukan dan berkantor pusat di JI. Satna,Desa
Paris,Kec. Mootilango.Kab. Gorontalo, dalarn hal ini drwakili Oleh Nangsi Laiya, selaku
Kepala Puskesmas dan dalam kapasitasnya tersebut berlindak untuk dan atas narna
PIJSKESMAS MOOTILANGO. Untuk selanjutnya disebut sebagai -Pihak Pertarna•

Paraf

11
PI PIH
I
 2. PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA, perseroan yang didirikan berdasarkan hukum Negara
Republik Indonesia, berkedudukan di Surabaya dan beralamat di J'. Tengg'lis Mepyo Selatan IX
No. 3, Kel. Tenggilis Mejoyo, Kec. Tenggilis Mejoyo, Surabaya - 60292, dalarn hal im diwakili
Oleh Benny Hermawan, Amd. Akp, selaku Direktur sesuai akta notaris yang dibuat Oleh Herman
Soesjb, S.H. nornor 167 tanggal 9 September 2021 dan tetah di sahkan Oleh Menteri Hukum dan
Hak Asasj Manusia Republik Indonesia nornor AHU-AH.01.030447821 Tahun 2021 tanggal 14
September 2021 dan dalam kapasitasnya tersebut bertlndak untuk dan atas nama PT. ANAK
LANANG TIGA PERKASA, Untuk selanjutnya disebut sebaga 'Pihak Kedua".
Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara sendiri-sendiri disebut dengan 'Pihak' dan secara
bersama-sama disebut dengan -Para Pihak'
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa Pihak Pertama adalah pengelola dan/atau pernifik serta berwenang dan benanggung jawab
atas Limbah 33 Medis yang dihasilkannya;
2. Pihak Kedua adalah perseroan yang bergerak dalam bidang Penyedia Jasa PengangktÆn. yang
memilik' kendaraan (truk) pengangkut bertaraf internasional dengan memiliki sistem pengamanan
berupa Cold Storage, GPS Monitoring System dan CCTV yang memi'iki izin dari Kementerian
Perhubungan dengan Nomor SK.00224/AJ.309/1/DJPD/2019 tertanggal 7 November 2019 bedaku
hlngga 5 tahun sena memilikj Rekomendasi Pengangkutan Limbah 83 dari Kementerian
Langkungan Hldup dan Kehutanan Republik Indonesia dengan Non-tor
S.1183/VPLB3/PPLB3/PLB.3/10/2019 tertanggal 24 Oktober 2019 bedaku hingga 5 tahun.

3. Bahwa Pihak Pertama bermaksud menggunakan jasa Pihak Kedua untuk mengangkut Limbah 83
N4edis yang dhasilkannya dan diserahkan kepada PT. WASTEC INTERNATIONAL untuk dikelola
dan dimusnahkan sesuai peraturan serta hukum yang

Surat Perj.nßn Jau pengelolaan RJ

4, Bahwa Pihak Kedua bersedia mengangkut dan/atau mengelola Ljmbah 83 Medıs yang
dihaşllkan oleh Pihak Penama yang ada dalam wewenangnya sepetti datam Penanpn n
sebagaimana angka 1 diatas.
5, Oleh karena itü Para Pihak sepakat untuk mengatumya dalam kesepak3tan tertuhs sebagaimana
termaktub dalam Perjanjian ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak dengan ini telah sepakat dan sahng mengjkatkan
dirinya untuk membuat Perjanjian Kerja Sama ini dan tunduk pada ketentuanketentuan sena
syarat-syarat tersebut dibawah ini (selanjutnya dısebut sebagai "Perıanban')l

PASAL ı
DEFINISI
istilah-istilah dan pengertian-pengertian yang digunakan dalam Perjanjıan kecuaü dıartjkan lain.
mempunyai arti sebagaimana didefinisikan sebagai berikut:
a. Perjanjian Syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana dıştır ddam Perjanjian İni, termasuk
Syarat-syarat umurm. sy3rat-syarat khusus lampıran-lampiran dan (jika ada) tambahan-tambahan
merupakan satu kesatuan yang t'dak terpsahkan dan Penanpan im

b. Perhitungan : Daftar biaya 'asa ataş pelaksanaan jasa Pihak Kedua dan Pihak Ketiga Biaya yang diatur
dalam penanjian tersendiri.
C. Biaya : Adalah biaya-biaya yang diletapkan oleh Pihak Kedua untuk penyed'.aan Jasa yang akan
ditagih setıap bulannya kepaöa Pihak sebagaimana tercantum pada Lmnpiran
Tabel Bıaya dan Jaş3 ddam Perjanjian ini.
d. Jasa : Pekeriaan-pekerjaan yang dilakukan deh Pihak Kedua dan Pihak Ketigm yang termasuk analisa.
pengangkutan. pengeldaan. punbuangan dar pekerjaan-pekerjaan limbah Pihak Penama sebagarnana
dalam Perhitungan Biaya

e. Fasilitas : Fasihtas penyimpanan, pengolahan atau pemusnahan Lünbah y" dimiliki, dioperasikan atau
disetujui oleh Pihak Ketiga. dan d%zrrk.m•, menerima bahan-bahan Limbah Medis berdasarkan
ındang•-undarş dan peraturan yang berlaku.

f. Dokumen : Adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah B3 Meths. bak d"' Limbah B3
bentuk Nota Pengangkutan dan/atau Manifest yang ditandatzn» Pw•a Medis Pihak.

g. Berita Acara Adalah bukti tenuüs mengenai keöadaan Limb* 83

Ketiadaan LIMBAHNIHIL pada saat dilakukan pengangkutan Oleh Pihak Kodu'
Limbah 33
Medis
h. TPS Limbah Adalah tempat penyimpanan sernentara Limbah 83 Medis
B3 Medis lokasi Pihak Pertama dan sebagai tempat svah tenrna Lmbar 83 Medas dari Pihak
Penama kepada Pihak Kedua.

Paraf
Surat PerjanNan Jusa penxelolûan11 l.imkh R.'
Pi Ki

2.4 Bahan Kimia Kadaluarsa, Obat Kadatuarsa. Prodi* F arnaS1

ka'ialuarsa.
2.5 bohan Modis, Pordatan laboratoriurn terkontaminas' 03.
Slsa pemenksaan patologi pernenksaan laboratonum T
ran"usl darah. lab lab histoiogt ,'lanngan• Ruaoq jenazah.
4) Jannuan. labçyatorium yang
 4.2 Limbah Covid • 19
Alas ternpat tldur bekas
5.2 Kantong pad*'
Pembdut Wanita. kantot10
6) I umbah keqsatan laboratonurn rontwn;
6.2 l.arut•n
7) Jenis d'ha•ilkan dati koœatan FASYANKES k0d. A337-
2, AJ37-4,
A"8-4. A.m.'.)
Alava Adalah tatwl tentano dan vano disediauan oleh dan Jasa

Penuolah Adaiah twian usaha ymq fasabtas atau

L imbah 03 pemusnahan L imbah Medi. vano tolah mondavat izin
Medis Knmentenan Hidup dan Kohutanan men.kat
Keqasama Kernitr•aan denqan Pihak Kedua dengan
rangkasan Lirnbah Ba Media.
Annoda Adabh Alat transportasi darviatau pongangkutan timbah 03 Medis vano
Pengangkut deh F•hhak Kedua yanq dar'
Limbah 03 Kon•entenan ['Oukunaan H'dup dan Hehutanan "rta ten PenqanOutm
Oaraog Berbahaya dan K«nentertan Perhubungan. m.nganqkut Lmbnh
Medis dan telah mernibkl sistem penqornanan berupa Cold Stcy•age. GPS
Monitonnq System dan CC TV.

ANAK

PASAL 2
JANGKA WAKTU, PERPANJANGAN, PERUBAHAN DAN PEMBATALAN
PERJANJIAN
1. Perjanjian ini bertaku selama 1 Tahun sejak ditandatangani Para Pihak, tertlitung mulai
02 Juni 2022 sampai dengan 02 Juni 2023, dan dapat diperpanjang berdasarkan
kesepakatan Para Pihak.
2. Segala bentuk penambahan, pengurangan, dan/atau perubahan dalam Perjanjian yang diajukan
Oleh salah satu Pihak, maka Pihak yang mengajukan penambahan. pengurangan, dan/atau
perubahan tersebut wajib menyampaikan secara tertulis sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak pengajuan tersebut kepada Pihak Iainnya dan disepakatj Oleh Para Pihak.
3. Apabila salah satu Pihak dinilai tidak dapat melaksanakan Perjanjian ini dengan baik
(wanprestasi), maka Pihak yang dirugikan berhak melakukan Pembatalan Perjanjian
dengan tidak mengesampingkan kewajiban-kewajiban Para Pihak Yang belum
terselesaikan agar diselesaikan tertebih dahulu.
4. Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk melakukan Pembatalan Perjanjian, maka
Pihak yang mengajukan Pembatalan Perjanjian tersebut wajib memberitahukan secara
tertulis sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pihak Iainnya.
 5. Dalam hal terjadinya Pembatalan Perjanjian, maka Para Pihak sepakat untuk melakukan
pembicaraan lebih lanjut perihal waktu penarikan, penyelesaian administrasi yang
menyertainya, berikut dengan biaya Yang timbul atas Pembatalan Perjanjian ini dan hal
Iainnya apabila ada.
Paraf

6. Apabila salah satu Pihak bermaksud untuk melakukan Perpanjangan Perjanjian, maka Pihak
yang mengajukan Perpanjangan Perjanjian tersebut wajib memberitahukan secara tertulis
sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari kalender kepada Pihak Iainnya.
PASAL 3
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN
1. Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan Oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama adalah sebagaimana tercantum pada Tabel Biaya dan Jasa dalam Perjanjian ini.
2. Pihak Kedua dapat melakukan penyesuaian biaya jasa sehubungan dengan terjadinya
perubahan-perubahan biaya yang terjadi sebagai akibat dari perubahan biaya Pengelolaan
dan/atau Pengolahan Limbah B3 Medis, tekanan inflasi. perubahan kebijakan upah minimum
regional, dan bahan bakar minyak.
3. Pihak Pertama setuju untuk memotong PPH 23 atas pernbayaran Jasa sehubungan dengan
Perjanjian ini kepada Pihak Kedua. Pihak Pertama akan melaporkan pembayaran Pajak tersebut
kepada instansi pajak yang berwenang.
4. Pihak Kedua akan mengenakan tagihan kepada Pihak Pertama pada bulan tersebut
senilai Jurntah Limbah B3 N4edis yang dihasilkan Pihak Pertama dikalikan dengan
Biaya Jasa.
5. Pajak-pajak Iainnya dimana Pihak Pertama yang berdasarkan Undang-undang yang
berlaku harus menahan, memotong. menyetorkan dan melaporkan kepada Instansi Papk
yang berwenang sehubungan dengan pernbayaran-pembayaran didalam Perjanjian ini,
Pihak Pertama harus memberikan dokumen pernotongan Pajak Penghasilan pada saat
pembayaran.
Jasa pengelalaan n.'

ANAK
6. Keteriambatan dan/atau kelalaian menyetorkan dan melaporkan ke Instansi Pajak berwenang
atas sejumtah pajak yang telah ditahan dan dipotong oleh Pihak Pertama maka kerugian, beban
yang ditimbulkan oleh ketedambatan, kelalaian tersebut dikenakan kepada Pihak Pertama yang
telah terlambat dan/atau [alai.
7. Pihak Pertama membayar biaya Jasa kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kalender setelah tagihan diterima dan sudah terverifikasi Oleh Pihak Pertama melalui
TRANSFER ke rekening :
PT. ANAK LANANG TIGA PERKASA
No Rekening : 142-00-1671838-8 — Bank Mandiri Cabang Surabaya
Apabila Pihak Pertama telah melakukan pembayaran, maka waiib menginformasikan kepada
Pihak Kedua.

8. Pihak Kedua dapat menghentikan pelayanan sementara, apabila terjadi keteriambatan dalam
pembayaran jasa melebihi 30 hari kalender sejak tanggal tagihan diterbitkan. dengan tanpa
mengurangi kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
 9. Bea materai yang timbul pada Saat Perjanjian ini berlangsung menjadi beban Pihak Pertama,
sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Undang-Undang No. 13 tahun 1985.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Pihak Pertama berhak mendapatkan pelayanan jasa sebagaimana tercantum pada Tabel Biaya dan
Jasa Perjanjian ini.

2. Pihak Pertama berhak menerima kernbali Dokumen Limbah B3 dari Pengolah Limbah B3
(manifest lembar ke-7) selambat-lambatnya Saat tagihan diterima Pihak Pertama.

3. Pihak Pertama berhak menegur Pihak Kedua jika limbah belum diangkut dalam jangka waktu
sesuai kesepakatan.

4. Pihak Pertama wajib menyediakan satu tempat untuk meletakkan Cold Storage yang tidak
terpapar oleh sinar matahari secara langsung sebagai penyimpanan sementara (TPS) yang sesuai
untuk Limbah B3 Medis dan dapat dilalui oleh petugas pengangkut milik Pihak Kedua.
5, Pihak Pertama wajib melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan

dengan penanganan, pemilahan. dan penyimpanan/pengurnpulan Limbah B3 Medis sebelum dan

hingga waktu pengangkutan oleh Pihak Kedua.
Pihak Pertama wajib meniamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan baik dan
tersimpan dalam wadah/kantong berkode wama dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan
dimasukkan dalam wadah untuk benda tajam (safety box atau sharp container).

t. Pihak Pertama harus memisahkan Limbah B3 Medis dengan bahan-bahan timbah lainnya yang
sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah B3 Medis.

Paraf
Surat Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B/ Med's
PIN Il l_imbah
I
Pihak Pertama menjamin bahwa Mediu yanfJ dinerahtorirnnknn
Pihak Kedua tidak torsangkut pormasalahnn hukum dnnintnu luntutnn dnri
pihnk manapun,
•tl. Pihak Pertama Wajib monunjuk Wakilnya Okan Pihak Kedua
penimbanqan. poncatatan dan ponqanqkuton bodanouuno jadwal ynnq
tolah ditentukan.
12. Pihak Portama wajib melakukan pernbayaran sobagaimana Pasa' 1 horu! (c) Perjaniian ini tepat
waktu.

13. Pihak Kedua berhak menorirna pernbayaran dari Pihak Pertama sobaqaimana Pasa' 1 huruf (c)
Perjanjian ini.
 Sokit.
14. Pihak Kedua wajib monggunakan APD socara lengknp dan torstandart (Sarunq tangan, Masker
Respitory. Apron, Safety Boot ) saat melakukan penimbongan dan pengangkutan Limbah 83 Medis
milik Pihak Pertama
15.Pihak Kedua wajib menentukan jadwal dan frekuensi pengangkutan limbah B3 Modis
berdasarkan besaran timbulan Limbah B3 Media milik Pihak Pertama dan akan
diinfomłasikan kepada Pihak Pertama dalam jangka waktu 1 (gatu) atau 2 (dua) han
sebelum pengangkutan limbah B3 Modis dilakukan,
16. Pihak Kedua wajib menyediakan armada pengangkutan dan hanya akan mongangkut Limbah B3
Medis yang sosuai dengan rokomondasi dan perizinan yang dimiliki,
17. Pihak Kedua bertanggung jawab atas Limbah B3 Modis yang diserahterimakan Oleh Pihak
Pertama sepanjang Pihak Pertama memenuhi pernyataan dan jaminan dalam Perjanjian

18. Pihak Kedua wajib melakukan penimbangan Limbah B3 Medis yang diserahkan Oleh Pihak
Pertama menggunakan timbangan sebelum diangkut dan kemudian Dokumen Limbah B3 Medis
harus ditandatangani Oleh perwakilan masing-masing Para Pihak.

Paraf
1 11
PI PIH

'9. Pihak Kedua bortongqung iawab penuh atag seqala resiko dan akibat yang mungk•n dori
koqintnn penqangkutan. sotelah serah terirna dari Pihak Pertama dan lokogi
Pihak Portama Sampai tempat pengolahan. dan/atau pernusnahan Modig
clonqan "tandnr progedur yang berlaku dan karenanya Pihak Kedua Pihak
Pertama dari oernua tuntutan, guqatan, dan/atau permintaan ganti Pihak
manapun Gehubungan dongan kogiatan pengangkutan Limbah 83 Medis Pihak
yang Kodua.
to. Sonuai donqan prosodur kogo'amatan dan kesohatan keria maka Pihak Kedua dilarang ntembuka
komasan Limbah B3 Medis yang diserahterimakan oleh Pihak Pertama.
 Pihak Kodua bertanggunq iawab terhadap dampak hukurn yang ditimbulkan atas limbah 83
yang disorahtorirnakan oloh Plhak Pertama sepanjang Pihak Pertama memenuhi kotontuon
ayat 5, 6. 1. 8, 9, 10. 11.
t2. Pihak Kedua moniamin bahwa Limbah B3 Medis Infeksius berupa botol vaksin atau ampul
dan atau botol inrun yanq dianqkut benar — benar dihancurkan dan tidak disalah gunakan don
akan diserahkan kepada Pengolah Limbah.
23. Pihak Kedua akan memberikan salinan dokumen perjanjian dan perijinan yang terkait denqan
ponganqkutan vanq dilakukan oleh Pihak Kedua apabila diperlukan oleh Pihak Pertama. Selain
itu, Pihak Kedua memberikan rasilitas kunjungan kepada Pihak Pertama dalam rangka
monitoring transportasi Limbah B3 Medis.
u. Pihak Kedua Okan memberikan akses monitoring berupa aplikasi GPS kepada Pihak Portama
untuk memantau kondisi perjalanan kendaraan dari lokasi Pihak Pertama Menuju PT. Wastec
International.
25. Evaluasi kontrak dllakukan oleh Para Pihak berdasarkan indikator mutu kontrak yang
dipersyaratkan Oleh masing —masinq Pihak.

Med's
ANAK

PASAL 5
PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS
Pihak Kedua adalah perusahan pengangkutan Limbah B3 Medis dengan menqqunakan
armada bertaraf internasional Yang kedap air. dilengkapi dengan CCTV, GPS, dan Cołd
Storage serta memiliki Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia
Nornor s.1183/VPLB3/PPLB3/PLB.3/10/2019 tertanggal 24 Oktober 2019, dan "in
Pengangkutan Barang Berbahaya dari Kementerian Porhubunqan dongan nomor
SK.002241AJ.309/1/DJPD/2019 untuk mengangkut Limbah B3 Medis. Kemudian Limbah
83 Medis akan dibawa oleh Pihak Kedua ke PT Wastec International yang telah memiliki
dan mengoperasikan fasilitas Pengolahan Limbah 83 sesuai dengan Keputusan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI Nomor 546/Menlhk-Setjen/2015 dan telah
terpenuhinya pemenuhan komitmen izin pengelolaan Limbah B3 PT. Wastec Intemational
sesuai
Paraf
PI AKI PIH Il

Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor

S.1090/Menlhk/Setien/PLB.3/12/2019 tertanggal 19 November 2019, izin operasional
sementara pengolahan Limbah 83 Medis menggunakan 2 (dua) Unit Insenerator PT Wastec
International sesuai Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI Nomor
S.405/VPLB3/PPLB3/PLB.3/04i2020 serta telah terakreditasi ISO 9001 :2008, ISO
14001:2004, OHSAS 18001 dan Sertifikat PROPER dengan Predikat Blue Colon Plant PT.
WASTEC INTERNATIONAL yang łokasi kegiatannya berada di Jalan Australia 1 Kav.
BI/2. KIEC, Wamasari, Citangkil, Cilegon, Provinsi Banten — 42443 serta di Kawasan
Industri Candi blok A 2 No. 53 -55 ( tahap V ) JI. Gatot Subroto. Ngaliyan, Semarang -
50181. kemudian Pihak Kedua telah memiliki Perjanjian Kerjasama Kemitraan dengan PT
Wastec International dihadapan notaris dengan nomor 4.1 28/1-eg/2022 (2R) tanggal 18
Januari 2022 dalam kaitannya dengan rangkaian Pengelolaan Limbah B3 Medis yaitu
perjanjian Nomor: 007Ml/SPKLB3T/li2022 tertanggal 18 Januari 2022 dengan PT.
WASTEC INTERNATIONAL sebagai Pengolah Limbah 83.

PASAL 6
PROSEDUR TANGGAP DARURAT
(1) Perjanjian ini mengatur tentang prosedur penanganan tanggap darurat bilamana terjadi
sesuatu di fasilitas Pengolah Limbah B3 berupa malfungsi, kerusakan, perbaikan alat, dan
segala hal yang menyebabkan terhentinya proses Pengolahan dan/atau Pemanfaatan
Limbah B3 Medis, maka Para Pihak setuju dan sepakat bahwa Limbah 83 Medis tersebut
untuk jangka waktu tertentu dapat diolah di fasilitas Pengolah Limbah B3 berizin lain
yang sudah terikat perjanjian kerja sama kemitraan dengan Pihak Kedua.
P) Dalam hal Pengolah Limbah B3 berizin lain yang terikat perjanjian kerja sama kemitraan
dengan Pihak Kedua tidak dapat mengolah dengan alasan sesuai ayat (1) diatas, maka
Pihak Kedua akan mencari alternatif pengolah berizin yang lain.
3) Apabila prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) dan (2) di atas tidak dapat
dilaksanakan, maka Pihak Kedua berhak melakukan penghentian layanan sementara
pengangkutan limbah 83 Medis dengan pemberitahuan paling lambat 7 (tuiuh) hari
kalender setelah prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) dan (2) tidak dapat
dilakukan.

Sura' Perjanflan
a) Apabila sampai 30 hari kalender sejak Pihak Kedua memberitahukan untuk melakukan
penghentian sementara pengangkutan Limbah B3 Medis sebagaimana dimaksud dalam
ayat (3) Pasal ini, maka Pihak Pertama berhak membatalkan perjanjian ini dengan Pihak
Kedua.
Jasa pengelo/aan

'USKESNAS MOOUVANGO

ANAN LANANO rtGA PtRKASA

Poetoet Soehet'dto. SVH

10 HP

PASAL 6
 FASR.ITAS
Pihak Pertama

PASAL 9
FORCE MAJEURE
Force Majouro dalarn Perianjian adalah poristiwa yang terjadi diluar kekuasaan manusia
untuk mencogahnya, tormasuk tetapi tidak terbatas pada bencana alam, gempa bumi, banjir
besar. gununq meletus, kebakaran besar. tanah longsor. angin puting beliung atau angin
tornado, perang. pemberontakan, huru-hara, pernogokan, wabah penyakit, epidemi,
blockade. embargo. sabotage, kecelakaan. ledakan, perubahan peraturan
perundangundangan. perubahan kebijakan pemenntah, krisis ekonomi, dan peristiwa lain
apapun diluar kekuasaan Para Pihak atau salah satu Pihak yang terkena Force Majeure yang
menyebabkan Para Pihak atau Salah satu Pihak yang terkena Force Majeure tersebut tidak
dapat melaksanakan kewajibannya sesuai dengan Perjanjian.
2. Dalam hal terjadi suatu keadaan Force Majeure yang mengakibatkan Para Pihak atau Salah
satu Pihak yang terkena Force Majeure tidak dapat melaksanakan kewajiban yang
tercantum dalam perjanjian, atau apabila Force Majeure tersebut menyebabkan kewajiban
Para Pihak atau Pihak yang terkena Force Majeure tertunda, maka pelaksanaan kewajiban
Para Pihak atau Pihak yang terkena Force Majeure berdasarkan perjanjian ini akan
diperpamanq untuk jangka waktu selama berlangsungnya keadaan Force Majeure tersebut
tanpa melepaskan kewajiban masing-masing Pihak.

Surat Perjanjian Limbah

3. Pihak yang tidak dapat melaksanakan kewajibannya dikarenakan kondisi dan/atau keadaan
sebagaimana ayat (1) diatas, wajib memberitahukan secara tertulis dalam waktu paling
lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak terjadinya Force Majeure tersebut.
4. Kelalaian dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan sebagaimana ayat (3) diatas, tidak
diakui sebagai peristiwa Force Majeure sebagaimana Pasal 8 ayat (1 ) dalam Perjanjian ini.
5. Segala kerugian yang timbul sehubungan dengan force majeure menjadi tanggung jawab
masing-masing Pihak.
PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
t, Para Pihak sepakat bahwa segala bentuk permasalahan yang timbul atas pelaksanaan
Perjanjan ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah.
2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah musyawarah tidak tercapai
perdamaian, maka Para Pihak sepakat untuk untuk menyelesaikannya melalui Badan
Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) ketintang Surabaya.
PASAL 11
KETENTUAN LAIN
l. Apabila terdapat ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini atau sebagian daripadanya yang
bertentangan dengan hukum yang berlaku atau tidak dapat dilaksanakan dengan alasan
apapun termasuk dan tidak terbatas kepada alasan dari suatu ketentuan
perundanganundangan yang bedaku atau alasan dari suatu keputusan pengadilan atau
badan lain atau pihak berwenang lainnya yang memiliki jurisdiksi atas Para Pihak
dan/atau Perjanjian ini, maka ketentuan-ketentuan tersebut harus dipisahkan dari
Perjanjian ini dan dianggap dihapuskan dari Perjanjian ini, maka kebedakuan, keabsahan,
atau penerapan ketentuan lain dari Perianjian dan/atau Syarat dan Ketentuan yang lain
tidak akan terpengaruh atau berkurang maknanya, dan Para Pihak akan menegosiasikan
dengan itikad baik untuk mengubah dan memodifikasi ketentuan-ketentuan tersebut dari
Perianjian ini.
Jasa pengelolaan 83 1'edis
Paraf

Pl AKI PIH Il
2. perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan Para Pihak dan
menggantikan seluruh perjanjian şecara verbal maupun lerlulis. janji-janj' atau
kesepakatankesepakatan lainnya sehubungan dengan hal-hal yang dıatur dalam Perjanjian
ini, Tidak ada pihak yang dapat menyatakan suatu perjanjian atau kesepakatan borlaku
yang lidak dinyatakan dalam Perianjian ini.
3. Biamana terdapat lampiran Perjanjian ini maka merupakan bagian integral dan menjadi
şato kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
4. Setiap teks publikasi unluk media cetak atau komunikasi lainnya yang akan diterbitkan
oleh media cetak hanya dapat dibuai setelah mendapat persetujuan dari Para Pihak.

PASAL 12
K HUSUS
perjanjian ini bukan mempakan atau tidak dapat dipakai sebagai Bukti Ketaatan Pengelolaan
Limbah B3 Medis (Compliance). Bukti ketaatan hams menggunakan Dokumen Limbah 83
Medis (manifest) sesuai dengan jumlah Limbah 83 Medis yang dihasilkan menurut
UndangUndang dan Peraluran yang berlaku dl Indonesia.
Demikian Perjanjian ini dibuat, dişetujui, dan ditandatangani oleh Para Pihak pada han dan
tanggal sebagaimana dişebutkan pada awal Perjanjian, dibuat dalam rangkap 2 (dua),
masingmasing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua, bermeterai cukup pada masing-
masingnya, dan mempunyai kekuatan hükum yang sama.

Paraf
AK PI l'
I H

Pihak Penama, Pihak 5edua,

PTANAK
LANANT PERKAS
G

PUSKESMAS MOOTILANGO

Surat Perjanjian Limbah

 Benny Herrnawan. Amd. Akp
Kepala Puskesmas Direktur

Saral Prrjanjİgn Yasa Pcnvelolaan R3

TABEL BIAYA DAN JASA

Biaya Jasa RP 42.500 per Kilogram nya

Belum Termasuk PPN 11%
Fasilitas 1 Unit Cold Storage
2. Kantong Plastik (Sesuai Kebutuhan)
Penagihan Biaya Jasa Pihak Kedua akan mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama
terhadap Biaya Jasa untuk dibayarkan sebelum Perjanjian ini
diserahterimakan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama, dengan
menunjukkan bukti transfer ke rekening PT ANAK LANANG
TIGA PERKASA
Profil Limbah
Limbah 83 Medis yang berasal dari FASYANKES sebagaimana
yang dijelaskan pada Pasal 1 Ayat 1 Perjanjian ini.
Lokasi Pelayanan PUSKESMAS MOOTILANGO
Jl. Satria,Desa Paris,Kec. Mootjlango,Kab. Gorontalo

Jumlah Pelayanan 1 (Satu) Kali Per Bulan

para Pihak setuiu pengenaan Biaya dan Jasa dalam Perjaniian Sebagai berikut:

Paraf

PI KI PIH II

Limbah
Tabel Biaya Jasa ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dar' Perianjian dengan Nomor Pihak
Pertama 440/PKM-MTG103921Vl/2022 dan Nomor Pihak Kedua •
0041/PKS-11GTO/ALTPSBYNl/2022. tertanggal 02 Juni 2022

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

PUSKESMAS MOOTILANGO PT ANAK LANANG GA

PERKASA

üànqsi Laiva Benny Hermawan. Arnd.

Kepala Puskesmas Direktur

Jasa Pengelolaan R] Medis

LAMP/RAN

Surat Perjanjian Limbah

 DASAR PENGEMASAN LIMBAH 83 MEDIS
(P.56/MENLHK-SETJEN/2015)
L,mbah B3 Medis harus diletakkan dałam wadah
1, atau kantong sesuai kategori Ljmbah.

paling tinggi Limbah B3 Medis Yang dimasukkan ke dałam wadah atau kantong
Limbah adalah 3/4 (liga per empat) Limbah dań vdurne. sebelurn dilutup secara aman dan
dilakukan pengelolaan selanjutnya.

penanganan (handling) Limbah B3 Medis harus dilakukan dengan hati•hati untuk menghindari
tertusuk benda łajam, apabila Limbah 83 Medis benda łajam tjdak dibuang dałam wadah atau
kantong Lim bah sesuai kelornpok Urnbah.

pemadatan atau penekanan Limbah B3 Medis dałam vndah atau kantong Limbah dengan
tangan atau kaki harus dihindari secara mułłak.

Penanganan Limbah 83 Medis secara manuał harus dihindari. Apabda hal tersebut harus
dilakukan, bagian atas kantong Limbah harus tertutup dan penangannya sejauh mungkin dari
tubuh.

Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus dilakukan, apabi/a wadah atau kantong
limbah bocor. robek atau tidak tertutup sempurna.

Sur.' Perjanjian Jasa Pengelolaan n3 Med"

Paraf

Limbah
 PI PIH Il

Surat Perjanjian Limbah

fî.
ANAK
ifGA Pfûk'4i!2A
CONTOH PENGEMASAN YANG TIDAK BAIX UNTUK LIMBAH BJ MEOIS DAN
03 MEDIS TAJAN

• Kondisi plastik sudah sobek

paraf

Pl AK PIH Il
I

• Limbah 83 Medis dikemas dalam plastik Selain wama kuning

• Limbah 83 Medis tidak dalarn satety box
• safety box rusak. basah dan bocor

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

PUSKESMAS MOOTILANGO PT ANAK ANANG TIGA PERKASA

Nanqsi Laiya Benny Hermawan. Arné. Akp

Kepala Puskesmas Direktur
Sara' Jasa